И их классификация

В настоящее время, характеризующееся нарушением эколо­гической ситуации и повсеместным проведением различных со­циальных и лечебно-профилактических мероприятий, наблюда­ется изменение течения ряда заболеваний и появление так назы­ваемых атипичных форм. Об изменении проявлений заболевания было известно давно, но в последние два десятилетия это явле­ние получило научное обоснование и обозначилось термином «патоморфоз». Патоморфозом, с одной стороны, называют изме­нение «панорамы» болезни, т.е. структуры заболеваемости и смер­тности больших популяций. С другой стороны, под патоморфо-зом понимают изменение (клинической и морфологической) картины определенной болезни, происходящее под влиянием различных факторов среды (нозоморфоз).

Среди многообразных причин патоморфоза главные — это постоянная смена экологических и социальных условий, массо­вые профилактические мероприятия, использование огромного арсенала лечебных средств [Серов, 1979]. Широкое применение антибиотиков не решило исхода борьбы с воспалительными про-

цессами, а привело к росту антибиотикоустойчивой микробной флоры. Приобрела другие черты и картина воспалительных про­цессов. Нередко их течение стало длительным, вялым, со стертой клинической картиной, отсутствием типичных макроскопичес­ких признаков, преобладанием продуктивного воспаления, в фокусе которого наблюдаются выраженные в той или иной сте­пени альтеративные изменения вплоть до некроза, а также экс-судативные процессы с патологической реакцией микроцирку-ляторного русла. Однако альтеративные и экссудативные измене­ния отступают на второй план по сравнению с явно преобладаю­щей клеточной пролиферацией [Раппопорт, 1974].

Патоморфоз инфекционных процессов характеризуется пре­обладанием неспецифических проявлений воспалительного про­цесса и продуктивной тканевой реакции над экссудативньш ком­понентом, ростом иммунопатологических реакций и иммуноде-фицитных состояний, чрезвычайным полиморфизмом и несос­тоятельностью компенсаторно-приспособительных и репаратив-ных процессов. Это в большой мере относится и к воспалитель­ным процессам в челюстно-лицевой области у детей.

Существенным для диагностики и определяющим для так­тики лечения служит констатация состояния тканей, вовлечен­ных в патологический процесс (гнойное или негнойное воспале­ние). В общей патологии давно сформулирован тезис о выражен­ном преимуществе экссудативных и пролиферативных форм вос­паления. В противоположной ситуации теряется приспособитель-ный смысл воспалительной реакции. Таким образом, признав необходимость выявления в клиническом течении воспалитель­ных заболеваний двух фаз воспалительного процесса — негной­ной и гнойной, мы должны с учетом этого и формулировать кли­нические определения заболеваний.

При выделении всех нозологических форм помимо клини­ческих проявлений исследуются и морфологические признаки патологических процессов. Морфологическое исследование по­могает установить фазу течения воспалительных реакций с пре­обладанием какого-либо компонента (экссудация, альтерация, пролиферация) и подтвердить правильность позиций клиницис­тов. Так, гистологическое исследование патологического матери­ала занимает существенное место в постановке диагноза — опре­делении формы заболевания. Однако для оценки состояния боль­ного и выявления сущности патологического процесса в случаях

одонтогенной инфекции врач чаще всего не имеет возможности воспользоваться данными морфологического исследования. Это относится, прежде всего, к поликлинической практике выявле­ния начальных форм одонтогенной инфекции.

Поэтому в поликлинических условиях происходят постанов­ка первичного диагноза и лечение подавляющего количества боль­ных с одонтогенной инфекцией. Очевидна необходимость быст­рой ориентации врача в ситуации на основании только клини­ческих и лабораторных (анализ крови, рентгенологическое ис­следование) данных. Этому и должны помочь предлагаемые ниже схема распространения одонтогенной инфекции, классификация и определение отдельных нозологических форм.

Быстрая динамика воспалительных процессов, изменчивость клинической картины должны подразумевать и гибкость диагно­стики. Появление новых, существенных симптомов обусловлива­ет необходимость дополнения или изменения диагноза и, как следствие, модификации тактики лечения или включения в его комплекс новых компонентов.

