Немного о важном.

Часть 2. Осмысление.

Немного о важном.

Поверили ли вы, коллеги, в то, что изложено в 16-ой главе, или нет – это не важно для меня! Мною была изложена клиника и симптоматика непереносимости синтетического тироксина. Осталось задать себе и вам пару вопросов:

1. Почему нужно следовать установкам фармакологов и фармпроизводителей, назначая тироксин с начальной дозы в 25 мкг?

Если мы имеем возраст и рост пациента (вес определяется по росту), мы можем легко рассчитать дозу, которую пациенту необходимо принимать для «коррекции» тироксина в организме пациента (пока обозначу наши намерения так). Так почему же не дать сразу полную дозу, если непереносомость к синтетическому тироксину по утверждениям проф. Фадеева В.В. не существует? Так можно или нельзя?

2. Теперь вы вооружены таблицами Беломестных и можете рассчитать дозу накопления тироксина в организме. Все в порядке? Как бы не так! Да, если щитовидная железа у пациента удалена и он нуждается в заместительной терапии.

А если железа удалена частично или просто снизила свою деятельность? Как учесть в назначаемой дозе собственный тироксин, выделяемый щитовидной железой пациента? И нужно ли вам это?

Теперь вы уже знаете, что делает с действующей щитовидной железой пациента назначение «любимой» дозы тироксина в 100-150 и более мкг, оринтируясь по реакции гипофиза в виде ТТГ раз в полгода или реже. УЗИ «щитовидки» пациентам делали?

Коллеги, как насчет клятвы Гиппократа и хотя бы «не вреди»?

В УК РФ это уголовное действие именовалось непредумышленным нанесением вреда пациенту разрушением жизненно важного органа.

Теперь давайте определимся. При отсутствии железы необходима заместительная терапия с назначением заместительной дозы в разумных пределах согласно расчету по результатам анализов на всю тирогруппу (TSH, FT3, FT4, T4 и Т3) перед операцией.

При живой железе со сниженной функцией или при остатке железы после резекции нужна восполнительная (а не заместительная!) терапия с назначением терапевтической поддерживающей дозы с учетом наличия собственного тироксина. При этом нужно понимать все нюансы процессов в организме пациента, в которые вы вторгаетесь.

Это имела ввиду профессор Мельниченко в своем ответе на вопрос пациентки Ольги с гипотиреозом:

… гипотиреоз надо лечить, и помните, что то, чего у Вас не хватает, то Вам и дают.

Эту совершенно справедивую фразу Галины Афанасьевны я принял как установку на определение и расчет восполнительной терапии.

После этого вступления перехожу к основам для расчетов. Для начала – уточняющее развернутое в нужную сторону повторение.

Щитовидная железа является единственным источником тироксина в организме. В клетках ее на основе специфического белка тиреоглобулина из тирозина и йода синтезируются молекулы монойодтирозина (МИТ) и дийодтирозина (ДИТ). Сливаясь, они образуют молекулы трийодтиронина Т3 (МИТ+ДИТ) и тетрайодтиронина (ДИТ+ДИТ) – тироксина Т4.

Процесс этот идет непрерывно. Синтезируемые молекулы Т3 и Т4, связываясь с тиреоглобулином, образуют внутри железы в её фолликулах коллоид, являющийся запасом или депо тироксина. В щитовидной железе содержится 200 мг тироксина и 15 мг трийодтиронина на 1 грамм массы железы [ Дедов И.И.]. То есть депо тироксина в железе взрослого человека [15-20 гр] составляет от 3 до 4 гр Т4 и 0, 2 – 0, 3 гр Т3.

К сожалению, в академических трудах нет единодушия по показателям и мне приходилось выбирать и «усреднять».

За сутки щитовидная железа секретирует в кровь 80 – 90 мкг Т4 и 6 – 10 мкг Т3. Почему не 30 мкг, как указано в некоторых трудах – это вы поймете в дальнейшем.

Следующий шаг – расчет «более-менее постоянного» количества гормонов в среднем здоровом человеке. И для этого проследим дальнейший путь тироксина в организме.

