Районные, городские организации здравоохранения. 1-й этап – диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое

1-й этап – диагностика тревожного расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое), в том числе с целью отграничения тревожного расстройства от внешне похожих симптомов различных соматических заболеваний и органических мозговых поражений;

Обследование и его частота. Проводится, как правило, одновременно с этапом 2. Объем обследований: смотри F40 1-й уровень.

Главная цель консультаций терапевта и невролога – дифференциально-диагностическая, то есть исключение связи симптомов расстройства с соматической либо неврологической патологией, которая подозревается у этих пациентов.

Цель консультации эндокринолога – исключение связи симптомов с патологией щитовидной железы.

2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на снижение уровня тревоги, уменьшение сомато-вегетативных проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов, переструктурирования поведенческих стереотипов.

Ожидаемый результат: существенное снижение уровня тревоги, уменьшение ее сомато-вегетативных проявлений.

Продолжительность: при стационарном лечении – до 1 месяца, при амбулаторном – до 4-6 месяцев.

Условия лечения: стационарное, отделение дневного пребывания, амбулаторное – зависит от тяжести, длительности расстройства и выраженности дезадаптации.

Характер и алгоритм лечения. Лечение включает фармакотерапию и психотерапию.

Применяемые группы лекарственных средств:

антидепрессанты – трициклические (гетероциклические), группы СИОЗС и СИОЗСН;

анксиолитические средства из группы бензодиазепинов;

небензодиазепиновые анксиолитические средства и снотворные средства;

нормотимики и противоэпилептические средства с нормотимическим действием;

бета-адреноблокаторы.

Сведения об этих лекарственных средствах приведены в таблице 11.

При использовании антидепрессантов лечение начинают с низких доз, медленно повышая дозы до оптимальной (например, для имипрамина, амитриптилина либо кломипрамина начальная доза – 25-50 мг/сутки, повышается на 25 мг каждые 5-7 дней). Эффект трициклических антидепрессантов развивается относительно медленно – за 3-4 недели, поэтому в начале лечения они, как и антидепрессанты группы СИОЗС, могут сочетаться с анксиолитическими средствами производными бензодиазепина. В любом случае у одного пациента используется лишь один антидепрессант и одно анксиолитическое средство из группы бензодиазепинов.

Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов показаны лишь в качестве неотложной помощи как наиболее быстродействующие лекарственные средства в виде кратковременного курса (не более 4-6 недель) в связи с опасностью развития зависимости (смотри F40).

Антипсихотики являются лекарственными средствами резерва и применяются при неэффективности антидепрессантов и анксиолитических средств.

Бета-адреноблокаторы – пропранолол, атенолол – назначаются в случаях, где выражены соматические проявления тревоги.

При сочетании генерализованной тревоги с вторичной депрессией показано сочетание антидепрессантов и бензодиазепиновых анксиолитических средств.

Лечение генерализованной тревоги прегабалином начинают с дозы 150 мг в сутки, дозу повышают до 300 мг/сутки через 3-7 дней и, при необходимости – до максимальной дозы 600 мг/сутки еще через 7 дней.

Психотерапия и психообразование являются обязательной частью лечебных мероприятий. Рекомендуется начинать сразу же после снижения уровня тревоги и достижения состояния, при котором пациент способен конструктивно оценивать свои проблемы. Применяются следующие методики: когнитивно-бихевиоральная терапия; стратегии релаксации (дыхательные упражнения, медитация, аутогенная тренировка).

3-й этап – реабилитация, включающая длительную профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев), а также восстановление прежнего уровня социальной, семейной и трудовой адаптации.

Ожидаемый результат: постепенное, стабильное снижение тревоги до возможно низкого уровня, позволяющего поддерживать эффективное бытовое и социальное функционирование.

Продолжительность: от 4-6 месяцев до неопределенно длительного срока.

Условия лечения: амбулаторные.

Характер и алгоритм лечения: продолжение приема эффективных лекарственных средств, но в сниженных дозировках, в сочетании с когнитивно-бихевиоральной психотерапией. Возвращение к предыдущей суточной дозе при усилении симптомов.

Дополнительные трудности. Так как течение данного расстройства носит хронический характер, лекарственные средства назначаются длительно (4-6 месяцев и более).

Назначение анксиолитических средств из группы бензодиазепинов может привести к развитию зависимости, для предотвращения которой рекомендуется назначение лекарственных средств с длительным периодом полувыведения или назначение форм с медленным высвобождением лекрственных средств (ретардных форм).

Длительный прием бензодиазепинов сопровождается развитием резистентности и, как следствие, необходимостью наращивания дозы.

Для предупреждения указанных явлений необходимо предпринимать попытки по временной отмене лекарственного средства

Для профилактики синдрома отмены снижение дозы и отмену лекарственных средств, особенно с коротким периодом полувыведения, необходимо проводить постепенно, уменьшая суточную дозировку на 25% еженедельно или еще более дробными дозами.

При неэффективности комбинации указанных выше средств рекомендуется назначение атипичных антипсихотиков – кветиапина и др.

2-й уровень –