Мир Тины

Малышка Тина была моей первой пациенткой. Когда я ее впервые увидел, ей было всего семь лет. Она сидела в приемной Чикагской университетской клиники детской психиатрии. Очень маленькая и худенькая, она свернулась клубочком рядом с матерью и младшим братом. На руках у матери был еще грудной ребенок. Тина явно боялась, не зная, чего ожидать от незнакомого доктора. Когда я провел ее в свой кабинет, трудно было сказать, кто из нас нервничал больше — темнокожая девочка с туго заплетенными косичками, ростом чуть выше метра или молодой белый мужчина с гривой вьющихся волос, ростом больше метра восьмидесяти. Тина на минутку присела на кушетку, осматривая меня сверху донизу, потом подошла, забралась ко мне на колени и уютно пристроилась там.

Я был растроган. Боже, что за милое дитя! Как же я ошибался… Девочка слегка передвинулась, ручка оказалась в моей промежности, и она стала трудиться, пытаясь открыть молнию на моих брюках. Неизвестность больше не тревожила меня, мне стало грустно. Я убрал ее руку и осторожно снял девочку с колен.

Утром, перед тем как я впервые увидел Тину, я прочитал историю ее болезни — небольшой листок бумаги с минимумом информации, полученной нашим сотрудником во время телефонного опроса. Я узнал, что Тина жила с матерью, которую звали Сара, и с младшими братом и сестрой. Сара обратилась в клинику детской психиатрии, потому что в школе, где училась Тина, настаивали на этом. Тина «проявляла агрессию и вела себя неподобающе» по отношению к другим детям. Она нападала на них, обнажала и демонстрировала определенные места своего тела, говорила непристойности и пыталась вовлечь детей в сексуальные игры. Девочка была очень невнимательной на занятиях в классе и упорно отказывалась подчиняться старшим.

Наиболее важная информация, которую содержал листок, заключалась в том, что, когда Тине было четыре года, началась история, закончившаяся только когда ей исполнилось шесть лет. В течение двух лет она подвергалась сексуальному насилию. Виновником преступления был шестнадцатилетний подросток, сын ее няни. Он приставал к Тине и к ее младшему брату, мучил и развращал их, когда Сара была на работе. Мать Тины была не замужем, пособие ей уже не выплачивали, и она работала в лавке, получая минимальную заработную плату, на которую ей нужно было содержать семью. Чтобы не оставлять детей одних, Сара договорилась (разумеется, без какого-либо оформления этой договоренности) с соседкой по площадке, чтобы та присматривала за детьми в ее отсутствие.

К несчастью, эта соседка часто оставляла малышей со своим сыном, а сама бегала по разным делам и поручениям.

А ее сын был психически болен. Он связывал детей, насиловал их с помощью разных предметов и угрожал убить их, если они кому-нибудь расскажут о том, что с ними происходит. В конце концов, его мать поймала его за этими занятиями, и мучения детей прекратились. Сара больше никогда не поручала соседке своих детей, но вред уже был причинен. Подростка судили, но он попал не в тюрьму, а в больницу.

И вот вскоре после всего этого произошла наша первая встреча с Тиной. У ее матери почти не было средств к существованию, у девочки были серьезные проблемы с психикой, а я очень мало знал о детях, ставших жертвами насилия.

— Ну вот теперь давай попробуем что-нибудь раскрасить, — мягко сказал я, снимая Тину с колен. Казалось, девочка была огорчена. Вероятно, она боялась, что чем-то вызвала мое неудовольствие. Или я рассердился на нее? Тина обеспокоенно изучала выражение моего лица своими темно-карими глазами, наблюдала, как я двигаюсь, прислушивалась к моему голосу, чтобы найти какую-нибудь невербальную подсказку, которая помогла бы ей установить контакт со мной. Мое поведение, видимо, не укладывалось в имеющийся у нее внутренний каталог предыдущих отношений с мужчинами. Она знала только мужчин — сексуальных хищников. У нее не было ни любящего отца, ни всегда готового помочь дедушки, ни доброго дяди, ни старшего брата. Все ее представления о взрослых мужчинах ограничивались часто меняющимися приятелями матери и ее собственным мучителем. Ее опыт говорил ей, что мужчины хотят секса от нее или от ее матери. И она вполне логично предположила, что я хочу того же.

Что мне следовало делать? Насколько реально изменить привычки или представления, сложившиеся в течение нескольких лет, за один час терапии в неделю? Ни мой жизненный опыт, ни полученное образование не подготовили меня для встречи с этой маленькой девочкой. Я не понимал ее. Возможно, она общалась со всеми людьми, включая женщин и детей, с мыслью о том, что все они хотят от нее секса? Может быть, ей казалось, что это единственный способ подружиться? Не было ли ее агрессивное поведение в школе результатом подобных представлений? Возможно, мою непонятную реакцию она объясняла тем, что она мне не понравилась и я ее отверг — и как это могло подействовать на нее?

Шел 1987 год. Я был аспирантом Чикагского университета, специализируясь в детской и подростковой психиатрии, и мне оставалось два года до завершения обучения в одной из лучших в стране медицинских школ. Я уже имел степени доктора медицины и доктора философии. Я три года провел в интернатуре, изучая медицину и общую психиатрию. И я возглавлял лабораторию нейрофизиологии, в которой мы изучали механизмы стресса. Я знал все возможное про нервные клетки и структуры мозга, про их сложное взаимодействие и про химию мозга. Я потратил годы, пытаясь понять, как работает человеческое сознание.

И в результате все, что я мог сделать — сесть рядом с этой девочкой за маленький столик, положить перед ней набор картинок для раскрашивания и цветные карандаши. Она взяла картинки и пролистала их.

— Мне можно порисовать здесь? — тихонько спросила она, явно не уверенная, что в этой странной ситуации следует заниматься подобным делом.

— Да, конечно, — сказал я. — Вот и я сейчас что-нибудь раскрашу. Вот это платье, как ты думаешь, как его покрасить, голубым или красным цветом?

— Красным.

— А что у тебя?

Она подняла и показала мне другую картинку.

— Очень мило! — сказал я. Она улыбнулась. Следующие сорок минут мы сидели рядышком, спокойно раскрашивая страницу за страницей, брали то один, то другой карандаш и демонстрировали друг другу наши достижения, стараясь свыкнуться с тем, что каждый из нас находится в одном пространстве с незнакомым человеком. Когда занятие закончилось, я отвел Тину обратно в приемную. Ее мать держала на руках маленького и разговаривала со своим четырехлетним сынишкой. Сара поблагодарила меня, и мы договорились о встрече на следующей неделе. Когда они ушли, я понял, что мне нужно поговорить со своим руководителем, имеющим большой опыт, и спросить совета, как помочь этой маленькой девочке.

Руководитель в сфере психиатрии — термин, вводящий в заблуждение. Когда я был интерном, рядом всегда были опытные врачи, готовые дать совет, поругать, помочь, научить. Когда я делал что-то неправильно, меня немедленно поправляли. Когда приходилось взаимодействовать с пациентами, всегда опытный клиницист был готов прийти на помощь.