99, 97% (79, 976 – 89, 973 мкг, в среднем 84, 975 мкг) тироксина и 99, 7% (в среднем 7, 976 мкг) трийодтиронина связываются в русле крови с транспортными белками сыворотки:

ТСГ (тироксин-связывающий глобулин) – прочно связывает до 75% Т4 и непрочно до 85% Т3. То есть ТСГ легко отдает Т3 и удерживает Т4.

ТСПА (тироксин-связывающий преальбумин) – непрочно связывает до 15% Т4 и до 10% Т3.

ТСА (тироксин-связывающий альбумин) – совсем плохо связывает до 10% Т4 и до 5% Т3.

0, 03% Т4 и 0, 3% Т3 остаются в свободном виде как FT4 (до 0, 027 мкг или 27нгр) и FT3 (до 0, 03 мкг или 30нгр).

Так образуется депо тироксина в крови: Т4 (CТ4 + FT4) + Т3 (CТ3 + FT3), которое имеет совсем и не совсем легко отщепляемый Т3 и от совсем легко до трудно отщепляемого Т4. В основном в печени и в почках, а также в других тканях, FT4 ферментом дейодиназой (ДИО1 или ДИО2) переводится в FT3.

Академик Дедов И.И. утверждал, что в крови здорового человека содержится 50-110 мкг/л Т4 и 0, 8 – 1, 8 мкг/л Т3.

Давайте проверим. По таблице накопления при ежедневном поступлении из щитовидной железы в кровь 80 – 90 мкг Т4 при t^1/2 = 7 дням и насыщении в русле будет находиться от 848, 8 до 954, 9 мкг Т4. Во взрослом человеке в среднем 5 – 6 литров крови (6 - 8 % от веса или 65 – 80 мл на 1 кг веса). Для среднего человека в 75 кг это 5, 9 литра. Но гормоны определяют не в крови. А в сыворотке крови. Это плазма крови без фибриногена (0, 2 – 0, 4%, чем можно принебречь). Плазмы 52 – 60% от 5, 9 л = 3, 0 – 3, 5 л. Разделим средние 900 мкг на 3, 25 л и получим 277 мкг/л Т4 (!!!).

Теперь проверим Т3 при t^1/2 = 1 – 1, 5 дня. Ежедневно из железы поступает 6 – 10 мкг Т3. Привожу таблицу накопления:

Постоянно в русле крови 12 – 20 мкг Т3 или 3, 7 – 6, 15 мкг/л Т3 (!!!!).

Перекодирование Т4 в Т3 за счет дейодирования на этом этапе не учтено.

Расчет количества FT4 и FT3 в сыворотке крови весьма затруднен тем же академическим разнобоем в показателях и отсутствием корректных указаний на расход и пополнение за счет выделения из депо тироксина крови FT4 и FT3. Воспользуемся сделанным выше расчетом T4 и T3.

Выше на странице указано процентное соотношение связанных и свободных гормонов. На долю FT4 остается 0, 03%, на долю FT3 остается 0, 3%. Исходя из этого, делаем расчет и получаем FT4 = 0, 255 – 0, 287 мкг и FT3 = 0, 0036 – 0, 0601 мкг или же 3, 6 – 60, 1 нанограмм. То есть постоянно с русле крови 78, 46 – 88, 31 нг/л FT4 (в среднем 83, 4 нг/л) и 1, 11 – 18, 49 нг/л FT3 (в среднем 9, 8 нг/л).

Итого имеем в сыворотке крови расчетное количество гормонов:

T4=277 мкг/л, T3=4, 925 мкг/л, FT4=83, 4 нг/л, FT3=9, 8 нг/л.

В медицине за основу принимаются лабораторные показатели, полученные в группах специально отобранных абсолютно здоровых людей. Эти показатели публикуются в специальных медицинских журналах, в статьях, в академических трудах и учебниках. Оттуда я брал все данные. И не я виновен в их расхождениях. При этом я учитывал диапазоны, брал средние показатели и приводил их к одной средней величине. Получилось, что лабораторные показатели можно принять следующими (все показатели корректно переведены в весовые):

T4=75 мкг/л, T3=1, 25 мкг/л, FT4=12 нг/л, FT3=4 нг/л.

Если кто-то из коллег обнаружит некорректность расчетов или предложит другие, более точные показатели – буду весьма признателен.

Так что показывают лабораторные показатели? И как быть?