Состояние отмены опиоидов

Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.

Обследование: смотри F11.3.

Лечение, цели, ожидаемые результаты, условия лечения, средняя длительность: смотри общий раздел и раздел F10.4.

Характер и алгоритм лечения. Показания к стационарному лечению состояния отмены:

отсутствие поддержки со стороны родственников;

зависимость от двух и более веществ, сопутствующее употребление анксиолитических средств из группы бензодиазепинов;

безуспешность попыток амбулаторного лечения;

легкий доступ к наркотическому средству в амбулаторных условиях;

зависимость от алкоголя в анамнезе;

психопатоподобное поведение при состоянии отмены;

повторная рвота и невозможность приема жидкости внутрь;

агрессивные и суицидальные тенденции;

наличие коморбидных психических заболеваний;

декомпенсированные соматические заболевания.

При купировании состояния отмены применяют следующие группы лекарственных средств в различных сочетаниях:

средства центрального действия, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации (агонисты альфа-1-имидазолиновых рецепторов) – клонидин;

опиоидные аналгетики – метадон, бупренорфин;

аналгетики – трамадол;

антипсихотические средства – хлорпротиксен;

антидепрессанты – амитриптилин;

анксиолитические средства из группы бензодиазепинов – диазепам, клоназепам;

сноворные средства – зопиклон, диазепам и циклобарбитал;

средства, тормозящие перистальтику ЖКТ – лоперамид;

миорелаксанты центрального действия – баклофен;

прокинетические средства – метоклопрамид;

нестероидные противовоспалительные средства – кеторолак, ибупрофен.

При наличии острого или хронического активного гепатита назначение лекарственных средств проводится с большой осторожностью. От назначения антипсихотических средств из группы фенотиазинов, трициклических антидепрессантов, карбамазепина следует воздержаться. Рекомендуется трамадол и клонидин, назначение оксазепама в дозировке 30-60 мг/сутки.

Выделяют следующие методики лечения состояния отмены опиоидов:

лечение состояния отмены с применением метадона или бупренорфина;

сочетание клонидина и анксиолитических средств из группы бензодиазепинов;

сочетание антипсихотических средств, антидепрессантов и анксиолитических средств из группы бензодиазепинов между собой.

Детоксификация:

с применением метадона:

Метадон назначают внутрь в виде сиропа или раствора в  начальной дозе 40-60  мг/сутки, далее каждые 1-2  дня понижают суточную дозу на 5 мг до  полной отмены. Детоксификация метадоном может проводиться стационарно или амбулаторно;

с применением бупренорфина:

Бупренорфин назначают сублигвально в  дозе 8-32  мг/сутки, далее каждые несколько дней понижают суточную дозу на  2  мг до  полной его отмены. Также может применяться лекарственная форма бупренорфин для парентерального введения: препарат вводят внутримышечно в виде раствора для инъекций в ампулах по 1 и 2 мл (1 мл содержит 0, 00003 г /0, 3 мг/ бупренорфина) в суточной дозе 0, 9-1, 8 мг на 2-3 приема;

с использованием клонидина и диазепама:

Клонидин является α -адреномиметиком и хорошо купирует вегетативный компонент состояния отмены. Его побочными эффектами являются гипотензия, атриовентрикулярной блокада, брадикардия, запоры. При применении в больших дозах может развиться лекарственный делирий.

Гипотензивный эффект требует мониторинга артериального давления перед приемом каждой дозы клонидина. Если на момент приема очередной дозы артериальное давление ниже 90/60 мм ртутного столба или ЧСС меньше 60 ударов в минуту, то прием следует отложить до подъема артериального давления и увеличения ЧСС.

Клонидин применяют в суточной дозе 450-1500 мкг, кратность приема составляет 3-5 раз в день. Диазепам назначают внутрь 40-60 мг/сутки, при выраженной симптоматике можно прибегнуть к внутримышечным (но не внутривенным!) инъекциям.

Детоксификация проводится при помощи применения сочетания различных лекарственных средств (применяют преимущественно перорально).

Клонидин используется по указанной выше схеме в сочетании с трамадолом (400 мг/сутки внутрь) и диазепамом (30-60 мг/сутки внутрь).

Вместо клонидина можно использовать хлорпротиксен в дозировке 100-400 мг/сутки.

Побочные действия хлорпротиксена обусловлены их выраженным холиноблокирующим эффектом – делирий, запор, сухость во рту, тахикардия. Преимущество препарата в том, что он оказывает довольно выраженный седативный эффект. Обычно к проводимому лечению добавляют диазепам – 30-60 мг/сутки внутрь.

Для купирования диареи можно использовать лоперамид, для лечения рвоты – метоклопрамид. При сильных болях в мышцах дополнительно назначают нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (ибупрофен) и лекарственные средства, воздействующие на мышечный тонус (баклофен). Все эти лекарственные средства применяют в течение 5-7 дней, затем необходимо постепенно снизить их дозировки и полностью отменить через 10-15 дней. В случае состояния отмены метадона требуется более длительное применение лекарственных средств – до 20 дней.

Назначение противоэпилептических препаратов с нормотимическим действием (препараты вальпроевой кислоты, карбамазепин, топирамат, габапентин, прегабалин) показано при дисфории и импульсивности для улучшения способности пациента к получению психотерапии.

При состоянии отмены опиоидов обычно нецелесообразно применение гемодиализа, гемосорбции, форсированного диуреза, ультрафиолетового или лазерного облучения крови. Внутривенное капельное введение глюкозы и полиионных растворов проводится только при невозможности приема жидкости внутрь.

После купирования состояния отмены опиоидов пациенты часто жалуются на бессонницу. Для купирования этих симптомов используют седативные антипсихотические средства и антидепрессанты (амитриптилин, хлорпротиксен, миансерин, миртазапин); показано применение небензодиапиновых снотворных средств (зопиклон, золпидем, залеплон) и мелатонина. Не рекомендуется длительное (более 2 недель) применение снотворных средств из группы бензодиазепинов.

Для терапии бессонницы при состоянии отмены опиоидов может применяться комбинированное снотворное лекарственное средство – диазепам и циклобарбитал (10 мг и 100 мг в 1 таблетке соответственно).

F12