Но все это не касается психиатрии. Будучи аспирантом, я практически всегда проводил встречи с пациентами (а при необходимости, и с их семьями) в одиночку и только потом обсуждал все возникшие у меня вопросы с руководителем. Более того, аспирант на кафедре детской психиатрии, как правило, имеет несколько руководителей для клинической работы. Часто мне приходилось показывать одного и того же ребенка разным руководителям или обсуждать с ними один и тот же спорный вопрос — было интересно собрать все их впечатления и мнения и извлечь из них нечто обнадеживающее. Было приятно встретить понимание.

Это очень интересный процесс, в котором есть свои полезные стороны, но есть также и определенные недостатки, которые я хотел бы раскрыть.

Я представил случай Тины первому руководителю, доктору Роберту Стайну (имя изменено). Это был молодой серьезный интеллектуал. Он собирался стать психоаналитиком. Он носил внушительную бороду и, казалось, ежедневно приходил в одном и том же наряде: черный костюм, черный галстук и белая рубашка. Я думаю, он выглядел гораздо более умным, чем я. Он в совершенстве владел особым психиатрическим жаргоном: «материнская интроекция», «объектные отношения», «контрперенос», «оральная фиксация». И каждый раз, когда, разговаривая со мной, он сыпал подобными выражениями, я смотрел ему в глаза и делал серьезное лицо. Я согласно кивал, как будто то, что он говорил, могло прояснить мне все проблемы. «О да! Прекрасно. Я это запомню!» На самом деле я думал, что, черт возьми, за чушь он несет.

Кратко и вполне официально я представил ему описание симптомов, замеченных у Тины, историю ее семьи и жалобы, поступавшие на нее из школы, а также описал ключевые моменты нашей с ней встречи. Он взял мои заметки. Когда я закончил свой рассказ, он спросил: «Ну хорошо, и что с ней такое, по-вашему?»

У меня не было готового ответа. Я замялся. Медицинская практика приучает молодого врача выказывать гораздо большую уверенность, чем он ощущает на самом деле. Но я не ощущал себя знающим и уверенным. Доктор Стайн почувствовал это и предложил, чтобы мы обратились к «Руководству по диагностике и статистике психических расстройств» (The Diagnostic and Statistical Manual, DSM).

В то время мы пользовались DSM-III. Примерно каждые десять лет этот справочник пересматривается, чтобы включить в него новые сведения, касающиеся психических расстройств. Обновление «Руководства», по идее, должно быть основано на объективных данных, но на самом деле процесс отчасти зависит от социальных и политических обстоятельств, а также от прочих, далеких от науки соображений. Например, если раньше гомосексуальность считалась психическим расстройством, что и было отражено в «Руководстве», сейчас этого и в помине нет. Но самая главная проблема «Руководства» до сегодняшнего дня заключается в том, что оно представляет собой каталог психических нарушений, который основывается на списках симптомов. Это, как если бы компьютерный учебник был написан людьми, которые не отличают оборудования от программного обеспечения и советуют делать ремонт, основываясь на звуках, которые производит компьютер. Насколько я знаю из собственного опыта и из работ других исследователей, системы этой «машины» — в данном случае человеческого мозга — представляют собой нечто очень сложное. Со временем ко мне стало приходить понимание, что схожие симптомы могут быть вызваны разными проблемами мозга. Но DSM не берет такую возможность в расчет.

— Итак, — сказал доктор Стайн, — девочка невнимательна на уроках, у нее проблемы со сверстниками и с дисциплиной. Она импульсивна и ведет себя вызывающе. Я предлагаю считать, что ее случай подходит под диагноз «синдром дефицита внимания» (СДВ) и как «оппозиционно-вызывающее расстройство» (ОВР).

— М-да. Может, и так, — сказал я, но мне это не показалось правильным. Проблемы Тины были либо чем-то большим, либо чем-то совсем отличным от того, что предлагали диагностические ярлыки. По результатам собственных исследований я знал, что системы, связанные с фокусированием и контролем внимания, особенно сложны. Я знал также, что есть много генетических и средовых факторов, которые могут повлиять на эти системы. Ярлык «оппозиционно-вызывающее» тоже, считал я, ведет в неправильном направлению, если учесть, что «непослушание» Тины могло быть результатом пережитого стресса. Не могло ли в ее голове все перепутаться, так что сексуальные игры со взрослыми и сверстниками на глазах у всех казались ей нормальным явлением? И что насчет ее задержки развития речи? А если у нее действительно был синдром дефицита внимания, не могло ли в этом сыграть важную роль пережитое ей сексуальное насилие? И не давало ли это обстоятельство ключ к пониманию того, как следует ее лечить?

Однако я не задавал подобных вопросов доктору Стайну, а просто кивал головой, как бы размышляя над тем, что он сказал.

— Идите и почитайте, что говорит психофармакология про лечение СДВ, — сказал доктор Стайн. — Мы можем еще обсудить этот вопрос на следующей неделе, — добавил он.

Я ушел от доктора Стайна с чувством разочарования: и вот это-то и означает быть детским психиатром? Я обучался общей психиатрии для взрослых и знал, что нужно с осторожностью относиться к рекомендациям руководителей, которым может быть свойственна некоторая ограниченность, я знал также, что ограниченностью может страдать и наш диагностический подход. Но я не знал, насколько глубокими могут быть проблемы детей, которых мне приходилось наблюдать. Они могли оказаться в социальной изоляции, иметь задержки в развитии, перенести крайне жестокое обращение, а их направляли в нашу клинику, чтобы мы «исправили» то, что мы просто не могли исправить с помощью имеющихся в нашем распоряжении средств. Как могли несколько часов терапии в месяц и разные «полезные» рекомендации изменить поведение Тины и ее представления о мире? Неужели доктор Стайн на самом деле верил, что риталин и некоторые другие лекарства для лечения СДВ могут разрешить проблемы этой девочки?

К счастью, у меня был еще один руководитель — по-настоящему мудрый и замечательный человек, истинный гигант в области психиатрии, доктор Ярл Дируд. Так же как я, он был родом из Северной Дакоты, и мы моментально это вычислили. Доктор Дируд обучался на аналитика, однако, кроме обучения, он прошел еще опыт реальной жизни; искренне стремился понять людей и помочь им. Он был знаком с теориями Фрейда, но они не имели большого влияния на его мировоззрение.

Он внимательно выслушал меня и спросил, понравилось ли мне раскрашивать картинки вместе с Тиной. Немного подумав, я сказал, что да, понравилось. Доктор Дируд сказал, что это очень хорошее начало. Он попросил меня рассказать про девочку подробнее. Я начал перечислять симптомы, пересказывать жалобы взрослых на ее поведение. Но он сказал:

— Нет-нет. Не нужно про симптомы, расскажите о ней самой.

Я спросил, что он имеет в виду. Он сказал:

— Расскажите, где она живет? На что похоже ее жилье, когда она ложится спать, чем занимается в течение дня. Расскажите мне о ней.

