Консервативно-хирургические методы лечения больных с периодонтитом

Для повышения эффекта санации постоянных зубов с хро­ническим верхушечным периодонтитом сочетают консерватив­ное лечение с хирургическими манипуляциями, частично сохра­няющими ткани зуба. К таким консервативно-хирургическим методам относятся: резекция верхушки корня, ампутация корня или корней, гемисекция, коронрадикулярная сепарация и реп­лантация зубов.

В практике детской стоматологии разработке и внедрению этих методов послужили работы С.Д Лапшина с соавт.[1993] и М.С. Ивановой [1992] Сама идея — удалять у многокорневых зу­бов корни, недоступные терапии, а оставшиеся сохранять и даже использовать для протезирования — возникла давно и воплоти­лась в нескольких хирургических методах лечения

1. Удаление пораженных корней с сохранением коронки зуба — ампутация корней.

2. Удаление с корнем части коронки, прилежащей к нему — коронрадикулярная ампутация.

3. Рассечение зуба через область расхождения корней, когда пораженный корень удаляют вместе с соответствующей полови­ной коронки — гемисекция зуба Этот метод используют в основ­ном при лечении нижних моляров и иногда верхних премоляров

4. Разделение нижнего моляра на две равные части, каждая из которых приобретает вид премоляра, а верхнего моляра — на три части. Этот метод применяют, когда корни у зубов здоровые, но имеется поражение фуркации Он носит название коронради-кулярной сепарации

5 Межкорневая гранулэктомия — сошлифовывание края меж-луночковой перегородки после отслойки слизисто-надкостнич-ного лоскута.

6 Резекция верхушки корня

Выделяют три группы показаний к радикальному лечению детей с хроническими периодонтитами постоянных зубов.

1. Соматические показания. Вопросы лечения детей и подро­стков с хроническими очагами одонтогенной инфекции необхо­димо рассматривать комплексно с оценкой соматического стату­са пациента и его принадлежностью к той или иной группе здо­ровья Применение радикальных методов по ликвидации хрони­ческих очагов одонтогенной инфекции относится к важнейшим мероприятиям по профилактике обострении соматических забо­леваний. Только консервативная терапия, не обеспечивающая полной санации одонтогенных очагов у детей и подростков с со­матическими заболеваниями, недостаточна для поддержания оп­тимального уровня здоровья.

2 Неэффективность консервативного лечения. Причины могут заключаться в погрешностях эндодонтического лечения, сниже­нии реактивности организма больного. Возможны также сенси­билизация к пломбировочному материалу или его сильное и дли­тельное раздражающее действие

Рис 19 Осложнения, требую­щие консервативно-хирургического лечения (рентгенограмма)

а — отлом инструмента в ка­нале дистального корня,

б — разрушение кариесом би­фуркации^,

в — отломок пульп-экстактора, выходящий за верхушку корня [2_

Показанием к консервативно-хирургическим методам слу­жит отсутствие регенерации костной ткани в околоверхушечном патологическом очаге за срок более 12 мес после консервативно­го лечения.

3. Сложность или невозможность консервативного лечения в случаях: поражения фуркации, перфорации дна полости зуба или корней, недостаточной обтурации канала (каналов) твердеющим пломбировочным материалом (цемент), облитерации канала, дентиклей, дентинных мостов, наличия в канале отломка эндо­донтического инструмента, особенно выходящего за верхушку корня (рис. 19), головки бора, добавочных корней, недоступных для пломбирования каналов (с углом изгиба более 50°), чрезмер­ного выведения пломбировочного материала за верхушку корня, поражения кариесом коронки и корня моляра, при котором даль­нейшее восстановление этих частей невозможно, ретроградного инфицирования соседних зубов, обширных очагов резорбции кост­ной ткани.

Рис. 20 Рентгенограмма зубов с хроническим периодонтитом до и после лечения

а — хронический гранулирующий периодонтит,

б, в — резекция верхушки корня,

r — через 3 мес после резекции верхушки корня.

Общие противопоказания к проведению консервативно-хирур­гических методов лечения больных с хроническим периодонти­том: тяжелые сопутствующие заболевания (дети пятой группы здоровья), психические заболевания, эмоционально лабильные пациенты.

Местные противопоказания: значительное разрушение зуба и невозможность его восстановления путем пломбирования или протезирования.

Консервативно-хирургические методы лечения включают следующие этапы.

1. Терапевтическое лечение с тщательной инструментальной и трансканальной медикаментозной обработкой корневых кана-

Рис 21 Хронический гранулирующий периодонтит ~б1 (рентгено­грамма):

а — обширный очаг резорбции костной ткани у верхушки дисталь-ного корня,

б — через 5 мес после ампутации корня — костная ткань восстано­вилась полностью

лов Для пломбирования корневых каналов резцов и премоляров можно применять эвгеноловую, а для моляров — резорцин-фор­малиновую пасту. Анатомическую форму зуба восстанавливают амальгамой или композиционными материалами.

2. Хирургическое лечение заключается в проведении одной из перечисленных выше операций. При необходимости осуществля­ют шинирование.

3. Ортопедическое лечение осуществляют через 4—5 нед после операции. Применяют культовые вкладки, коронки. Анатомическая форма коронки может быть восстановлена наложением пломбы.

После проведения консервативно-хирургических методов по­казаны физиотерапевтические процедуры для снятия болей, уменьшения послеоперационных воспалительных явлений и сти­мулирования восстановительных процессов в костной ткани. Вос­палительные явления, проявляющиеся болью, отеком, гипере­мией слизистой оболочки в области операции, полностью исче­зают на 5—6-е сутки.

Проводят динамическое рентгеновское наблюдение. Восста­новление костной ткани происходит в сроки от 3 до 11—12 мес (рис. 20 — 23). Быстрее всего костная ткань образуется в окружно­сти однокорневых зубов.

