Методы обследования. Расспросы.

Больные могут иметь следующие жалобы: боль в суставах, позвоночнике или мышцах, утреннюю скованность в движениях, иногда мышечную слабость, лихорадку. Для ревматоидного полиартрита характерны симметричные поражения мелких суставов кистей и стоп, болезненность при активных и пассивных движениях, а также при прикосновении. Реже при этом заболевании поражаются и крупные суставы (лучезапястного, коленные, локтевые, тазобедренные). Больные замечают усиление боли ночью при пасмурной погоде, на холоде. Позже присоединяется деформация суставов, тугоподвижность, вплоть до анкилоза. Частой жалобой при этом заболевании является скованность движений в суставах утром. К концу дня движения становятся более свободными. При ревматизме и деформирующем артрозе четкая тенденция к поражению в первую очередь крупных суставов. При деформирующем артрозе боль возникает главным образом при нагрузке на больной сустав (походке, вставании на больную ногу) и усиливается к вечеру после дневной нагрузки. При анкилозирующем спондилоартрозе боль локализуется в позвоночнике и крижевой-подвздошных сочленениях. Особенностью этой боли является то, что он заявляется при длительном неподвижном пребывании в одном положении, чаще ночью. При выраженных изменениях в позвоночнике боль становится постоянной и усиливается при физической нагрузке, перемене погоды. При осмотре врач отмечает характерные изменения позвоночника. При этом заболевании часто поражаются периферические суставы.

Особенностью поражения суставов при ревматическом полиартрите является преимущественное вовлечение в процесс крупных суставов, " летучесть" поражения. В процесс вовлекаются поочередно различные суставы, в то же время, как в пораженных ранее (несколько дней, недель), боль успокаивается, подвижность восстанавливается. Особенностью ревматического полиартрита является то, что после стихания воспаления, сни-кают без следа все изменения в суставах и тканях, которые их окружают.

При подагре больной испытывает приступ острой боли, преимущественно в плюснефаланговых суставах больших пальцев стопы, реже других суставах, которая возникает чаще ночью, особенно у мужчин среднего и пожилого возраста. Это может быть проявлением заболевания, при котором нарушен обмен пуринов.

Мышечная боль может носить различный характер. Он может быть диссеминированного характера, что свидетельствует о вовлечении в процесс всей мышечной ткани. Возможен острый приступ боли, который продолжается несколько дней в одной мышце или группе мышц, нередко после охлаждения, что заставляет заподозрить миозит. Боль в икроножных мышцах при ходьбе, чаще на фоне выраженного атеросклероза артериальных, сосудов, после отморожения ног у курильщиков характерен для стенозирования артерий нижних конечностей вследствие атеросклероза, облитерирующего эндартериита и некоторых других заболеваниях. Эта боль исчезает при прекращении ходьбы - синдром переменной хромоты. Часто больные отмечают повышенную зябкость ног, что заставляет даже в сравнительно теплую погоду носить шерстяные носки, теплую обувь. Мышечная боль может наблюдаться при трихинеллезе, цистеркози, миозитах ин-инфекционных, профессионального характера, вибрации и других факторов, а также травматического происхождения.

Лихорадка, кожные сыпи (петехии, эритемы, крапивница) являются проявлениями системных заболеваний соединительной ткани (колегенозов, аллергозов).

Локальный отек кожи, быстро возникает без видимых причин и подкожной клетчатки может быть проявлением синдрома Квинке (аллергический отек, который сопровождается зудом, ощущением ожога кожи).

Мышечная слабость (мышечная гипотония) наблюдается при некоторых неврологических заболеваниях; миатония, миастения, прогрессирующая мышечная дистрофия. Для миастении характерна патологическая утомляемость мышц. Первыми при этом заболеваниях поражаются мышцы, поднимающие верхнее веко, глотательная мускулатура, жевательные мышцы, ослабление активных мышечных движений носит название пареза, полная невозможность совершать движения - паралич. Терапевты чаще наблюдают моноплегии, а если парализованы обе ноги, то такой процесс носит название параплегия. Если парализованные конечности на одной стороне, то это - гемиплегия. Очень редко могут быть парализованы все четыре конечности (тетраплегия). Параличи и парезы могут быть следствием поражения периферических нервов спинного мозга (травмы, сжатия, прорастание опухолью), некоторых участков головного мозга (при тромбозе церебральных сосудов, при атеросклерозе, эмболиях, кровоизлияниях в мозг). При поражении центрального нейрона возникает спастический паралич с последующей атрофией парализованных мышц.

Больные могут жаловаться на приступы похолодания и бледность пальцев верхней конечности (редко уши, нос), которые возникают под действием внешнего холода, травмы, психических переживаний. При этих ощущениях появляется боль, снижение кожной болевой и температурной чувствительности, а после приступа появляются парестезии.

Приступы при синдроме Рейно (сосудистый невроз) могут быть первым признаком тяжелого заболевания из группы колагенозов - системной склеродермии.

