Синдром зависимости от опиоидов

Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.

Лечение, цели, ожидаемые результаты, условия лечения, средняя длительность: смотри раздел введения F1 и F10.3.

Обследование. Необходимо проводить отдельно беседу с самим пациентом и затем – с его родственниками (близкими), при их наличии.

В процессе сбора анамнестических сведений у пациента необходимо выяснить следующие сведения:

первый контакт с ПАВ;

начало и регулярность, длительность употребления ПАВ;

способ употребления ПАВ;

применявшееся ранее лечение;

наличие спонтанных и терапевтических ремиссий;

контекст употребления данного ПАВ и других ПАВ;

отношение к употреблению ПАВ в кругу друзей;

описание состояний интоксикации (субъективно переживаемое действие ПАВ) и состояния отмены;

социальные проблемы и негативные последствия употребления ПАВ на семейную жизнь, работу или учебу;

криминальную активность (воровство, хулиганство и др.);

наличие психопатологической и неврологической симптоматики (нарушения пищевого поведения, бред и галлюцинации, судорожные припадки и другие);

перенесенные соматические заболевания.

Иногда встречается систематическое употребление опиоидов (чаще героина) интраназально или путем курения.

Доказательством факта употребления опиоидов может быть обнаружение их самих или их дериватов (метаболитов) в моче (крови). Нередко в моче обнаруживаются не опиоиды, а анксиолитические средства из группы бензодиазепинов или каннабиноиды, которые пациенты могут употреблять параллельно, поскольку они имеют более длительный период выведения, чем героин. Однако само по себе обнаружение опиоида в моче еще не позволяет поставить диагноз синдрома зависимости от опиоида. Часто необходимы многократные анализы мочи, так как применяемые экспресс-методики не всегда достаточно чувствительны и специфичны, а концентрация в моче сильно колеблется в зависимости от режима его употребления.

Обязательное обследование:

биохимическое исследование крови: определение концентрации мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, калия, натрия, хлора, определение ГГТП, АсАТ, АлАТ;

обследование на сифилитическую инфекцию: реакция МРП, ИФА выявления суммарных антител (или антител одного класса) к Treponema pallidum в сыворотке крови, плазме, спинномозговой жидкости;

определение маркеров гепатитов В и С;

исследование на наличие ВИЧ-инфекции;

исследование мочи на наличие психоактивных веществ (опиоидов: морфин/героин, метадон, кодеин, психостимуляторов – амфетамин и метамфетамин, каннабиноидов седативных и снотворных средств – бензодиазепины и барбитураты, трамадола и дифенилгидрамина).

Дополнительные обследования при наличии показаний:

консультация невролога;

психологическая диагностика;

индекс тяжести зависимости.

Перед взятием анализов на ВИЧ-инфекцию и гепатиты необходимо предтестовое консультирование. После объявления пациенту результатов обследования на ВИЧ-инфекцию проводится обязательное послетестовое консультирование.

Характер и алгоритм лечения. Втерапии пациентов с синдромом зависимости от опиоидов выделяют 4 фазы:

диагностическая фаза;

фаза отнятия наркотического средства;

фаза реабилитации;

постреабилитационная фаза.

Диагностическая и мотивационная фазы необходимы для определения целесообразности лечебных мероприятий, постановки целей лечения, выбора лечебной программы. С пациентом заключают терапевтический договор, в котором отражены его права и обязанности.

В фазе наркотического средства основными целями являются купирование состояния отмены и усиление мотивации пациента для дальнейшего лечения. Лечение проводят стационарно либо амбулаторно. Этот этап занимает от 1 недели до 1 месяца.

Реабилитационная и постреабилитационная фазы подразумевают проведение психотерапии, психологическую помощь и социальную работу с пациентом. Показано лечение в специализированных реабилитационных центрах, длительная психотерапия в амбулаторных условиях, посещение групп самопомощи «Анонимные наркоманы».

Как дополнительное средство лечения опиоидной зависимости используют блокатор опиоидных рецепторов – налтрексон. Налтрексон блокирует эйфорический эффект вводимых извне опиоидов, но не влияет на патологическое влечение к ним. Налтрексон не вызывает негативной физиологической реакции или угрожающего состоянию здоровья расстройства при употреблении опиоидов.

Налтрексон может назначаться в виде инъекций пролонгированного действия для внутримышечного введения (раствор суспензии).

