В. Тренинг преодоления тревоги (АМТ).

Включает множество разнообразных процедур, в том числе технику " биологической обратной связи" (biofeedback), релаксационные методы, когнитивное переструктурирование и т.д. Последнее служит, помимо прочего, для распознавания и коррекции искаженных восприятий и убеждений; сюда относятся: (а) умение приостанавливать мысли в случае настойчиво возникающих воспоминаний; (б) опознание иррациональных мыслей; (в) заучивание адекватной модели поведения; (г) когнитивное переструктурирование посредством " сократовского" метода задавания вопросов.

Психодинамическая психотерапия ПТСР. В своих теоретических основаниях восходит к концепции психической травмы 3. Фрейда, которая представлена в его относительно поздних работах. Согласно этой концепции, помимо невыносимых травматических внешних воздействий следует выделять неприемлемые и невыносимо интенсивные побуждения и желания, т.е. внутренние травмирующие факторы. При этом травма становится неотъемлемой составной частью истории жизни как истории развития побуждений и жизненных целей. Фрейд предлагал различать два случая: травмирующая ситуация является провоцирующим фактором, раскрывающим имевшуюся в преморбиде невротическую структуру; травма детерминирует возникновение и содержание

стр. 74

симптома. При этом повторение травматических переживаний, постоянно возвращающиеся ночные кошмары, расстройство сна и т.п. можно понять как попытки " связать" травму, отреагировать ее.

В последующие десятилетия психоаналитическая концепция травмы претерпевает ряд изменений. Так, в работах А. Фрейд [5], Д. Винникота [1] и др. подчеркивается роль отношений между матерью и ребенком и радикально пересматривается характер и смысл понятия психической травмы. Дальнейшее развитие эти взгляды получили в трудах английского психоаналитика М. Хана [28], предложившего понятие " кумулятивная травма". Он рассматривал роль матери в психическом развитии ребенка с точки зрения ее защитной функции - " щита" и утверждал, что кумулятивная травма возникает из незначительных повреждений в результате промахов матери при осуществлении этой функции. Данное утверждение, считает он, справедливо на протяжении всего развития ребенка - от его рождения до подросткового возраста в тех сферах жизни, где он нуждается в этом " щите" для поддержания своего еще неустойчивого и незрелого " Я". Подобные незначительные повреждения в момент их возникновения могут и не иметь еще травматического характера, однако, накапливаясь, они превращаются в психическую травму. В оптимальном случае неизбежные промахи матери корригируются или преодолеваются в сложном процессе созревания и развития; если же они происходят слишком часто, то возможно постепенное формирование у ребенка психосоматического расстройства, которое затем становится ядром последующего патогенного поведения.

Таким образом, в русле психодинамического понимания травмы можно выделить три различные интерпретации самого термина: (а) психическая травма как экстремальное событие, ограниченное во времени (т.е. имевшее начало и конец), оказавшее неблагоприятное воздействие на психику субъекта; (б) " кумулятивная травма", возникающая в онтогенезе из множества незначительных психотравматических событий; (в) психическая травма развития как результат неизбежных фрустраций потребностей и влечений субъекта. В рамках данной работы мы будем иметь в виду первое значение термина и обращаться лишь к тем работам, которые оперируют с понятием травмы в данном значении.

В настоящее время новое истолкование в русле психодинамического подхода получают предложенные когда-то Фрейдом " энергетические" представления о травме: современные авторы предлагают заменить понятие " энергия" на понятие " информация". Последнее обозначает как когнитивные, так и эмоциональные переживания и восприятия, имеющие внешнюю и/или внутреннюю природу [21, 30]. Благодаря этому происходит сближение когнитивно-информационного и психодинамического взглядов на травму. Данный подход предполагает, что информационная перегрузка повергает человека в состояние постоянного стресса до тех пор, пока эта информация не пройдет соответствующую переработку. Информация, будучи подверженной воздействию психологических защитных механизмов, навязчивым образом воспроизводится в памяти (флэшбэки); эмоции, которым в постстрессовом синдроме принадлежит важная роль, являются по существу реакцией на когнитивный конфликт и одновременно мотивами защитного, контролирующего и совпадающего поведения.