Анамнез болезни. Многие хронические заболевания костно-мышечной системы возникают незаметно, медленно прогрессируют, но постепенно проявляются. Острое, бурное начало наблюдается при ревматизме (через 2 - 2, 5 недели после ангины, скарлатины, респираторного заболевания), некоторых формах ревматоидного артрита, инфекционных артритов (дизентерийный, бруцеллезный, гонорейный и др.).. Острое поражение мышц наблюдается при миозитах, острых параличах. Гемипарезы наблюдаются у больных атеросклерозом и гипертензией любого происхождения. Гемипарезы возникают вследствие тромбозов артерий головного мозга, кровоизлияний в мозг, при митральном стенозе, эндокардиты.

Провоцирующим моментом в развитии коллагенозов может быть предварительное инфекционное заболевание или переохлаждение тела, иногда нерациональное применение сульфаниламидов, противотуберкулезных средств, антибиотиков, вакцин, сывороток или повышенная чувствительность к ним организма.

При парентеральном введении лекарств и проведении некоторых проб (Манту, Пирке) при приобретенной или врожденной чувствительности к ним, у больного может возникнуть анафилактический шок. Антибиотики, сульфаниламиды, бутадион, витамин В1 и др.. вызывают развитие замедленной аллергической реакции: появление через несколько дней кожного зуда, дерматита, крапивницы, лихорадки, артралгий, миалгий, лимфаденопатии и других проявлений аллергии.

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Осмотр. Осмотр дает возможность определить анафилактический шок, астматический приступ, эритему, крапивницу, локальный ангио-невротический отек.

Осанка больного (поза просителя) позволяет определить диагноз болезни Бехтерева.

Деформация мелких суставов кистей и стоп характерно для ревматоидного артрита. Деформация концевых фаланг пальцев склеротическими изменениями кожи на них, в тяжелых случаях с некротическими изменениями, наличие своеобразных стягивающих складок кожи в области рта (" симптом кисета") дает право ставить диагноз системной склеродермии.

Эритема кожи лица, лба в виде бабочки дает право заподозрить системная красная волчанка.

Особенности хода больного. Паралитическое хода (при гемиплегии) ​ ​ видно, когда человек волочит ноги на больном боку. Паретическая хода характеризуется замедленными движениями, в результате как: бы " прилипание" его ступни к полу. Она наблюдалась-медлит при контрактуре конечностей, парезах спинального происхождения. Уражання различных суставов может быть разнообразной инфекционный этиологии.

Пальпация. При системной склеродермии методом пальпации можно обнаружить повышенную сухость кожи, индуративный, деревянный отек, а позже и атрофии кожи, очаговый кальциноз мягких тканей, в основной пальцев рук и вокруг крупных суставов. Уплотнение мышц может иметь место при системной склеродермии и дермато-миозите. При синдроме Рейно пальпаторно подтвердит верждаемой, что кожа конечностей, особенно концевых фаланг пальцев, холоднее, чем у здоровых людей.

Прощупыванием суставов можно определить гипертермию и отек кожи вокруг них (в острых случаях заболевания), болезненность, деформация суставов и окружающих тканей.

Ограничение пассивного подвижности суставов можно определить методом пальпации. Это ограничение может быть следствием болезней: при артритах, артрозах, а также анкилозах, т.е. недвижимости сочленений.

Контрактильный тонус зависит от нарушения функции периферического подвижного неврону, а пластический тонус отра-бражае состояние внутренней среды миофибрилл. Может наблюдаться как гипотония, так и гипертония мышц. Гипотонические мышцы дряблые на ощупь, их Черевко слабо выделяется, пассивные движения возможны в полном объеме или даже в значительно большем, чем в норме. В суставах видно разболтанность. Мышечная гипотония часто возникает при поражении периферических нервов, при длительной мышечной бездеятельности. Она является следе повышения рефлекторного мышечного тонуса при поражении пирамидных путей: мышцы становятся плотными, пассивные движения делаются трудно, при этом чем резче и быстрее делает движения, тем сильнее возникает им сопротивление. С помощью динамографов и динамометра можно определить силу различных групп мышц

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Рентгенологические методы. Рентгенологическое исследование суставов и внутренних органов имеет важное значение в диагностике ревматических болезней. Для ранней стадии остеоартроза - дегенеративного заболевания суставов - свойственны подхрящевые остео-склероз, слабое формирование выраженного остеофитоза (например, обострение края вертлужной впадины при коксоартроз или полюсов надколенника при гоноартроз), начальное сужение суставных щелей, изтонщение соединительных поверхностей. В поздних стадиях остеоартроза обнаруживаются неравномерность ширины суставной щели, деформация суставных концов, выраженный осте-офитоз, перестройка внутренней структуры костной ткани. При истинном остеоартрозе никогда не бывает костного анкилоза.