Воспаление содержит в себе процессы патологические (на­рушающие жизнедеятельность ткани) и физиологические (защит­ные, приспособительные).

В последнее время происходит пересмотр классических схем развития воспалительных реакций. Уточняется содержание тер­минов «альтерация», «экссудация», «пролиферация». Так, повреж­дения при воспалении нередко ассоциируют не только с воздей­ствием на клетки ткани, но и с нарушениями на уровне микро­циркуляции и системы крови. Часто воспаление рассматривают с позиции увеличения сосудистой проницаемости, т.е. экссудации, иногда используют концепцию «стадийности», но чаще фазность процесса не принимают во внимание. В содержании понятия «вос­паление» доминирующее значение придают гемодинамическим, морфологическим и биохимическим процессами [Чернух, 1979;

Струков и др., 1983].

Из-за трудности разграничения двух фаз — альтерации и экссудации — описание воспаления начинают с экссудативного воспаления и разбора различных форм экссудата. Однако клини­цисты постоянно имеют дело с воспалительными процессами, в которых с самого начала преобладают и экссудация, и пролифе­рация. Такая форма реакции приводит к нестандартным клини­ческим проявлениям классических заболеваний, вызывая наи-

большие трудности диагностики и лечения.

Именно эти процессы вызывают дискуссию, стержневой момент которой заключается в правомерности выделения этих фаз воспаления в самостоятельные нозологические формы. Это касается таких нозологических единиц, как остит (остеит), вос­палительный инфильтрат (целлюлит). В большинстве учебников и руководств последних лет эти заболевания не нашли отражения. Патологоанатомы рассматривают как самостоятельный вид вос­паления также иммунные и аллергические реакции, отличитель­ная особенность которых заключается в отсутствии нагноения.

Таким образом, современные представления о воспалитель­ном процессе дают клиницистам все основания выделить на уровне нозологических единиц формы, характеризующиеся каким-либо главным отличительным признаком, например отсутствием гной­ного воспаления. Для детей эти формы воспаления наиболее ти­пичны вследствие их биологической целесообразности — они «выгодны» для организма и характеризуют его хорошую приспо­собляемость к окружающей среде и адекватную реакцию на воз­никшее неблагоприятное воздействие. Нагноение тканей должно рассматриваться как кризисная ситуация, целесообразная толь­ко с позиции сохранения жизни организма за счет гибели и от­торжения его части.

В деятельности клиницистов определяющим фактором яв­ляется диагноз. Предварительное заключение о типе воспаления может быть сделано уже в первые часы после поступления боль­ного на основании жалоб и выраженности клинических симпто­мов, а в дальнейшем подтверждено лабораторными и, при необ­ходимости, иммунологическими методами исследований. Поста­новка диагноза — это логическое завершение сложного интел­лектуального процесса. Поэтому представляется обоснованным обсудить ряд вопросов, связанных с формированием и постанов­кой диагноза при такой часто встречающейся патологии, как одонтогенное воспаление. С целью выработки единого врачебно­го подхода для диагностики и тактики лечения, а также унифи­кации отчетно-учетных сведений, нами проведен анализ данной проблемы. На основании личного опыта, опирающегося на мно­голетнее изучение одонтогенных воспалительных процессов, их морфологического выражения, экспериментальных исследований и изучения литературы авторы предлагают научно-методологи­ческую базу для постановки диагноза воспалительного процесса.

Согласно определению БМЭ (1977), диагноз составляет са-чую существенную часть учения о болезни и положен в основу документального оформления заболеваний в медицинской прак­тике. В построении диагноза ведущим является нозологический принцип, который предусматривает обозначение определенной болезни (травмы, причины смерти) согласно действующей но­менклатуре.