а б

Рис. 22. Хронический периодонтит^! (рентгенограмма):

а—в стадии обострения (в медиальном язычном канале — сло­манный инструмент);

б — через 5 мес после простой гемисекции — полное восстановле­ние костной ткани в области операции, дистальный фрагмент восста­новлен коронкой.

Рис. 23. Хронический грану­лирующий периодонтит!? " (рент­генограмма):

а—до гемисекции;

б — через 1 мес после геми­секции;

в — через 6 мес после геми­секции, разрушенная коронковая часть восстановлена коронкой.

Рис. 24. Резекция верхушки корня (схема операции).

Методики операций

Резекция верхушки корня (рис. 24). Проводят в случаях, когда не удается запломбировать канал до верхушечного отверстия. Ане­стезия проводниковая или инфильтрационная. Производят полу­овальный или трапецевидный разрез и отслаивают слизисто-под-надкостничный лоскут. После трепанации кости и обнажения вер­хушки зуба выскабливают грануляции. Обнаженную часть корня у верхушки спиливают бором до обнаружения на распиле плом­бировочного материала. При его отсутствии канал пломбируют ретроградно, после чего рану ушивают. Целесообразен дренаж на 1 сут.

Гранулэктомия. Показана в случае, если канал запломбиро­ван до верхушечного отверстия. Методика отличается от преды­дущей тем, что гранулема удаляется без нарушения анатомичес­кой целостности корня.

Рис 25. Межкорневая гранулэкто-мия (схема операции)

Межкорневая гранулэктомия (рис. 25). Применяют при лока­лизации патологического очага в области расхождения корней верхних и нижних моляров, а также при незначительных перфо­рациях дна полости зуба, в том числе с выводом пломбировочно­го материала за пределы зуба.

После анестезии и отслаивания слизисто-поднадкостнично-го лоскута костную ткань трепанируют в области расхождения кор­ней. Грануляционную ткань выскабливают, избытки пломбировоч­ного материала, находящиеся в межкорневом пространстве, уда­ляют. Пораженные ткани фуркации и прилегающий край межкор­невой перегородки осторожно сошлифовывают. Рану ушивают.

Рис 26. Ампутация корня (варианты).

Ампутация корня (рис. 26). Предварительно канал пломбиру­ют выше уровня намеченной ампутации. Накладывают пломбу.

После анестезии производят разрез полуовальной или трапе-цевидной формы, слизисто-поднадкостничный лоскут отслаива­ют, трепанируют кость. Обнажают корень и отсекают бором от места расхождения корней или оставляют культю 3—6 мм. Культю тща­тельно сошлифовывают. Удаляют гранулему. Рану ушивают.

Гемисекция (рис. 27). Подразделяется на простую и сложную. При простой гемисекции производят рассечение коронки зуба до места расхождения корней, а не подлежащую лечению часть ко­ронки вместе с корнем удаляют щипцами.

Сложную гемисекция применяют, если предполагаются труд­ности при удалении корня (рис 28). При этом типе гемисекции

Рис 27 Гемисекция простая (схема операции)

Рис 28 Гемисекция сложная (схема операции).

производят гингивотомию и откидывание слизисто-поднадкост-ничного лоскута. После удаления корня рану ушивают. При про­ведении операции особое внимание следует уделять сохранению межкорневой перегородки, от чего в большой степени зависит устойчивость сохранившегося фрагмента. При повреждении пе­регородки зуб фиксируют лигатурной проволокой к соседнему.

Рис. 29. Коронрадикулярная сепарация (схема операции).

Коронрадикулярная сепарация (рис. 29). Показанием к корон-радикулярной сепарации служит поражение воспалительным про­цессом фуркации моляра вследствие обширной перфорации дна полости зуба или ее разрушения кариозным процессом.

Операция заключается в рассечении двухкорневого зуба на 2, а трехкорневого — на 3 равные части. После удаления межкорне­вого очага производят ортопедическое восстановление коронки.

Рис. 30. Коронрадикулярная ампутация (схема операции).

Коронрадикулярная ампутация (рис. 30). Применяют для уда­ления одного из корней верхнего моляра из-за невозможности

его лечения и при одновременном значительном разрушении коронки над этим корнем. Распил разрушенной коронки делают соответственно проекции корня в области бифуркации. Корень с фрагментом разрушенной коронки извлекают щипцами.

Рис. 31. Гемиреплантация (схема операции).

Гемнреплантацня (рис. 31). Применяют только на молярах нижней челюсти в случаях, когда другие методы терапии канала корня не могут быть осуществлены, и половина коронки зуба полностью разрушена кариозным процессом. Операция заключа­ется в разделении зуба между корнями на 2 части с последующей реплантацией одного фрагмента зуба в лунку.

После анестезии рассекают и отслаивают слизисто-поднад-костничный лоскут. Коронку зуба рассекают на 2 части бором. Пораженный корень, гранулему или кисту удаляют. Затем извле­кают фрагмент зуба, подлежащий реплантации. На этом фраг­менте производят резекцию верхушки корня и ретроградное плом­бирование амальгамой. Край корня шлифуют, фрагмент зуба реп-лантируют в лунку, а десневые лоскуты ушивают. Целесообразно шинирование.

Осложнения. Возможновскрытие верхнечелюстной пазухи при проведении ампутации корней моляров. В этомслучае рану тща­тельно ушивают глухим швом (без дренажей), заживление про­исходит в обычные сроки.Назначают противовоспалительную ифизиотерапию. При операции нанижней челюстинеобходимопроявлять осторожность в отношении каналанижнечелюстногонерва. В послеоперационном периоде возможнывоспалительныеосложнения. Проводят противовоспалительнуюи физиотерапию.