Вследствие травматического опыта у человека актуализируется конфликт между старым и новым образами " Я", который порождает сильные негативные эмоции; чтобы избавиться от них, он пытается не думать о травме и ее реальных и возможных последствиях, в результате травматические восприятия оказываются недостаточно переработанными. Тем не менее вся информация сохраняется в памяти, причем в достаточно активном состоянии, вызывая непроизвольные воспоминания; однако как только переработка этой информации будет завершена, представления о травматическом событии стираются из активной памяти [22, 23].

Эта теория концентрируется на таких симптомах ПТСР, как отчуждение и ощущение " укороченного" будущего; кроме того, данный подход предлагает объяснение флэшбэков и симптомов избегания. Под когнитивной схемой здесь понимается сохраняемый в памяти информационный паттерн, который регулирует и организует восприятие и поведение. В клинической психологии такой паттерн обозначается термином " схема Я", которая распадается на различные составляющие (схемы, образы " Я", роли); сюда же относятся и схемы значимого другого/значимых других и мира в целом (мировоззрение). Измененные когнитивные схемы связаны с так называемыми дисфункциональными когнициями, т.е. измененными установками или " ошибками мышления", ведущими к искаженной переработке информации. Под воздействием травмы эти схемы могут изменяться, в первую очередь схемы " Я" и схемы ролей [22]. После травмы изменяется образ " Я" и образы значимых других; эти измененные схемы остаются в памяти до тех пор, пока восприятие и переработка дальнейшей информации не приводят к интеграции этих измененных схем в состав старых, оставшихся незатронутыми травмой. Например, прежде уверенный в себе активный человек в результате травмы внезапно ощущает себя слабым и беспомощным. Его представление о себе после травмы можно сформулировать так: " Я - слабый и ранимый". Это представление вступает в конфликт с его прежним образом " Я": " Я - компетентный и стабильный". Травматически измененные схемы будут оставаться в активном состоянии до тех пор, пока человек не окажется в состоянии принять тот факт, что он временами может быть также слабым и ранимым. Пока активированные измененные схемы не интегрированы в образ " Я", они порождают флэшбэки и сильное эмоциональное напряжение. Для снижения его включаются в действие, согласно Хоровицу, процессы защиты и когнитивного контроля, например, в форме избегания, отрицания или эмоциональной глухоты. Всякий раз, когда когнитивный контроль не срабатывает в полной мере, трав-

стр. 75

Таблица 2. Последовательные цели психотерапии в соответствии с фазами реакций пациента на травматическое событие

ма переживается заново как вторжение (флэшбэк), что, в свою очередь, ведет к эмоциональному напряжению и к новому избеганию или отрицанию. Восстановление после травмы, по мнению Хоровица, происходит лишь вследствие интенсивной переработки травматически измененных когнитивных схем.

Эмпирические исследования достаточно убедительно свидетельствуют в пользу теории М. Хоровица. Так, методом контент-анализа категорий, встречающихся в высказываниях пациентов - жертв дорожно- транспортных происшествий и криминальных действий, - были выявлены наиболее частотные темы: фрустрация по поводу собственной уязвимости; самообвинения; страх перед будущей потерей контроля над чувствами [см. 29]. В исследовании [42] опрашивались женщины, подвергшиеся изнасилованию; их высказывания удалось сгруппировать следующим образом: измененный образ другого; измененный образ себя; изменившиеся близкие отношения; изменившееся чувство уверенности; самообвинения.

Интенсивность постстрессового синдрома, согласно Хоровицу, определяется тем, насколько сильно выражена, во-первых, тенденция к вторжению непроизвольных воспоминаний, во-вторых, тенденция к избеганию и отрицанию. Основная задача психотерапии заключается в том, чтобы снизить чрезмерную интенсивность обоих этих процессов. Сначала необходимо подчинить контролю возникшее после травматизации экстремальное психическое состояние, а затем встает задача интегрировать травматический опыт в целостную систему представлений о себе и мире, тем самым уменьшится острота конфликта между старыми и новыми представлениями. Общая цель терапии - не осуществление всеобъемлющего изменения личности пациента с ПТСР, а достижение когнитивной и эмоциональной интеграции образов " Я" и мира, позволяющей редуцировать постстрессовое состояние.