В связи с этим учение о диагнозе тесно связано с учением о болезни — нозологии, уровень развития которого на каждом эта­пе определяют общие принципы классификации и номенклату­ры болезней на основе знаний их этиологии, патогенеза, патоло­гической анатомии, клинической формы. Соответственно этим знаниям диагноз болезни подразумевает обозначение не только ее сущности (чаще всего отраженной в названии нозологической формы), но и, по возможности, природы болезни (этиологичес­кого компонента), патогенеза ее основных проявлений или ос­ложнений (патогенетического компонента) и т.д. Быстрое разви­тие современной медицины сопровождается выделением новых нозологических форм, синдромов, что нашло отражение в новых понятиях «патоморфоз» и «нозоморфоз» болезней. Ряд болезней еще не вошли в МКБ, но они могут фигурировать как в клини­ческом, так и в патологоанатомическом диагнозе, иначе специ­альность будет существенно отставать от медицинских знаний.

Нозология — учение о болезни, включающее биологичес­кие и медицинские основы болезней, а также вопросы этиоло­гии, патогенеза, номенклатуры и классификаций. Основным по­нятием нозологии служат нозологическая единица или форма, т.е. та или иная конкретная болезнь с типичным для нее сочета­нием симптомов и лежащими в ее основе функционально-мор­фологическими изменениями, а также определенной этиологией и патогенезом. Представления о нозологических формах и синд­ромах не являются стабильными. Они отражают уровень развития медицинской науки, в первую очередь знаний по этиологии и патогенезу болезней. В нозологическое обозначение болезни вклю­чают и особенности ее течения и происхождения — «острое», «хроническое», «одонтогенное».

Нозологическая форма включает в себя единичное (харак­терное только для данной болезни), особенное (характерную ор-ганопатологию, в значительной степени определяющую своеоб­разие морфологических изменений) и всеобщее (характерное для

всех болезней) — неспецифические реакции при различных за­болеваниях. Работа по анализу «отдельного» (нозологической еди­ницы) приводит к уточнению нозологии [Струков и др., 1983].

В течении болезней могут появляться факторы, меняющие клинико-анатомическую характеристику нозологической формы, ее течение и исход.

Классификация болезней строится на основании ведущих принципов, характеризующих нозологические формы. Главным среди них является этиология во всем многообразии ее внешних и внутренних проявлений. В случае одонтогенного воспаления этот фактор выявляется без труда.

Для вьвделения нозологической формы необходимы: четко выделенный этиологический фактор, характерная клиническая картина заболевания, специфические морфологические призна­ки (критерии), определенная тактика лечения.

Помимо четырех основополагающих факторов определенную роль для постановки диагноза играют такие моменты, как ис­пользование гипотезы, аналогии и интуиции. В случаях когда из определяющих факторов присутствует лишь один — клиническая картина заболевания, для постановки диагноза используют прин­цип аналогии, исходя из которого, на основании сходства двух явлений по нескольким признакам, делаются вывод об их тожде­стве и по другим признакам. При этом знание об одном объекте переносится на менее изученный объект [Винокур, 1988]. Гипо­теза побуждает врача к проверке имеющихся у больного и поиску новых симптомов и к различным клиническим исследованиям для подтверждения данной гипотезы.

В клинической диагностике необходимо определять принад­лежность патологического процесса к какой-либо группе или клас­су, что предполагает сравнение данного случая с уже описанны­ми нозологическими формами для установления степени их сход­ства и различия. Справедливо заключение, что составление диаг­ноза — не формальный акт, а заключение в точную терминоло­гическую форму результатов клинико-анатомического анализа, имеющихся у больного проявлений болезни в их взаимосвязи, динамике и зависимости [Калитиевский, 1987].

Построение диагноза начинают с формулировки основного заболевания — нозологической единицы. За основным заболева­нием перечисляют в патогенетической последовательности его осложнения. Например, обострение хронического периодонтита,

острый остеомиелит челюсти, флегмона под нижнечелюстной области. Данная терминологическая структура диагноза отражает динамику развития заболевания, его осложнения и диктует ле­чебную тактику. Дискуссионным может считаться подход к опре­делению «основное заболевание». Что это — хронический перио­донтит как первичный очаг инфекции, без которого не бьыо бы развития остеомиелита, или остеомиелит, на данный момент определяющий клиническую картину заболевания, или флегмо­на, которая вызывает необходимость неотложной хирургической помощи?