До назначения налтрексона пациент должен не менее 7 дней воздерживаться от приема опиоидов и не иметь признаков состояния отмены опиоидов. Длительность лечения налтрексоном составляет не менее 6 месяцев. При хорошем эффекте налтрексона лечение рекомендуется продолжать неопределенно долго. Противопоказаниями к приему налтрексона являются острый гепатит и хронические гепатиты с повышением уровня АлАТ или АсАТ более чем в 3 раза, а также необходимость приема опиоидов с целью обезболивания.

Налтрексон в виде инъекций пролонгированного действия для внутримышечного введения получают путем растворения суспензии, содержащей 380 мг налтрексона в 4 мл растворителя, и вводят 1 раз в 4 недели или 1 раз в месяц. Налтрексон нельзя вводить внутривенно!

Налтрексон противопоказан при состоянии отмены опиоидов, приеме наркотических аналгетиков для лечения болевого синдрома, тяжелых заболеваниях печени (острый гепатит и печеночная недостаточность), беременности и у пациентов в возрасте до 18 лет.

При неэффективности лечения, ориентированного на полное воздержание, в том числе и при применении налтрексона, рекомендуется проведение заместительной поддерживающей терапии с назначением опиоидов.

Заместительная поддерживающая терапия опиоидной зависимости (далее – заместительная терапия) – это назначение пациенту с опиоидной зависимостью лекарственных средств группы сильнодействующих опиоидов (метадона, бупренорфина) в постоянной суточной дозировке в течение длительного времени под контролем врача. Краткосрочное применение сильнодействующих опиоидов (метадона) в снижающейся дозировке является методом лечения состояния отмены опиоидов и подробно описано в разделе F11.4.

Целью заместительной терапии является значительное снижение частоты употребления «уличных» опиоидов и в перспективе достижение полного воздержания от их употребления, а у части пациентов – и других психоактивных веществ.

Длительность заместительной терапии определяется лечащим врачом по согласованию с пациентом, но, как правило, для достижения эффекта она должна длиться от одного до нескольких лет. При наличии эффекта и согласии пациента она может продолжаться неопределенно длительное время.

Основным лекарственным средством для  заместительной терапии является метадон в виде сиропа, раствора или таблеток, также может использоваться бупренорфин в таблетках сублингвально.

Показаниями к заместительной поддерживающей терапии являются:

установленный диагноз синдрома зависимости от опиоидов;

употребление опиоидов инъекционным путем;

возраст старше 18 лет.

Противопоказаниями к заместительной поддерживающей терапии являются:

употребление опиоидов без проявлений синдрома зависимости,

употребление опиоидов неинъекционным путем (курение, вдыхание).

Опиоидная зависимость у беременных женщин служит показанием к назначению заместительной поддерживающей терапии метадоном на весь срок беременности и в течение срока до 6 месяцев после родов.

При наличии сопутствующих хронических психических заболеваний – шизофрении, биполярного аффективного расстройства, соматических хронических заболеваний, требующих постоянного медицинского наблюдения и лечения (например, эпилепсии, сахарного диабета), хронических инфекционных заболеваний – ВИЧ-инфекции, гепатита В, гепатита С, туберкулеза – заместительная поддерживающая терапия назначается в первую очередь.

Фармакологической основой для проведения заместительной терапии является эффект «плато»: при повышении суточной дозы опиоида эйфорический эффект растет только до определенного уровня, после чего дальнейший рост дозы опиоида приводит только к седативному эффекту. При проведении заместительной терапии пациенту необходимо подобрать дозу, при приеме которой он будет находиться в состоянии психофизического комфорта.

Метадон гидрохлорид является сильнодействующим агонистом опиоидных рецепторов. При проведении заместительной терапии его назначают внутрь в виде раствора или сиропа со сладким вкусом, возможно применение таблетированной формы метадона. Метадон нельзя вводить внутривенно!

Метадон назначается обычно 1 раз в день, но в некоторых случаях рекомендуется его прием 2 раза в сутки. В дозе 60-150 мг/сутки при приеме внутрь метадон обеспечивает блокаду опиоидных рецепторов, и если пациент параллельно употребляет другие опиоиды, то они не оказывают эйфоризирующего эффекта. Как правило, при приеме стабильной дозы метадона пациент является работоспособным и может выполнять повседневные обязанности.

В  процессе  проведения заместительной терапии различают две стадии – стадию индукции и стадию стабилизации. На стадии индукции происходит постепенное увеличение суточной дозы лекарственного средства до оптимальной. На стадии стабилизации пациент получает постоянную дозу метадона, которая в некоторых случаях может быть изменена (сопутствующие заболевания, сопутствующая терапия другими лекарственными средствами и другое).