Я признался, что мне все это неизвестно. Доктор Дируд сказал:

— Постарайтесь найти время, чтобы узнать ее. Не ее симптомы. Узнайте, как она живет. Это мой совет.

Несколько следующих занятий мы с Тиной раскрашивали картинки, играли в простые игры или разговаривали о том, что ей хочется делать и кем бы она хотела стать. Когда я спрашиваю детей, подобных Тине, кем они хотят стать, когда вырастут, обычно они начинают так: «Если я вырасту…» Потому что в жизни, окружающей их, как дома, так и по соседству, они так часто видят смерть и насилие, что достижение взрослого возраста не представляется им чем-то определенным. Тина обычно говорила, что хотела бы стать учительницей, а иногда, что хорошо бы работать парикмахером и делать красивые прически. Эта смена желаний обычна для девочки ее возраста. Но когда мы пробовали обсуждать пути достижения ее целей, оказалось, что мне еще нужно постараться убедить ее, что будущее может представляться человеку чем-то таким, что можно планировать, изменяя планы по своему желанию, а не чем-то туманным и непредсказуемым.

Я также разговаривал с матерью Тины о поведении девочки в школе и дома, многое узнав о ее жизни. В школе, разумеется, все шло обычным порядком, но, к сожалению, после того, как заканчивались занятия у Тины и ее брата, оставалось несколько часов между приходом домой детей и возвращением с работы их мамы. Сара просила детей сразу сообщать ей, когда они приходят домой. В случае необходимости соседи, конечно, дали бы ей знать, но после пережитого Сара не хотела рисковать и просить чьей-то помощи. Дети оставались дома одни и обычно проводили время за телевизором. Сара допускала мысль, что, поскольку оба ребенка прошли через сексуальное насилие, они могли затевать игры сексуального характера.

Сара не была плохой матерью, она, как могла, заботилась о детях, но ей приходилось много работать, чтобы прокормить семью, а с работы она приходила совершенно без сил. Любой родитель чувствовал бы непомерный груз, стараясь удовлетворить эмоциональные потребности детей, переживших тяжелую травму. У семьи было мало времени, чтобы поиграть или просто побыть вместе. Мысли Сары всегда были заняты какой-нибудь срочной задачей, требующей внимания — той или иной — экономической, медицинской или эмоциональной проблемой детей, при этом нужно было любой ценой остаться на плаву — не лишиться дома, не потерять работу, не влезть в слишком большой долг.

Моя работа с Тиной продолжалась, и Сара стала при встрече улыбаться мне. Этот час, который предназначался для наших занятий с Тиной, был для Сары возможностью ничего не делать, а просто побыть со своими младшими детьми. Когда это семейство появлялось в приемной, Тина могла первая пробежать в кабинет, а я пользовался случаем, чтобы немножко подурачиться с ее младшим братом (его тоже лечили, но делал это кто-то другой и в другое время) и улыбнуться малышу. Уверившись, что все они удобно устроились в приемной, я присоединялся к Тине, которая к тому моменту уже сидела на своем стульчике и ждала меня.

— Что мы сегодня будем делать? — обычно спрашивала она, оглядывая полки с книжками-раскрасками, играми и игрушками и выкладывая выбранные предметы на столик. Я притворялся, будто серьезно обдумываю эту проблему, а она выжидательно смотрела на меня. Я останавливал взгляд на какой-нибудь игре, выложенной на столик, и глубокомысленно произносил что-нибудь вроде: «А не поиграть ли нам в операцию?» Она начинала смеяться: «Да!» Она руководила игрой. Я потихоньку вводил новые для нее понятия, приучая ее к тому, что сначала нужно подождать и подумать, а потом что-то делать. Иногда у нас возникала некая синхронность в чувствах — мы в унисон чего-то опасались или на что-то надеялись. Я спрашивал, что она чувствует. Потом мы возвращались к нашему взаимодействию в игре. Неделя шла за неделей, и я все больше узнавал Тину.

Спустя какое-то время девочка стала опаздывать на встречи, и это продолжалось несколько недель. На наши занятия был отведен всего час, и из-за опозданий нам иногда оставалось не более двадцати минут. Я сделал ошибку, сообщив об этом доктору Стайну во время обсуждения ее случая. Он поднял брови и посмотрел на меня. Казалось, он разочарован.

Он спросил меня, что я думаю по этому поводу и не кажется ли мне, что имеет место намеренное сопротивление терапии. Я спросил его, не думает ли он, что Тина уговаривает мать приходить попозже или это Сара сопротивляется лечению дочери. Доктор Стайн высказал предположение, что мать привыкла к нездоровью Тины и не хочет что-либо менять. Я не знал, что ответить. Вообще, иногда аналитики рассматривают случаи опозданий как «признак сопротивления переменам». Мне это казалось довольно абсурдным, особенно в данном случае. Подобная идея не оставляла места для непреднамеренной случайности. Согласно предположениям таких аналитиков и доктора Стайна, мама Тины была достойна порицания; а я был уверен, что она делает все, что в ее силах, чтобы помочь Тине. Для того чтобы попасть в медицинский центр, нужно было ехать на трех автобусах с пересадками, а во время холодной чикагской зимы автобусы часто опаздывали, Саре было не с кем оставить детей, и в Центр приезжала вся семья. Иногда не хватало денег на дорогу и приходилось просить у кого-то в долг.

Через некоторое время после этой нашей встречи с доктором Стайном, одним морозным вечером, выходя из здания клиники, я увидел Тину со всей ее семьей на автобусной остановке. Они ждали автобус. Медленно падал снег в смутном свете фонаря у остановки. Сара держала младшего ребенка на руках, а Тина с братишкой сидели на скамейке под обогревателем. Дети сидели, взявшись за руки, и туда-сюда качали ногами. Их ноги не доставали до земли, дети старались качать ногами синхронно. Было 6.45 вечера. Очень холодно. Они попадут домой не раньше, чем через час. Я подъехал к тротуару и незаметно встал там, наблюдая за ними из машины и надеясь, что автобус скоро подойдет.

Я чувствовал себя виноватым, наблюдая за ними из теплой машины. Я думал, что хорошо было бы подвезти их, но мир психиатрии очень внимательно относится к соблюдению границ. Нельзя разрушать перегородки между пациентом и врачом, четкие пограничные линии, которые ясно определяют необходимые отношения в жизни. Эти правила обычно казались мне вполне разумными, но, как многие терапевтические понятия, развившиеся в процессе работы с взрослыми больными-невротиками из среднего класса, в этом случае они не казались пригодными.

В конце концов, автобус пришел, и я почувствовал облегчение.

На следующей неделе я довольно долго выжидал после конца наших занятий с Тиной перед тем, как пойти к своей машине. Я пытался убедить сам себя, что у меня очень много бумажной работы, но на самом деле мне просто не хотелось видеть, как эта семья ждет на холоде автобус. Я все время размышлял, что может быть плохого в таком простом акте гуманизма, как в такую погоду подвезти кого-то домой. Можно ли это считать вмешательством в процесс лечения? Я так и сяк обдумывал эту проблему, но мое сердце становилось на сторону обычной доброты. Мне казалось, что искреннее желание прийти на выручку может больше помочь лечению, чем любые, искусственно лишенные эмоций официальные действия, типичные для нашей терапии.

