Общие принципы патогенетической терапии

Главным способом ликвидации одонтогенного воспалитель­ного процесса служит санация первичного очага инфекции. В од­них случаях, это консервативное воздействие, в других — хирур­гическое: удаление пульпы, части зуба или всего зуба, а при рас­пространенной инфекции, по показаниям, — адекватные нозо­логической форме хирургические мероприятия.

Вопрос о сохранении или удалении зуба — источника ин­фекции до настоящего времени остается дискуссионным. Боль-

шинство исследователей считает оправданным немедленное уда­ление «причинного» зуба. Другие — за индивидуальное решение этого вопроса.

Большинство специалистов полагают, что сохранению под­лежат постоянные однокорневые сформированные зубы при ус­ловии немедленного пломбирования корневого канала на всем протяжении и осуществления по мере стихания воспаления опе­рации резекции верхушки корня. Для многокорневых зубов в на­стоящее время разработаны различные варианты консервативно-хирургического лечения, которые позволяют сохранить зуб или его часть, в дальнейшем реставрируемую.

Для практической стоматологии детского возраста важен вопрос о сохранении или удалении временных зубов с различ­ными патологическими процессами.

Все дети с одонтогенными воспалительными заболевания­ми должны получать комплексное лечение. Хирургический спо­соб лечения больных с острыми нагноительными процессами остается незыблемым и в наше время для большинства воспали­тельных заболеваний. Многовековая история лечения гнойньгх ран выработала общее, основополагающее правило — широкое вскры­тие очага, всех карманов и затеков, по возможности полное ис­сечение некротизированных тканей; эффективное дренирование гнойного очага; раннее закрытие раны с целью создания благо­приятных условий для ее заживления. Это остается принципом, неизменным даже при условии использования антибиотиков и других современных лекарственных средств. Как неотложное ме­роприятие проводят хирургическое дренирование инфекционно­го очага (удаление зуба — источника инфекции, проведение внут­ри- и внеротовых разрезов околочелюстных мягких тканей по поводу абсцессов и флегмон, остеоперфорация и внутрикостное промывание воспалительного очага при одонтогенном остеомие­лите, удаление секвестров и погибших зачатков при хроническом остеомиелите).

При проведении комплексной терапии следует исходить из индивидуальных особенностей ребенка и видоизменять лечение в зависимости от степени выраженности общих и местньк прояв­лений. При назначении лечения необходимо учитывать характер и вид возбудителя, его устойчивость к антибиотикам, общее со­стояние больного и его возраст, характер местного процесса, его локализацию и стадию развития.

Обширные и фундаментальные материалы литературы пос­ледних 20 лет говорят о том, что антибиотики стали менее эф­фективны. Упорство и тяжесть течения гнойной хирургической инфекции, безуспешность проводимой терапии на современном этапе обусловлена в ряде случаев появлением антибиотикоустой-чивьгх штаммов стафилококка, ослаблением антигенного воздей­ствия и торможением процессов иммуногенеза

По данным Tenover (1996), в развитии и распространении резистентности к антбиотикам играют роль три фактора, мутации в генах, что приводит к расширению спектра резистентности, передача генов резистентности от одних микроорганизмов к дру­гим и усиление селективного давления условий среды в больни­цах и за их пределами, что активизирует процесс развития рези­стентности микроорганизмов.

Общие лечебные мероприятия осуществляют для борьбы с инфекцией и интоксикацией, а также коррекции нарушений в системе неспецифической и иммунологической резистентности. В комплекс общих лечебных мероприятий входит симптоматичес­кая терапия (борьба с болью, сопутствующими функциональны­ми нарушениями органов и систем).

Антибактериальную терапию острого гнойного воспалитель­ного процесса следует проводить с учетом особенностей инфек­ции в челюстно-лицевой области и разделением антибактериаль­ных химиопрепаратов на группы для наиболее частого примене­ния (препараты выбора), для тяжелых случаев и резервную. Этот принцип деления может быть использован для формирования структуры и резерва антибактериальных препаратов.

Способы применения антибактериальных препаратов при гнойной инфекции в челюстно-лицевой области различны. Одна­ко практически всегда используют местное лечение в виде раство­ров для кратковременного, фракционного или длительного про­мывания гнойной раны (фурациллин, хлоргексидин, диоксидин, перекись водорода, перманганат калия и др.), мазей на водора­створимой основе («Диоксиколь», «Левосин», «Левомеколь», 5 % диоксидиновая, йодопироновая мази, 10 % мазь мафенида ацета­та и др.), комплексных препаратов для местного лечения («Лизо-сорб», «Теральгим», «Альгимаф») Местное воздействие всегда со­четается с общей антибактериальной терапией.

Один из важнейших принципов антибактериальной терапии заключается в проведении ее по строгим показаниям, на основе

точного диагноза и знания этиологического фактора заболевания (этиотропная терапия). Кроме того, необходимо учитывать рас­пределение препаратов в органах и тканях, «эффект накопления», совместимость с другими антибактериальными препаратами и лекарственными средствами, используемыми в схеме лечения.

Рациональный подход к антимикробной терапии основыва­ется на выделении, идентификации и определении чувствитель­ности микроорганизмов к препаратам. Чем выше чувствительность, тем эффективнее лечение.

В настоящее время разработано большое количество мето­дов для определения чувствительности микрофлоры к антибио­тикам. Кроме традиционных методов (диффузии в агар с исполь­зованием бумажных дисков, пропитанных антибиотиком; разве­дения в плотной питательной среде; серийных разведении в жид­кой питательной среде), используют так называемые «ускорен­ные» варианты (кассетный микрометод; ускоренный метод в по­лужидкой среде; автоматизированные методы). Однако все они обладают определенными недостатками. Традиционные методы не позволяют в течение короткого времени определять чувстви­тельность к антибиотикам облигатных анаэробов, так как для их культивирования необходимо не менее 7 сут. Учитывая преобла­дание именно этих возбудителей в сочетании со стафилококками в гнойных очагах челюстно-лицевой области, практическая цен­ность традиционных методов значительно снижается.

Ускоренные методы позволяют сократить сроки определе­ния чувствительности облигатных неспорообразующих анаэробов к антибиотикам до 1—3 сут, однако требуют специального обо­рудования и техники анаэробного культивирования. Поэтому в практической медицине (особенно на уровне поликлинического звена) не всегда возможно определение антибиотикочувствитель-ности. В связи с этим для правильного назначения антибактери­альных препаратов необходимо учитывать этиологический фак­тор (преобладание в ассоциациях облигатных анаэробных меха­низмов) и назначать препараты, к которым наиболее чувстви­тельны эти бактерии (используя аннотации к препаратам, специ­альные таблицы чувствительности).

До результатов антибиотикограммы назначают препараты широкого спектра действия — пенициллин, линкомицин, кеф-зол, ампицилин, гентамицин, оксацилин, ампиокс-натрий, эрит-ромицин, нетромицин, цефазолин, цефалексин.

Основные принципы классического применения антибио­тиков, сформулированные Флеммингом, не потеряли значимос­ти и в наши дни.