На стадии индукции начальная доза метадона составляет 20-30 мг. Рекомендуется, чтобы пациент в начале лечения в амбулаторных условиях находился под наблюдением медицинских работников в течение 2-3 часов после приема метадона. В случае высокой толерантности к опиоидам начальная доза метадона может составлять до 40 мг, но не более. При этом назначают 30 мг метадона внутрь, и затем через 3 часа – еще 10 мг метадона. После назначения второй дозы метадона в амбулаторных условиях пациента необходимо наблюдать не менее 2-3 часов. Обычный темп повышения дозы составляет 5-10 мг каждые 3 дня. В случае, когда пациент испытывает выраженные явления состояния отмены или индукция осуществляется в стационарных условиях, темп повышения дозы может составлять 5-10 мг в день каждые 1-3 дня в зависимости от переносимости и эффективности. В этих условиях обеспечивается пребывание пациента в палате в течение минимум 3 часов после приема метадона.

На стадии стабилизации средняя суточная доза метадона обычно составляет 60-150 мг. Большинство пациентов заместительной терапии нуждаются в такой суточной дозе, но некоторым необходимы более высокие дозы: до 200-300 мг/сутки и выше в 1-3 приема (если пациент является «быстрым метаболизатором»  либо  принимает  лекарственные средства-индукторы  печеночных  ферментов, что приводит к ускоренному выведению метадона). При назначении метадона в сочетании с лекарственными средствами, ускоряющими его выведение, рекомендуется прием 2 раза в сутки. Минимальная суточная дозировка метадона при проведении заместительной терапии опиоидной зависимости для достижения эффективности должна составлять, как правило, не менее 60 мг при постоянном его приеме. Побочные действия метадона возникают примерно у 20% пациентов. Они проявляются потливостью, запорами, уменьшением полового влечения и нарушением концентрации внимания.

Дозировка метадона может быть изменена в зависимости от индивидуальной реакции пациента на лечение. Наличие тяги к употреблению опиоидов, признаков состояния отмены и сопутствующего употребления психоактивных веществ свидетельствует, как правило, о недостаточной суточной дозе метадона. Изменение дозы метадона может потребоваться в случае назначения лекарств, которые изменяют его метаболизм в организме. Если наблюдается головокружение и сонливость, то необходимо снизить дозу метадона. При подборе дозы следует учитывать, что сопутствующее употребление нелегальных опиоидов, алкоголя или седативных средств указывает, как правило, на недостаточную дозу метадона. Сочетание заместительной терапии метадоном с приемом пациентом бензодиазепинов, барбитуратов и алкоголя значительно повышает риск передозировки.

Для заместительной терапии может также использоваться агонист/антагонист опиоидных рецепторов бупренорфин (в том числе и в сочетании с налоксоном). Антагонистический эффект проявляется при применении его в малых дозах (до 8 мг), а агонистический – в больших (от 8 до 32 мг).

Бупренорфин не вызывает дисфорических реакций. Из побочных действий следует отметить тошноту и рвоту, выраженное угнетение дыхания.

Бупренорфин выпускается в виде раствора для инъекций по 1 мл и сублингвальной формы в таблетках по 2 мг, которая применяется для заместительной терапии в течение длительного времени.

Рекомендуется начинать заместительную терапию с дозировки бупренорфина 2-4 мг в первый прием, в первые сутки дозу можно повысить до 8 мг; во вторые сутки в зависимости от симптомов дозу можно повысить до 16 мг/сутки; затем дозу можно повышать на 8 мг через день; обычно более эффективная доза бупренорфина составляет около 32 мг/сутки.

Назначать бупренорфин рекомендуется не раньше, чем через 24 часа после последнего употребления опиоидов для предупреждения развития у пациента состояния отмены опиодиов.

Прекращение заместительной терапии метадоном или бупренорфином должно сопровождаться детоксификацией (лечением состояния отмены опиодиов) с применением метадона или бупренорфина (смотри F11.4).

При применении заместительной терапии для кодирования диагноза пациента рекомендуется использование диагностического кода МКБ-10: F11.22 – Синдром зависимости от опиоидов, в настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии.

При неэффективности заместительной терапии метадоном может назначаться бупренорфин, при недостаточном эффекте бупренорфина – метадон. Одновременное применение метадона и бупренорфина недопустимо!

Лечение сопутствующего синдрома зависимости от алкоголя и других психоактивных веществ у пациента, получающего заместительную терапию, производится так же, как указано в соответствующих разделах данных протоколов (смотри F10.3, F12.3, F13.3, F14.3, F15.3, F16.3, F17.3, F18.3, F 19.3).

F11.4