В том году в Чикаго стояла жутко холодная зима. В конце концов, я сказал сам себе, что если снова увижу на остановке эту семью, непременно подвезу ее до дома. И вот одним декабрьским вечером я подъехал к остановке, и они были там. Я предложил Саре подвезти их, сначала она отказалась, сказав, что ей все равно нужно по пути зайти в гастроном. Я подумал: «Назвался груздем — полезай в кузов» и предложил довезти их и до магазина. Сара немного поколебалась и согласилась. Все они набились в мою «короллу». Мы проехали несколько миль, и Сара указала мне на угловой магазин. Я остановился возле магазина. Держа спящего ребенка, Сара неуверенно посмотрела на меня, не зная брать ли с собой всех детей.

— Не беспокойтесь. Я подержу маленького. Мы подождем здесь, — сказал я решительно. Она пробыла в магазине минут десять. Мы слушали радио, Тина подпевала. А я только молил Бога, чтобы ребенок не проснулся. Я тихонько покачивал его, подражая ритму, с которым это делала Сара. Она вышла из магазина с двумя большими сумками. Положила сумки на заднее сидение и велела Тине придерживать их и ничего не трогать.

Когда мы подъехали к их дому, я понаблюдал, как мама Тины старается выбраться из машины и пройти по глубокому снегу на тротуар, держа ребенка, кошелек и сумку с провизией. Тина попыталась нести другую сумку, но она была слишком тяжелой для нее и она поскользнулась. Я открыл дверцу машины и вышел, взял одну сумку у Тины и вторую у ее мамы. Сара запротестовала, уверяя меня, что они сами справятся.

— Я уверен, что вы справитесь, но сегодня я могу помочь вам, — сказал я. Сара неуверенно посмотрела на меня, не зная, что ей делать. Мне хотелось, чтобы она поняла, что с моей стороны это всего лишь искреннее желание ей помочь.

Мы прошли три пролета до их квартиры. Мать Тины достала ключи и открыла три замка, не разбудив спящего ребенка. «Какая трудная жизнь у этой женщины, — думал я, — совсем одна, с тремя детьми, без денег, без постоянной работы, никаких родственников рядом». Я стоял на пороге, держа сумки, и медлил заходить.

— Вы можете поставить сумки на стол, — сказала Сара, пройдя в конец однокомнатной квартирки и положив ребенка на матрас у стенки. Сделав два шага, я оказался в маленькой кухне около стола. Я поставил сумки и оглядел комнату. В ней стояла одна кушетка перед цветным телевизором и маленький кофейный столик, на котором были немытые тарелки и несколько чашек. Возле кухоньки стоял небольшой стол с тремя разными стульями. На столе лежал хороший хлеб, банка арахисового масла. Один двойной матрас лежал на полу, простыни и подушки были аккуратно сложены на одном краю его. Одежда и газеты были раскиданы. На одной стене висел портрет Мартина Лютера Кинга, подальше — яркие фотографии Тины и ее брата, а на противоположной стене немного криво висел рисунок с изображением Сары и ребенка. Квартира была теплой.

Сара подошла ко мне, ей явно было неловко. Она еще раз поблагодарила меня, а я заверил ее, что мне это не составило труда. Момент на самом деле был неловким.

Когда я выходил, Сара сказала: «Увидимся на следующей неделе». Тина помахала мне рукой. Она и ее неуверенно ступающий братишка убирали со стола покупки. Они вели себя лучше, чем многие дети, живущие в более благоприятных условиях.

По дороге домой я проезжал через самые бедные районы Чикаго. На душе у меня было тяжело. Я чувствовал свою вину. Я был виноват в том, что мне повезло, у меня были возможности и средства, мне повезло — у меня были способности к серьезному обучению, я был виноват в том, что жаловался, что у меня слишком много работы или на то, что меня не хвалят за сделанное. Еще я понял, что гораздо больше узнал о Тине. Эта девочка выросла в мире, который очень отличался от моего. И это имело отношение к тому, что привело ее ко мне. Я не знал, как точно это выразить. Но было нечто важное в том, как мир, в котором она росла и жила, сформировал ее эмоционально, сформировал ее социальное и физическое здоровье и ее поведение.

Само собой разумеется, что я довольно долго боялся сказать кому-нибудь о том, что сделал, что я довез свою пациентку с семьей до их дома. И хуже того, я довез ее мать до магазина и затем помог донести покупки до квартиры. Но какая-то часть меня не поддавалась обвинениям, и ей было все равно. Было темно и холодно. Я просто не позволил молодой матери с двумя маленькими детьми и младенцем дожидаться автобуса на этом ужасном морозе.

Я подождал две недели и потом, встретившись с доктором Дирудом, сказал ему: «Я видел, что они дожидаются автобуса, и было очень холодно. Поэтому я подвез их до дома».

Я с тревогой всматривался в его лицо и ждал, какая последует реакция, почти как наблюдавшая за мной Тина. Он смеялся, пока я рассказывал ему о моем тяжком прегрешении.

Когда я закончил, он захлопал в ладоши и сказал: «Вот здорово. Просто великолепно! Было бы недурно нам всем посетить дома наших пациентов. — Он улыбнулся и сел. — Теперь расскажите обо всем, что вы видели».

Я был потрясен. В один момент улыбка доктора Дируда и восхищение на его лице исцелили меня от двухнедельного самоедства по поводу моей вины. Когда доктор Дируд спросил, что мне удалось узнать, я сказал ему, что одна минута, проведенная в этой крошечной квартирке, рассказала мне больше о трудностях, стоящих перед Тиной, и о ней самой, чем я мог узнать благодаря любому нашему занятию или разговору.

Позднее, в этот мой первый год занятий детской психиатрией, Сара с семьей переехала в квартиру поближе к Медицинскому центру — теперь они могли добраться до нас за двадцать минут. Опоздания прекратились. Мы продолжали встречаться раз в неделю.

Мудрое руководство доктора Дируда стало для меня освобождением. Как и другие преподаватели, клиницисты и исследователи, которые вдохновляли меня, он поощрял мои поиски, любопытство и размышления. Что еще важнее, доктор Дируд придавал мне мужества изменять существующие убеждения. Я брал частицы любых полезных предложений и мыслей от каждого моего наставника и понемногу начинал развивать терапевтический подход, который помог бы разрешать такие эмоциональные и поведенческие проблемы, как симптомы различных дисфункций мозга.

В 1987 году детская психиатрия еще не включала в себя нейронауки. На самом деле углубленное изучение функций и развития мозга началось в 1980-х, а в 1990-х произошел просто взрыв этих исследований («десятилетие мозга»), но на тот момент эти исследования еще не оказали заметного влияния на развитие психиатрии, не говоря уже о клинической практике. В действительности, многие психологи и психиатры оказывали серьезное сопротивление тому, чтобы признать влияние биологических причин на поведение человека. Такой подход считался механистическим и варварским, как будто признание биологических коррелятов поведения человека автоматически означало, что все дело в генах, и не оставалось места для свободной воли и творчества, и не оставалось возможности учитывать факторы окружения, такие как, например, бедность… Эволюционные идеи рассматривались как нечто еще худшее — как отсталые расистские теории и теории, унижающие людей по половому признаку (одни — женщин, другие — мужчин), оправдывающие status quo и рассматривающие человеческие действия как подобие животных инстинктов.