Практические шаги психодинамической краткосрочной психотерапии ПТСР прослежены по данным табл. 2 (см. в работе [21]).

Психотерапия посттравматического расстройства независимо от конкретно избранного метода лечения характеризуется рядом особенностей. Прежде всего следует иметь в виду высокие показатели " обрыва" терапии с жертвами ДТП, разбойных и других нападений (50% случаев). В отличие от других расстройств пациенты с ПТСР после 2-3 встреч не приходят в терапию. Для пациентов, прервавших терапию, характерны интенсивные проявления флэшбэков; по отношению к другим симптомам значимых различий не обнаружено.

Такая динамика объясняется тяжелой травматизацией, потрясшей основы доверия пациента. Он чувствует себя не в состоянии вновь довериться кому-либо, боясь еще раз быть травмированным [25]. Это особенно справедливо в отношении тех, кто был травмирован другими людьми. Недоверие может выражаться в явно скептическом отношении к лечению; чувство отчуждения от людей, не переживших подобной травмы, часто выходит на передний план и затрудняет доступ терапевта к пациенту. Пациенты с ПТСР неспособны поверить в свое излечение, а малейшее недопонимание со стороны психотерапевта укрепляет их чувство отчуждения.

Для пациентов с ПТСР характерны также определенные трудности, связанные с принятием ими на себя роли реципиента психотерапевтической помощи. Перечислим причины, обусловливающие эти трудности:

1. Пациенты часто полагают, что должны своими силами " выкинуть пережитое из головы". На такое их стремление влияют также и ожидания окружающих, которые считают, что пациенты

стр. 76

должны, наконец, перестать думать о происшедшем. Однако это предположение пациентов, естественно, не оправдывается.

2. Собственное страдание, хотя бы частично, экстернализируется: пациенты остаются убежденными в том, что есть внешняя причина травмы (насильник, виновник ДТП и т.д.) и последовавшие за этим психические нарушения также лежат вне сферы их контроля.

3. Посттравматические симптомы (ночные кошмары, фобии, страхи) причиняют достаточные страдания, но пациент не знает того, что они составляют картину болезни, поддающейся лечению (подобно депрессии или тревожности).

4. Некоторые пациенты борются за получение правовой и/или финансовой компенсации и обращаются к врачу или к психологу только за подтверждением этого их права.

Исходя из этого, психотерапевту следует стремиться к реализации определенных конкретных целей уже при самом первом контакте с пациентом, страдающим ПТСР. Такими целями являются: создание доверительного и надежного контакта; информирование пациента о характере его расстройства и возможностях терапевтического вмешательства; подготовка пациента к дальнейшему терапевтическому опыту, в частности, к необходимости вернуться вновь к болезненным травматическим переживаниям.

Hammond (1990) предлагает использовать метафору " выправление перелома" или " дезинфицирование раны", чтобы подготовить пациента к болезненному столкновению с травматическим опытом. Вот что он говорит: " Работа, которую нам предстоит проделать на следующих сеансах, похожа на то, что происходит, когда ребенок сломал ногу или взрослый получил болезненную инфицированную рану, требующую антисептической обработки. Врач не хочет причинять пациенту боль. Однако он знает, что, если он не выправит перелом или не продезинфицирует рану, пациент будет в конечном итоге дольше страдать от боли, станет инвалидом и никогда больше не сможет нормально передвигаться. Врач тоже испытывает боль, причиняя больному страдания, когда он составляет переломанную кость или прочищает рану. Но эти необходимые действия врача - проявление заботы о больном, без которой невозможно излечение. Точно так же воспроизведение пережитого при травме может быть очень болезненным, подобно дезинфицированию раны. Но после этого боль станет меньше и может прийти выздоровление" [35].