Ранним рентгенологическим признаком воспалительных заболеваний суставов является остеопороз, который имеет различные виды: диффузный, очаговый, пятнистый, вокруг суставной. Другие признаки - сужение суставной щели при прогрессировании артрита, узурация, кисткоподибна перестройка субхондрального отдела кости, подвывихи, вывихи, анкилозирование - характерные для поздних стадий арт-ритив.

В развернутых стадиях некоторых заболеваний рентгенодиагностика даже патогномонична, например, симптом «пробойника» при подагре, линзообразная секвестрация краевого фрагмента мыщелка бедра при болезни Кенига, наличие округлых костно-хрящевых образований в околосуставных тканях при хондроматозе и др..

В ранних стадиях заболевания рентгенологическое исследование нужно проводить в так называемых зонах преимущественной локализации. Для рентгенодиагностики ранней стадии ревматоидного артрита следует провести снимки суставов стоп и кистей, при болезни Бехтерева - исследование илеосакрального сочленения, при подагре - и плюснефалангового сустава.

Для подтверждения или исключения диагноза полезно провести динамическое исследование.

Для выявления костной патологии (например, при остеонекрозе, возникающие при РА, СКВ) иногда проводят томограммы.

Некоторое практическое применение в ревматологии имеет артропневмография - исследование сустава с введенным в его полость газом - кислородом или углекислым газом. По данным артропневмографии можно обнаружить виллезные синовииты, внутрисуставные сращения, опухоли мягких тканей.

Диагностическое значение имеет контрастное исследование суставов с помощью соединений, содержащих йод, типа кардиотраста, которые вводятся в полость сустава в условиях хирургической асептики. С помощью контрастного вещества, заполняющего полость сустава, можно выявить дефекты или новообразование мягких тканей сустава, выразительнее - степень поражения суставного хряща, особенно в ранних стадиях, разрывы капсулы сустава, как, например, при патологии коленного и плечевого суставов при РА.

За последнее время получили распространение специальные методы исследований сустава с помощью артроскопии, радиоизотопных методов, тепловидения, применения жидких кристаллов.

Артроскопия - метод визуального исследования внутренней полости сустава с помощью артроскопа, что является оптической системой с автономной подсветкой и работает в оптически нейтральной среде - изотоническом растворе хлорида натрия. Прямое исследование полости сустава позволяет без открытой артротомии устанавливать травматические или дегенеративные поражения менисков, связочного аппарата, поражения хряща, оценивать состояние синовиальной оболочки и принимать прицельно участки патологически измененной ткани для последующего морфологического анализа. В настоящее время разрабатываются диагностические артроскопические критерии синовиитов при СБ с суставным синдромом.

Радиоизотопное изучение с помощью меченого пирофосфата или технеция, вводимый внутривенно, основано на свойствах этих веществ интенсивно поглощаться тканями, находящихся в состоянии активного воспаления. Повышенная концентрация изотопов может быть подсчитана компьютером и зафиксирована на фотобумаге в виде сцинтиграмы. Последняя при активном воспалении имеет характерный вид. Если исследуемый сустав воспален, то радиоизотопов повторяет контуры синовиальной оболочки, причем интенсивность накопления изотопа коррелирует с выраженностью воспалительной реакции. При остеоартрозе с вторичным реактивным синовиитом на сцинтиграми видно очаговые скопления радиоизотопа. Метод радиоизотопного исследования суставов может быть использован для ранней диагностики артритов и выявления субклинических фаз поражения особенно суставов, которые достаточно трудно исследовать традиционными методами, например, подвздошно-крестцового сочленения.

Сцинтиграфия может быть дополнительным методом исследования при проведении дифференциальной диагностики дегенеративных и воспалительных заболеваний суставов.

Тепловидение - метод исследования интенсивности инфракрасного излучения живыми тканями организма с помощью электронного аппарата (тепловизора). Последний обладает возможностью на расстоянии улавливать инфракрасные лучи от исследуемых органов, в частности суставов, и записывать на фотобумаге термограму в виде контурной фигуры сустава или кривой, на которой фиксируется кожная температура в градусах. Термограмма является объективным методом оценки местной температуры и может применяться для дифференциальной диагностики воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов, позволяет выявлять субклиническую фазу синовита, оценивать проводимое лечение. для изучения интенсивности инфракрасного излучения иногда используют жидкие кристаллы основы холестерина, которые при соприкосновении с кожей области сустава дают цветовую гамму в зависимости от местной температуры - от оранжевого до зе-леноватого оттенка.

Для диагностики ревматических поражений сердца применяют инвазивные и неинвазивные инструментальные методы. К инвазивным методам относятся сцинтиграфия сердца, метод разведения радиоиндикатора, в неинвазивных - электрокардиография, фоно-кардиография, эхокардиография, компьютерная электрокардиография.

С помощью морфологических методов исследования проводят дифференциальную диагностику моноартрит как ревматич-ной, так и неревматических природы. Весьма характерна гистологическая картина пораженной кожи при системной склеродермии и систе-Мном красной волчанке, ревматоидных узлов.