Поскольку я только начинал работать в детской психиатрии, я не доверял своей способности думать самостоятельно, продвигаться в своих исследованиях и тщательно обдумывать увиденное. Как могли мои мысли быть правильными, когда ни один из известных психиатров, звезд, моих наставников — никто не говорил об этих вещах и не учил им.

К счастью, доктор Дируд и еще некоторые мои руководители поощряли мое стремление включить нейрофизиологию в мои клинические раздумья о Тине и других пациентах. Что происходило в мозге Тины? Чем отличался ее мозг, что делало ее более импульсивной и невнимательной, чем другие девочки ее возраста? Что случилось в ее быстро развивающемся мозге, когда она, будучи маленьким ребенком, пережила этот ненормальный сексуальный опыт? Влиял ли на нее стресс бедности? И почему замедлилось развитие языка и речи? Доктор Дируд обычно показывал на свою голову и говорил: «Ответ где-то здесь».

Мое первое знакомство с неврологией началось во время первого года занятий в колледже. Мой первый консультант, доктор Сеймур Левин, всемирно известный нейроэндокринолог, проводил новаторское исследование, посвященное влиянию стресса на развитие мозга, и данная работа помогла сформировать все мои последующие представления. Его работа помогла мне увидеть, как события раннего детства в буквальном смысле оставляют отпечатки на мозге — на всю жизнь.

Левин изучал развитие нейроэндокринных систем, связанных со стрессом, у крыс. Работа его группы продемонстрировала, что структура и функционирование этих важных систем могли кардинально изменяться даже за короткие периоды стресса в ранний период жизни. Биология — это не только гены, реализующие какой-то неизменяемый сценарий. Она подвержена воздействию окружающего мира, как предсказывала эволюционная теория. В некоторых экспериментах стрессовая ситуация продолжалась всего несколько минут, включая те несколько мгновений, которые крысята провели в руках человека (очень большой стресс для них). Но этот короткий стрессовый опыт в ключевой период развития мозга имеет своим результатом изменения в гормональных системах, которые продолжаются до взрослого состояния.

Часто в лабораторные часы я мысленно возвращался к Тине и к другим детям, с которыми мне приходилось работать. Я просто заставлял себя размышлять над проблемой: что мне известно? Какой информации не хватает? Могу ли я увидеть связь между тем, что известно, и тем, что не известно? Изменилась ли жизнь каждого из детей, с которыми я работал, после встречи со мной? Думая о своих пациентах, я также вспоминал и обдумывал симптомы отмеченных у них нарушений психики: почему именно эти проблемы именно у этого ребенка? Что может помочь детям измениться? Можно ли их поведение объяснить чем-то таким, что я и другие исследователи, работающие в этой области, узнавали о работе мозга? Например, могло ли изучение нейрофизиологии привязанности — связи между родителями и детьми, — помочь разрешению проблем между матерью и ее сыном? Можно ли концепции Фрейда, например, проекцию — когда пациент проецирует свои чувства к родителям на другие отношения, в частности на отношения врач-пациент, объяснить, изучая функции мозга?

Я думал, что здесь должна быть какая-то связь. Хотя мы не можем описать это и еще не можем понять, как это происходит, но должно быть какое-то соотношение между тем, что происходит в мозгу, и наблюдаемым симптомом. В конце концов, человеческий мозг, который связывает воедино все эмоции, мысли и поведение, в отличие от других органов человеческого тела, имеющих те или иные определенные функции, такие как сердце, легкие и печень, отвечает за тысячи сложнейших функций. Когда у вас вдруг появилась замечательная идея, вы влюбились, упали с лестницы, ваше сердце растаяло от улыбки ребенка, вы засмеялись, услышав хорошую шутку, вам захотелось есть и вы наелись — во всем, что можно считать вашим жизненным опытом и вашей реакцией на него, принимает участие ваш мозг. Из этого следует, что все трудности Тины с речью, с ее невнимательностью, импульсивностью, ее неумение налаживать отношения с новыми людьми — все это связано с особенностями ее мозга.

Но какая часть ее мозга здесь задействована, и — если бы мне стало это известно, — помогло бы данное знание лечить ее более успешно? Какие структуры ее мозга, какие нейронные связи и нейромедиаторы были плохо отрегулированы, недоразвиты или дезорганизованы, и как могла бы эта информация помочь мне лечить Тину? Чтобы ответить на эти вопросы, я должен был начать с того, что уже знал.

Удивительные функциональные возможности мозга обусловлены его столь же удивительной структурой. Есть 100 миллиардов нейронов (клеток головного мозга), и для каждого нейрона есть десять столь же важных клеток, которые называются глиальными клетками (глией) и выполняют поддерживающую и защитную функцию. В процессе развития — от первых шевелений плода в утробе матери до первых признаков взросления — все различные типы клеток (а их много разновидностей), постепенно организуются в сети, выполняющие ту или иную функцию. В результате возникают бесчисленные, сложно связанные между собой и высокоспециализированные системы. Эти сети связанных между собой нейронов формируют сложную архитектуру мозга.

Для нашего обсуждения наибольший интерес представляют четыре основные части мозга: ствол мозга, средний мозг, лимбическая система и кора головного мозга. Мозг растет как бы изнутри, как дом, у которого возникают все новые пристройки на старом фундаменте. Нижние и центральные области ствола мозга и среднего мозга — самые простые. Они появляются первыми и развиваются первыми в процессе роста ребенка. По мере того как вы продвигаетесь вверх и к поверхности, все становится сложнее с появлением и развитием лимбической системы. Однако сложнее всего кора головного мозга — это венец архитектуры мозга. Морфология нижних отделов человеческого мозга подобна соответствующим отделам мозга таких примитивных созданий, как ящерицы, тогда как морфология его средних областей похожа на соответствующие области мозга таких млекопитающих, как собаки и кошки. По строению коры больших полушарий мы имеем сходство только с приматами — обезьянами. Наиболее «человеческая» часть мозга — кора лобных долей, и у той морфология на 96 % общая с шимпанзе!

Четыре области нашего мозга организованы в иерархическом порядке: от нижней части дна — до верха, из внутренней части к поверхности. Чтобы представить себе это наглядно, возьмите несколько долларовых банкнот, скажем, пять, сложите их и зажмите в кулак так, чтобы большой палец был направлен в сторону. Теперь поверните кулак так, чтобы большой палец был направлен вниз. Ваш большой палец представляет ствол мозга, кончик вашего большого пальца находится там, где спинной мозг сливается со стволом мозга; свернутые доллары в вашем кулаке будут представлять лимбическую систему, а ваши пальцы и рука, держащие банкноты, представляют кору головного мозга. Когда вы смотрите на человеческий мозг, вы видите, что лимбическая система полностью находится внутри, она «не видна» с внешней стороны, так же как долларовые банкноты. Теперь ваш мизинец, который ориентирован так, что как бы является верхней и передней частью, представляет лобную кору головного мозга.