С точки зрения патогенетического подхода и логики врачеб­ного действия, нам представляется более целесообразным постро­ение диагноза, предложенное в примере, так как оно подразуме­вает устранение первичного очага инфекции, комплекс меропри­ятий, направленных на ликвидацию нагноительного процесса в кости, дезинтоксикацию организма и срочное локальное хирурги­ческое вмешательство, основная цель которого — эвакуация гноя из определенных областей. В тех случаях, когда врач выносит диаг­ноз больному, у которого зуб — источник инфекции был удален ранее, в формулировку необходимо ввести понятие «одонтоген-ный», например «одонтогенный остеомиелит» и т.д.

Этот принцип формирования диагноза был рекомендован при обсуждении классификации острых одонтогенных воспали­тельных процессов на проблемной комиссии Научного совета АМН СССР по хирургической стоматологии (1990).

На этой научной платформе нами построены классифика­ция и схема распространения одонтогенной инфекции у детей и подростков (схемы 1, 2, см. вклейку).

Материалы, публикуемые отечественными и зарубежными лечебными учреждениями, показывают, что почти у половины больных, обращающихся в хирургические стоматологические от­деления и кабинеты поликлиник, обнаруживаются одонтоген-ные воспалительные процессы. Диагностика воспалительных про­цессов сложна, о чем говорит высокий процент диагностических ошибок (от 30 до 50 %, по данным различных клиник).

Воспалительные процессы у детей чаще отмечают в возраст­ном периоде 7— 12 лет, что можно связать с наибольшей в этот период частотой поражения зубов кариесом и его осложнениями. Основная часть воспалительных процессов у детей — одонтогенно­го происхождения (остеомиелиты — 80 %, лимфадениты — 74 %).

Схема 1.

Одонтогенные воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области

Классификация одонтогенных воспалительных заболевании в че­люстно-лицевой области v детей и подростков

__ V i\ ^ гранение одонтогенной инфекции и ее стадии

1 1 я экссудации (серозное воспаление).

IM пня альтерации (гнойное воспаление).

—— адия пролиферации (продуктивное воспаление).

ЕЙ 1 озможность развития различных видов воспаления

Это говорит о прямой зависимости между частотой воспалитель­ных процессов и кариесом зубов.

В структуре заболеваемости острые формы воспаления пре­обладают над хроническими. Однако количество детей с хрони­ческими формами воспалений увеличивается. Это отражает об­щую тенденцию к увеличению хронических форм процессов, свя­занную в первую очередь с изменением реактивности организма, широким использованием в практике антибиотиков и бессистем­ным, нерациональным их применением. Надежда на антибиоти­ки приводит нередко к подмене или задержке необходимого хи­рургического вмешательства при остром остеомиелите, способ­ствуя, таким образом, переходу его в хроническую форму. Ис­пользование антибиотиков в малых дозах, короткими курсами, без комбинаций с синергистами приводит к появлению большо­го количества антибиотикоустойчивых штаммов.

Трудности диагностики воспалительных процессов у детей связаны с рядом факторов. Основными, конечно, остаются осо­бенности клинического течения заболевания, в которых на пер­вое место следует поставить быстроту распространения воспали­тельного процесса, особенно гнойного. Это касается и легкости распространения инфекции из зуба в кость, в самой кости и мяг­ких тканях. Проблема заключается в том, что грань каждой пос­ледующей стадии заболевания, имеющего условную нозологи­ческую форму, трудно уловить и, таким образом, запоздать со своевременным диагнозом. Врач должен уметь прогнозировать развитие процесса и быть готовым вовремя вынести соответству­ющий диагноз с изменением тактики лечения.

Другая важная особенность клинического проявления вос­палительных процессов у детей заключаются в тенденции к ги-перпластическим, т. е. продуктивным реакциям, часто без пред­шествующего клинически выявляемого деструктивного процесса. В лечебной практике это проявляется большим количеством ги-перпластических лимфаденитов, оссифицирующих периоститов, гиперпластических (гиперостозных) остеомиелитов. Представля­ет интерес то, что увеличение доли продуктивных форм воспале­ния в структуре заболеваний отмечается прежде всего в развитых странах, в то время как в отсталых регионах деструктивные фор­мы воспаления продолжают резко доминировать.

