Этап купирующей терапии.

Ожидаемый результат: купирование симптомов болезни, упорядочивание поведения.

Условия лечения: смотри общую часть F30 – F39.

Продолжительность лечения: от 2 недель до 3 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. Соблюдаются все правила для лечения биполярного аффективного расстройства (F31). Для купирования состояния мании лекарственными средствами первого выбора являются нормотимики и противоэпилептические средства с нормотимическим действием:

соль лития внутрь в дозах от 900 до 1500 мг/сутки под контролем содержания лития в плазме; дозу подбирают таким образом, чтобы содержание лития в плазме крови находилось в пределах от 0, 7 до 1, 2 ммоль/л, при этом кровь берется натощак через 10-12 часов после последнего приема препарата лития; в начале лечения содержание лития в плазме определяют каждые 5-7 дней; при подозрении на интоксикацию литием анализ повторяется немедленно; перед началом лечения необходимо лабораторное обследование для определения функции почек – общий анализ мочи, азот мочевины, креатинин, а у лиц старше 55 лет при наличии заболеваний сердца – также ЭКГ;

карбамазепин в дозах от 600 до 1200 мг/сутки внутрь; особенно показан в случаях с быстрой сменой фаз, при значительном преобладании маний и смешанных состояниях, при неэффективности солей лития и вальпроатов; повышает активность печеночных ферментов и тем самым ускоряет метаболизм других лекарственных средств; содержание карбамазепина в плазме крови должно находиться в пределах 4-10 мкг/мл, кровь следует брать утром перед первым приемом лекарственного средства; первое определение проводится через 2 недели от начала приема, в последующем – по показаниям;

препараты вальпроевой кислоты (вальпроаты) – в дозах от 500 до 2000 мг/сутки; особенно показаны при неэффективности солей лития, при преобладании маниакальных состояний и быстрой цикличности; иногда могут вызывать нарушение функций печени и поджелудочной железы, а также лейко- и тромбоцитопению, увеличивать время кровотечения; содержание соли вальпроевой кислоты в плазме крови должно находиться в пределах от 50 до 100 мкг/мл; первое определение проводится через 2 недели от начала приема, в последующем – по показаниям;

топирамат в дозах 200-300 мг/сутки.

Как правило, у одного пациента используется какой-либо один из средств-нормотимиков; при отсутствии эффекта следует заменить его другим, например, соль лития – на карбамазепин, карбамазепин – на препарат вальпроевой кислоты и так далее. В редких резистентных случаях возможно одновременное использование двух нормотимиков (или противоэпилептических средств с нормотимическим действием), что, однако, повышает опасность интоксикации ЦНС вплоть до развития состояния спутанности.

При наличии выраженного психомоторного возбуждения, дополнительных непсихотических (бредовых) симптомов, либо если прием нормотимика или противоэпилептического средства (с нормотимической целью) не дал эффекта, к лекарственным средствам данной группы следует добавить какой-либо один из антипсихотиков:

галоперидол внутримышечно или внутрь в дозе от 10 до 40 мг/сутки;

клозапин внутрь в дозе от 100 до 400-500 мг/сутки;

рисперидон внутрь в таблетках или каплях в дозе от 2 до 6 мг/сутки;

оланзапин внутрь в дозе от 5 до 20 мг/сутки;

зуклопентиксол внутрь в дозе 30-75 мг/сутки, либо внутримышечно в дозе 50-150 мг каждые 3 суток не более трех инъекций.

При использовании антипсихотиков (антипсихотических средств) следует руководствоваться правилами их использования в купировании острых состояний при шизофрении (смотри F20).

Эффект от проводимого лечения должен наступить в течение 2-3 недель и выразиться в снижении интенсивности возбуждения, выравнивании настроения, нормализации сна, упорядочении поведения.

Действия при отсутствии результата. Терапевтическая резистентность. Если проводимое лечение через 3-4 недели не дало эффекта, необходимо сделать следующее:

проверить, принимает ли пациент лекарство внутрь, особенно если лечение ведется амбулаторно; если в этом есть сомнение – усилить контроль за приемом лекарств или перейти на его парентеральное введение;

к принимаемому пациентом нормотимику добавить антипсихотик (антипсихотическое средство); атипичные антипсихотики (клозапин, рисперидон, оланзапин) имеют в таких случаях преимущество перед типичными;

повысить дозу нормотимика (или противоэпилептического средства с нормотимическим действием); если и это не дало эффекта – провести замену нормотимика (например, соль лития на карбамазепин или на препарат вальпроевой кислоты, карбамазепин на топирамат и т.д.);

в редких случаях терапевтической резистентности возможно непродолжительное совместное назначение двух лекарственных средств-нормотимиков – соли лития и карбамазепина в невысоких дозах; необходимо при этом иметь в виду, что такое сочетание повышает вероятность побочных эффектов каждого из них; сочетание карбамазепина и препарата вальпроевой кислоты не используется;

добавить к принимаемому нормотимику (или противоэпилептическому средству с нормотимическим действием) анксиолитическое средство из группы бензодиазепинов в средних или высоких дозах – диазепам, клоназепам или лоразепам;

при неэффективности описанных выше мероприятий провести курс ЭСТ (5-7 сеансов), после чего продолжить лечение нормотимиком (или противоэпилептическим средством с нормотимическим действием) в сочетании с антипсихотическим средством.

Психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование. Психообразование. Психосоциальная реабилитация.

F30.0