Будучи связанными между собой, все перечисленные структуры контролируют каждая свой отдельный набор функций. Например, ствол головного мозга регулирует такие основные жизненные функции, как температура тела, сердечный ритм, дыхание и артериальное давление. Средний мозг и лимбическая система управляют эмоциональными реакциями, которые определяют поведение, такие как страх, ненависть, любовь или радость. Кора головного мозга регулирует самые сложные и такие наиболее человеческие функции, как речь и язык, абстрактное мышление, способность к планированию и обдумыванию решений. Все они действуют слаженно, как симфонический оркестр, и в то время, как у каждого есть свои обязанности, ни одна система целиком не ответственна за «музыку», которую вы слышите.

Симптомы, наблюдаемые у Тины, позволяли предположить аномалии почти во всех отделах ее мозга. У нее были проблемы со сном и вниманием (ствол головного мозга), с контролем двигательной активности и координацией движений (средний мозг и кора головного мозга), определенная задержка развития и недостаточно развитые навыки в социальной сфере и в сфере отношений (лимбическая система и кора головного мозга), а также проблемы с речью (кора головного мозга).

Это широкое распространение проблем было важным ключом. Мои исследования — и сотни других исследований — показывают, что все проблемы Тины могут относиться к одному комплексу систем, а именно к тем системам, которые помогают людям справляться со стрессом и с угрозой, как раз их я изучал, работая в лаборатории.

Эти системы были у меня на подозрении по двум главным причинам. Первая причина состояла в том, что бесчисленные исследования на людях и животных показали роль этих систем в регуляции сна, внимания, аппетита, настроения, а также возбуждения — в основном, в тех областях, где у Тины были самые большие проблемы. Вторая причина заключалась в том, что эти системы берут начало в нижних отделах мозга и связаны со всеми другими мозговыми структурами. Подобная архитектура как бы учитывает уникальную роль этих систем. Они способны интегрировать и оркестровать всю информацию от всех наших органов чувств и по всему мозгу. Эта способность необходима для того, чтобы эффективно реагировать на опасность: если, например, хищник залег в засаду, его потенциальная жертва должна как можно быстрее отреагировать на внезапно появившиеся новые сигналы, такие как запах хищника, или подозрительный звук, или случайную возможность его увидеть.

Кроме того, системы, отвечающие за реакцию на стресс, находятся среди немногих нервных систем, которые в случае плохой регуляции или патологии могут вызывать дисфункцию во всех четырех основных областях мозга — подобно тому, что я наблюдал у Тины.

Предметом исследования нейробиологии, которой я занимался в течение ряда лет, были эти системы и их работа. В мозгу нейроны передают сведения от одной клетки к другой, используя химические вещества, называемые нейротрансмиттерами, которые передаются через специализированные связи между нейронами — синапсы. Эти химические передатчики подходят только для определенного вида рецепторов на следующем нейроне, подобно тому, как только единственно «правильный» ключ соответствует замку на вашей входной двери.

Синаптические связи, поразительно сложные и в то же время элегантно простые, создают цепочки, передающие сигналы от нейрона к нейрону, что и является основой всех многочисленных функций мозга, включая мысль, чувство, движение и ощущение. И так же, по причине того, что передающим звеном в синапсах являются химические вещества, мозг подвержен воздействию наркотических веществ: подобно тому как дубликаты ключей подходят к замкам, двери нашего мозга, которые должны открываться с помощью того или иного нейротрансмиттера, открываются и закрываются, будучи одурачены похожим по строению наркотиком.

Я проводил исследования для получения докторской степени в области нейрофармакологии в лаборатории д-ра Дэвида У’Причарда (Dr. David U’Prichard), который некоторое время работал с д-ром Соломоном Снайдером, известным исследователем в области неврологии и психиатрии. (Группа сотрудников д-ра Снайдера была, кроме всего прочего, знаменита тем, что именно они открыли рецептор, на который воздействуют наркотики, подобные героину и морфину.) Когда я работал с д-ром У’Причардом, я изучал норпинефриновую (также известную как норадреналиновая) и эпинефриновую (также известную как адреналиновая) системы. Это основные нейроэндокринные системы, обусловливающие реакцию организма на стресс. Классическая реакция «бей или беги» начинается в центральной группе норпинефриновых нейронов — голубом пятне (locus ceruleus), названном так из-за его цвета. Эти нейроны посылают сигналы ко всем важным структурам мозга и помогают мозгу отвечать на стрессовые ситуации.

В одном из моих исследований, проводимых совместно с д-ром У’Причардом, мы использовали две линии лабораторных крыс, которые были животными одного вида, но имели некоторые небольшие генетические различия. В обычных ситуациях те и другие выглядели и действовали одинаково, но даже самый незначительный стресс мог выводить крыс первой группы из строя. Когда все вокруг было спокойно, эти крысы научались находить выход из лабиринтов, но при малейшем стрессе они все забывали. Вторая группа крыс не была так чувствительна к стрессу. Однако, когда мы изучали мозг крыс второй группы, мы обнаружили, что если на ранних этапах развития имела место гиперактивность их адреналиновой и норадреналиновой систем, то она запускала целый каскад отклонений в количестве рецепторов, чувствительности к стимулам и функционировании многих структур мозга, и, в конечном счете, лишала их на всю жизнь способности справляться со стрессом.

У меня не было сведений о том, что Тина генетически «сверхчувствительна» к стрессу. Однако я знал, что угрозы и сексуальное насилие, пережитые ею в раннем детстве, без сомнения, привели к многократной и интенсивной активации систем, формирующих ответ на угрозы окружающей среды (стрессовые системы). Я вспомнил одно исследование д-ра Левина, где было доказано, что всего несколько минут стресса в начале жизни могут навсегда изменить реакцию крысы на стресс. Издевательства над Тиной продолжались намного дольше — она подвергалась насилию, по крайней мере, раз в неделю в течение двух лет — и это еще усугублялось постоянным стрессом от того, что ее семья то и дело балансировала на краю финансовой пропасти. Мне пришло в голову, что и наследственность, и окружающая обстановка могут послужить причиной сходных симптомов дисфункции и что воздействие стрессовой обстановки на человека, генетически уже чувствительного к стрессу, было бы, вероятно, более мощным.

