ОМС осуществляется на основе 2-ух видов программ.

1. Базовых
2. Территориальных

1. Базовая программа разрабатывается Минздравом, согласовывается с Минфином, профсоюзными организациями, утверждается Правительством РФ.

Базовая программа гарантирует:

1) Первичную медико-санитарную помощь, диагностику, лечение в амбулаторных учреждениях, консультации специалистов, прививки, периодические осмотры установленных контингентов, дородовой и после родовой патронаж и т.д.

2) Первичная медико-социальная помощь включает доврачебную помощь на дому больным, инвалидам, престарелым.

3) Восстановительное лечение, реабилитацию, динамическое наблюдение детей, подростков, инвалидов.

4) Стационарную медицинскую помощь больным с острыми заболеваниями и обострениями, при травмах, при хронических заболеваниях, отравлениях, ожогах, лицом подлежащим изоляции в стационаре для диагностических исследований и лечении.

На основе базовой программы органами субъектов РФ разрабатывается и утверждается территориальная программа ОМС. Объем, условия оказания медицинской помощи, предусмотренные территориальной программе не могут быть ниже установленных в базовой программе. Объем и условия лекарственной помощи определяет территориальная программа ОМС. Оплата медикаментов и изданий мед. назначения в стационаре и при оказании скорой помощи осуществляются за счет ТФОМС; при амбулаторно-политической помощи и лечении за счет личных средств граждан. Для обеспечения равных условий оказания медицинской помощи населению РФ по ОМС, во всех субъектах РФ используются средства ФФОМС, а также фин. средства муниципальных и государственных систем здравоохранения.

Финансовые средства ОМС формируются за счет страховых взносов страхователей и распределяются в ТФОМС и ФФОМС.

В качестве субъекта медицинского страхования выступают:

• гражданин;

• страхователь;

• страховая медицинская организация;

• медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы управления государственной исполнительной власти субъектов РФ, которые осуществляют страхование неработающего населения. Страхование работающего населения осуществляется предприятиями, учреждениями, организациями, а также лицами, занимающимися ин­дивидуальной трудовой деятельностью, и лицами свободных профессий (лицами творческих профессий, не объединенных в творческие союзы).

Страхователями при добровольном медицинском страховании признаются отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государствен­ное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским стра­хованием.

Медицинскими учреждениями в системемедицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учрежде­ния, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществля­ющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключае­мого между субъектами медицинского страхования, в соответствии с которым стороны несут обязательства, предусмотренные законодатель­ством РФ.

Договор медицинского страхования является соглашением между стра­хователем и страховой медицинской организацией. По данному догово­ру медицинская организация обязуется организовывать и финансиро­вать предоставление медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать следующие све­дения:

• наименование сторон;

• сроки действия договора;

• численность застрахованных по данному договор у;

• размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

• перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязатель­ного или добровольного медицинского страхования;

• права, обязанности, ответственность сторон и иные непротивореча­щие законодательству РФ условия договора.

Договор медицинского страхования признается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не предус­мотрено иное. Если впериод действия договора страхователь будет при­знан судом недееспособным либо ограниченным в его дееспособнос­ти, его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного лица.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязатель­ного медицинского страхования прав юридического лица вследствие ре­организации или ликвидации предприятия, права и обязанности по ука­занному договору переходят к его правопреемнику.

Страховой полис выдается застрахованному, либо работодателем, либо самой медицинской организацией (СМО). Страховой полис является документом, подтверждающим факт заклю­чения договора медицинского страхования. Каждый гражданин, в отно­шении которого заключен договор медицинского страхования или ко­торый заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис обязательного стра­хования граждан и добровольного страхования оформляются по соот­ветствующим формам, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 года № 41, и находятся на руках у застрахованных лиц.

Контрольные вопросы

1) Что является объектом личного страхования?

2) Назовитеподотрасли личного страхования.

3) Назовите базовые виды договоров страхования жизни.

4) Какие формы и виды страхования от несчастных случаев приняты в РФ?

5) Субъекты добровольного медицинского страхования.