Большинство воспалительных процессов, с которыми при­ходится иметь дело стоматологу, имеют одонтогенную природу

Таким образом, уместно предположить, что развитию острого или хронического воспаления в кости или в мягких тканях какое-то время предшествовал хронический очаг одонтогенной инфек­ции. Это положение было сформулировано в начале века и до сих пор себя не исчерпало. Вскрыта важная роль хронического очага в возникновении и развитии воспаления. Обратимся к свидетель­ствам авторитетных специалистов. Так, например, И. Г. Лукомс-кий (1949) считал, что не менее 50 % леченых зубов, лишенных пульпы, являются очагами инфекции, а у Е.М. Гофунга и Д.А. Энтина (1949) - 90 %.

В программном докладе на пленуме Всероссийского научно­го медицинского общества стоматологов в 1971 г. было отмечено, что после лечения любым из применяющихся методов (больных с периодонтитами, особенно молочных зубов) почти не наблю­дается восстановления костной ткани в очаге поражения и, по­этому такие зубы, по всей вероятности, продолжают оставаться очагом хронической инфекции.

Исследования, проведенные О.П. Максимовой (1970) пока­зали, что наличие хронического воспаления в тканях нередко приводит к снижению уровня неспецифической реактивности организма, и у таких больных имеется неблагоприятный прогноз. После санации очагов происходит нормализация уровня общей иммунологической реактивности (ОИР).

Сниженная общая неспецифическая реактивность организ­ма может способствовать развитию очаговообусловленных состо­яний при наличии хронических источников инфекции. Патоло­гическое воздействие очага может быть разнообразным — реф­лекторным, токсическим, сенсибилизирующим. Здоровые дети с одонтогенными очагами, в отличие от здоровых детей, не имею­щих очагов, по наблюдениям О.П. Максимовой (1970), в боль­шинстве случаев имеют низкую реактивность организма, при­близительно на том же уровне, что и дети с ревматизмом и не­фритом. Таким образом, у контингента практически здоровых детей, с которым имеет дело детский стоматолог, наблюдается несостоятельность защитно-приспособительных механизмов орга­низма при воздействии на него патологических агентов внешней среды. Видимо, в таких условиях и возникает нарушение есте­ственной барьерной функции в очаге воспаления.

Таким образом, понижение ОИР и сенсибилизация создают у детей тот специфичный фон, на котором протекает воспали-

Тельный процесс. Этот фонимеет значение больше в смысле воз­можности развития воспалительного процессапри любом нару­шении гомеостатическойрегуляции в результатепереохлаждения, травмы, инфекционного заболевания и т.д.

Диагностика воспалительных процессов должна быть ран­ней и экстренной. Раннее выявление острого воспалительного процесса имеет первостепенное значение как в отношении изле­чения, так и профилактики хронических гнойных очагов.

В диагностике воспалительных процессов, помимо общепри­нятых методов исследования, большую помощь могут оказать та­кие методы, как пункция с цитологическим и микробиологичес­ким исследованием материала, лимфография, тепловизионное исследование, биофотометрия.

Нередко отмечается недостаточное внимание к динамике процесса: врач как бы загипнотизирован своим первым диагно­зом, особенно если местные симптомы быстро не нарастают, а общая симптоматика ускользает от внимания. К общим симпто­мам относятся слабость, адинамия, вялость, отказ от пищи. У детей младшего возраста — тошнота, рвота. Эти симптомы слу­жат признаками тяжелой и быстро нарастающей интоксикации.

Особенность проявлений ряда заболеваний у детей заключа­ется в том, что любая инфекция на ранних стадиях вызывает сход­ную клиническую симптоматику, отражающую ответную реак­цию центральной нервной системы, с преобладанием процесса возбуждения над торможением. Клинически это может проявляться потерей сна, аппетита в ответ на возникновение даже ограничен­ного воспалительного процесса.