И поскольку я продолжал и работу с Тиной, и работу в лаборатории, то пришел к выводу, что в случае Тины постоянная активация ее реагирующих на стресс систем в результате психологической травмы, полученной в раннем возрасте, когда ее мозг только развивался, возможно, вызвала каскадное изменение количества рецепторов, чувствительности к стимулам и дисфункции тех или иных структур по всему ее мозгу, подобно тому, что я наблюдал у животных. Поэтому я стал думать, что симптомы Тины были результатом ранней травмы, полученной еще развивающимся организмом. Ее проблемы с контролем внимания и с импульсивностью, вероятно, возникли в результате изменения в ее стрессовых системах: эти изменения когда-то помогли ей справиться с издевательствами, которые ей приходилось терпеть, но теперь стали причиной ее агрессивного поведения и невнимательности в классе. Это естественно: человек с гиперактивной стрессовой системой, обратил бы пристальное внимание на лица учителей и одноклассников, от которых может исходить угроза, а не на такие безопасные вещи, как уроки. Постоянное ожидание потенциальной угрозы могло также провоцировать такого человека, как Тина, затевать драки с одноклассниками, поскольку она могла всюду выискивать признаки грядущей атаки и это вызывало ее превентивные действия при малейшем подозрении. Мне представлялось, что разумнее объяснять проблемы Тины таким образом, чем считать их чем-то случайным и не связанным с насилием, которое она испытала.

Я вернулся к ее истории болезни и оказалось, что, когда она впервые появилась в клинике, частота сердечных сокращений (ЧСС) у нее составляла 112 ударов в минуту. Нормальная ЧСС сердечный ритм для девочки ее возраста должна быть ниже 100. Повышение ЧСС может сигнализировать о постоянной готовности к стрессу, еще более явно свидетельствуя, что ее проблемы являлись прямым ответом мозга на насилие. Если бы я теперь присваивал Тине диагностический ярлык, это был бы не синдром дефицита внимания, а скорее посттравматическое стрессовое расстройство — ПТСР.

Проработав с Тиной три года, я был очень доволен произошедшими видимыми изменениями. Из школы больше не поступало сообщений о ее «недопустимом» поведении в классе. Она делала уроки, ходила в школу и не дралась с детьми. Ее речь стала лучше; здесь большая часть проблем объяснялось тем, что она говорила очень тихо и учителя и даже мать Тины часто не могли понять ее, не говоря уже про ее произношение. Когда она научилась нормально говорить и окружающие тоже смогли чаще разговаривать с ней, она поняла, как это важно…

Кроме того, она стала более внимательна и менее импульсивна, и это произошло так быстро, что я даже не обсудил ее лечение со своими руководителями после первоначальной беседы с д-ром Стайном.

Во время наших встреч я позволял Тине управлять общением, но не упускал возможности использовать наши уроки, чтобы помочь ей чувствовать себя более уверенно в этом мире и вести себя разумно. Обычно люди учатся контролировать свою излишнюю импульсивность и обдумывать решения, общаясь с теми, кто их окружает, частично извлекая информацию из наставлений, частично получая ее в виде примера. Но Тина жила в таком окружении, что ей нечасто представлялась такая возможность — она не могла получить ни какие-то толковые объяснения, ни учиться, наблюдая разумные поступки близких. Окружающие ее люди просто спонтанно реагировали на все, что с ними случалось, и Тина поэтому вела себя таким же образом. Благодаря нашим встречам она получила возможность пользоваться ни с кем не разделенным вниманием (в данном случае, моим), и наши игры помогли ей усвоить некоторые уроки, в которых она так нуждалась. Например, когда наши занятия только начались, Тина не умела «перестраиваться». Она не умела ждать, она действовала и реагировала, не думая. В тех простых играх, в которые мы играли, я моделировал более подходящее случаю поведение и постоянно учил ее переждать, перед тем как делать первое, что пришло ей в голову. Основываясь на ее прекрасных успехах в школе, я действительно верил, что помог ей.

Однако, к сожалению, за две недели до того, как я ушел из клиники, чтобы приступить к другой работе, десятилетнюю Тину застали за тем, что она делала минет старшему школьнику. Кажется, я помог ей не изменить поведение, а научил лучше прятать свою сексуальную активность и другие проблемы от взрослых и контролировать свои импульсы так, чтобы не попасться. На поверхностный взгляд могло показаться, что она ведет себя прилично, но, в сущности, последствия ее травмы остались при ней.

Я был разочарован и расстроен, услышав эти новости. Я очень старался, и казалось, что она в самом деле изменилась в лучшую сторону. Было трудно смириться с тем, что такой явный позитивный результат лечения оказался на самом деле весьма поверхностным. Что же случилось? Или — что еще важнее — чего не хватило в нашей работе, чтобы помочь ей?

Я думал о том, как ранняя психологическая травма и нестабильная домашняя обстановка повлияли на мозг Тины. И я скоро понял, что должен был расширить свой подход к клинической работе в области психического здоровья. Понять, почему потерпело неудачу лечение Тины — как и найти ответы на многие важные вопросы детской психиатрии — можно было, только изучив, как работает мозг, как он развивается, как находит смысл в том, что происходит вокруг, и строит свой мир. Речь идет не о карикатурном представлении о мозге, в котором все генетически обусловлено, и эта генетически запрограммированная система только изредка нуждается в лечении, чтобы вернуть утраченный баланс, а о мозге во всей его сложности. Я говорю о мозге не как о некоем сложном комплексе, в котором кипит бессознательное «сопротивление» и «зашита», а о мозге, настроенном на то, чтобы отвечать сложным задачам социального мира. Короче, мозг человека имеет генетическую предрасположенность, сформированную эволюцией, быть чрезвычайно чувствительным к окружающим людям.

Тина действительно научилась лучше регулировать свою стрессовую систему, о чем свидетельствует приобретенное умение контролировать свои импульсы. Но самые серьезные проблемы Тины были в ее искаженном и нездоровом сексуальном поведении. Я понимал, что некоторые из этих симптомов можно исправить, повлияв на ее чрезмерную реакцию на стресс, но это не помогло бы стереть ее воспоминания. Я начал думать, что мне просто необходимо понять, что такое память, прежде чем двигаться дальше.

Итак, что такое на самом деле память? Многие из нас тут же начинают думать об умении запоминать имена, лица, номера телефонов, но память — это нечто гораздо большее. Она представляет собой основное свойство биологических систем. Память — это способность вызывать из прошлого какие-то события или впечатления. Даже мышцы имеют память, что можно наблюдать по их изменениям в результате упражнений. Однако самая важная память — это память мозга, то, как он формирует нас и позволяет нашему прошлому определять наше будущее. В немалой степени память делает нас такими, какие мы есть. И в случае Тины ее воспоминания о сексуальном насилии стояли у нее на пути.

Отношения Тины с мужчинами, преждевременные и гиперсексуальные, вели свое начало из раннего опыта пережитого насилия. Я начал думать о памяти и о том, как мозг создает связи между явлениями, когда, например, два стимула поступают в мозг одновременно и много раз повторяются. Например, если возбуждение нервной системы вызывается видом пожарной машины (зрительный стимул) и одновременно звуком сирены (звуковой стимул), между двумя, изначально отдельными нейронными цепями возникнут новые синаптические связи и они образуют единую структуру. Когда возникает эта новая совокупность связей между визуальной и слуховой нейронными цепями, при стимуляции (раздражении) одной из них (например, при звуке сирены) может на самом деле активироваться и визуальная часть цепи, и у человека почти автоматически перед глазами будет возникать пожарная машина.

Эта мощная способность ассоциировать процессы является универсальным свойством мозга. Благодаря ассоциации мы сплетаем воедино все поступающие сенсорные сигналы — звук, запах, то, что видим, ощущаем, — чтобы воссоздать целиком образ какого-то человека, места, вещи или действия. Ассоциация лежит в основе языка и памяти.

Конечно, в нашей сознательной памяти полно пробелов, что на самом деле хорошо. Наш мозг отфильтровывает и отбрасывает все обычное и ожидаемое, и это совершенно необходимо для того, чтобы сделать возможным его функционирование. Например, когда вы ведете машину, то автоматически полагаетесь на свой предыдущий опыт с машинами и дорогами; если бы вам было необходимо фокусировать внимание на всем, что вы видите, слышите и т. д., ваше сознание переполнилось бы и, возможно, вы попали бы в аварию. Когда вы чему-то обучаетесь, мозг постоянно сравнивает новый опыт с тем, что хранится в его памяти, в сущности, память о предыдущих подобных ситуациях и ощущениях спрашивает: «Это что-то новое?» и «Нужно ли мне обращать на это внимание?»

Итак, когда вы движетесь по дороге, моторная вестибулярная система вашего мозга говорит, что ваше тело находится в таком-то положении. Но ваш мозг, скорее всего, не создает новые воспоминания об этом. Ваш мозг хранит память о том, как вы сидели в машине ранее, и связанный с этим паттерн (характерный «рисунок») нервной активности не нуждается в изменении. Здесь нет ничего нового. Вы уже были здесь, вы уже делали это, это известно. Также именно поэтому вы можете проезжать большие отрезки знакомых дорог, не запоминая ничего из того, что вы делали в пути.

Это важно, потому что весь предыдущий накопленный опыт заложен в наших нейронных сетях, представляя собой хранящиеся в памяти «образцы», к которым вы постоянно обращаетесь, чтобы осмыслить любую новую информацию. Эти образцы формируются на разных уровнях нервной системы, и, поскольку информация поступает сначала в нижние, наиболее примитивные области мозга, многое даже остается неосознанным. Например, девочка Тина почти наверняка не сознавала, какой образец руководил ее отношениями с мужчинами и сформировал ее поведение со мной, когда мы с ней впервые встретились. Мы не всегда способны вычислить, что именно побудило нас действовать так или иначе. Это происходит потому, что наши системы, отвечающие за реакцию на стресс, несут информацию о потенциальных опасностях и настроены так, чтобы как можно быстрее реагировать на них. Соответственно, наша реакция происходит раньше, чем в коре головного мозга успело созреть решение, какие действия следует предпринять. Если бы, подобно Тине, нам пришлось пережить ситуацию сильного стресса, все, что напоминает подобные ситуации, оказывало бы мощное воздействие на психику и провоцировало реакции, которые вырабатываются и осуществляются на подсознательном уровне.

Отсюда также следует, что ранние жизненные впечатления (опыт) обязательно будут иметь большее влияние, чем более поздние. Мозг пытается осмыслить мир, рассматривая имеющиеся в памяти образцы. Когда в нервной системе снова соединяются воедино ранее объединенные стимулы, мозг считает их «нормальными» или «ожидаемыми» и перестает обращать на них внимание. Например, когда вы, будучи маленьким ребенком, впервые сели, вы почувствовали нечто новое в ощущениях ваших ягодиц. Ваш мозг научился чувствовать, что ощущение давления ассоциируется с нормальным сидением, вы начинаете понимать, как сбалансировать ваш вес, чтобы сидеть прямо (как подсказывает вам ваша вестибулярная система), и, в конце концов, вот вы уже научились сидеть. И теперь, когда вы уже умеете сидеть, вы обращаете мало внимания на то, прямо ли вы сидите, или на то, давит ли сидение на ваши ягодицы (конечно, если сидение, по тем или иным причинам, неудобно или у вас есть проблемы с вестибулярным аппаратом — здесь могут быть свои трудности). Когда вы ведете машину, вы вообще редко обращаете внимание на такие вещи.

На дороге вы обращаете внимание на то, что для вас ново или чего не должно быть вообще, например грузовик, который перегородил дорогу. Вот почему мы почти не воспринимаем то, что для нас норма — вместо этого мы должны быстро реагировать на все, что непривычно, все, что немедленно требует нашего внимания. Нервная система формируется таким образом, чтобы быть особенно чувствительной ко всему новому, ведь любой новый опыт может оказаться опасным или сулить удачу.

Одной из характерных особенностей памяти является то, что эти нервные процессы постоянно находятся в развитии, меняясь в зависимости от того, насколько часто повторяются те или иные паттерны. То есть те нейронные цепи, которые постоянно активируются, будут изменяться (развиваться), а малоактивные цепи изменяться не будут. Такая зависимость «от употребления» является одним из важнейших свойств нервной системы. Данная концепция кажется простой, но с ней связано очень многое.

И мне стало ясно, что в осознании этой идеи находится ключ к пониманию таких детей, как Тина. У нее развился очень неудачный набор ассоциаций, потому что слишком рано в ее жизни случилось сексуальное насилие. Ее первые встречи с мужчинами и насильником-подростком сформировали ее представления о том, что такое мужчины и как с ними нужно себя вести; ранние впечатления о людях, которые нас окружают, формируют все наши представления о мире. Каждый день мозг сталкивается с огромным количеством информации, и мы должны использовать имеющиеся у нас образцы, чтобы предвидеть, чего ждать в этом мире. Если ранний жизненный опыт нельзя назвать нормальным, прогнозы на его основе могут увести наше поведение в опасную сторону. В мире Тины все существа мужского пола, большие по размеру, чем она сама, были опасными существами, заставлявшими ее или ее мать заниматься с ними сексом. Их запах, их вид и звуки, которые ассоциировались с ними, взятые все вместе, представляли собой набор «образцов памяти», которые она использовала, чтобы найти смысл в окружающем мире.

И когда она впервые пришла в мой кабинет и оказалась одна в компании взрослого мужчины, для нее было естественно предположить, что я тоже хотел от нее секса. Когда она приходила в школу и оголялась там или старалась затеять сексуальную игру с другими детьми, она считала, что делает именно то, что нужно. Данные поступки не были ее сознательным намерением, просто именно такие образцы поведения были частью ее ранней и искаженной сексуальности.

К сожалению, у меня был всего час в неделю, когда я мог заниматься лечением Тины, и за этот час было невозможно переделать стойкий набор ассоциаций. Я мог постараться смоделировать другой тип поведения взрослого мужчины, мог показать, что бывают ситуации, когда сексуальная активность нежелательна, и помочь ей научиться сопротивляться возникающим импульсам, но я не мог, имея так мало времени, заменить имеющийся у нее образец, который врезался в свежую ткань ее юного мозга и поддерживался постоянными повторениями. Мне следовало гораздо больше узнать о том, как работает мозг, как мозг изменяется, и изучить системы, которые взаимодействуют при этом, прежде чем я мог даже начинать работу — желая добра — с такими пациентами, как Тина, жизнь и память которых были изуродованы ранней психологической травмой.