Основные предпосылки успешной работы с пациентами, страдающими ПТСР, можно сформулировать следующим образом. Способность пациента рассказывать о травме прямо пропорциональна способности терапевта эмпатически выслушивать этот рассказ. Любой признак отвержения или обесценивания воспринимается пациентом как неспособность терапевта оказать ему помощь и может привести к прекращению усилий со стороны пациента бороться за свое выздоровление. Эмпатичный терапевт поощряет пациента к рассказу об ужасных событиях, не отвлекаясь и не соскальзывая на побочные темы, не буравя пациента удивленным или испуганным взглядом и не демонстрируя ему собственной шоковой реакции. Терапевт не приуменьшает значение спонтанно возникших тем и не отклоняет разговор в те области, которые непосредственно не связаны с травматическим страхом. В противном случае у пациента возникает ощущение, что экзистенциальная тяжесть пережитого невыносима для терапевта, и он будет чувствовать себя непонятым.

Терапевтические отношения с пациентом, у которого имеется ПТСР, обладают характерными особенностями, которые можно сформулировать следующим образом:

1. Постепенное завоевание доверия пациента с учетом того, что у него наблюдается выраженная утрата доверия к миру.

2. Повышенная чувствительность по отношению к " формальностям" проведения терапии (отказ от стандартных диагностических процедур перед разговором о травматических событиях).

3. Создание надежного окружения для пациента во время проведения терапии.

4. Адекватное исполнение ритуалов, которые способствуют удовлетворению потребности в безопасности пациента.

5. До начала терапии уменьшение дозы медикаментозного лечения или его отмена для проявления успеха психотерапевтического воздействия.

6. Обсуждение и исключение возможных источников опасности в реальной жизни пациента.

Фундаментальное правило терапии ПТСР -принимать тот темп работы и самораскрытия пациента, который он сам предлагает. Иногда нужно информировать членов его семьи о том, почему необходима работа по воспоминанию и воспроизведению травматического опыта, поскольку они поддерживают избегающие стратегии поведения пациентов с ПТСР.

Наиболее разрушено доверие у жертв насилия или злоупотребления (насилие над детьми, изнасилование, пытки). Эти пациенты в начале терапии демонстрируют " тестирующее поведение", оценивая, насколько адекватно и соразмерно терапевт реагирует на их рассказ о травматических событиях. Для постепенного формирования доверия полезны высказывания терапевта, в которых признаются трудности, пережитые пациентом; терапевт в любом случае должен сначала заслужить доверие пациента. Сильно травматизированные пациенты часто прибегают к помощи различных ритуалов для канализации своих страхов (например, двери и окна должны всегда быть открыты); терапевт должен реагировать на это с уважением и пониманием. Снижение дозы медикаментов или полный отказ от них до начала терапии необходим потому, что в противном случае не будет достигнуто улучшение состояния, достоверно связанное с новым опытом понимания происшедшего и новыми возможностями совладания с травматическим опытом.

Еще один заслуживающий упоминания аспект терапевтической работы с пациентами, страдающими ПТСР, - это психологические трудности, которые испытывает сам психотерапевт в процессе своей работы. Прежде всего, он должен

стр. 77

Таблица 3. Стратегии поведения психотерапевтов

быть интеллектуально и эмоционально готовым к столкновению со злом и трагедийностью мира. Можно выделить две основные стратегии поведения психотерапевтов - избегание (обесценивание) и сверхидентификация (см. табл. 3).

Первая крайняя реакция со стороны терапевта - избегание или обесценивание: " Нет, такого пациента я не вынесу! ". Собственные чувства терапевта (страх, отвращение) нарушают его способность воспринимать рассказ пациента; возможно возникновение недоверия к отдельным деталям. Подобная установка ведет к тому, что терапевт не задает никаких вопросов относительно деталей и конкретных переживаний. Таким образом, его защитное поведение является фундаментальной ошибкой в терапии травматизированных пациентов. Нежелание терапевта касаться отталкивающих (с точки зрения общепринятой морали) биографических фактов жизни пациента все более отдаляет от него, тем самым усиливая " заговор молчания", что в итоге может привести к развитию хронической формы ПТСР.

Сверхидентификация - другая крайняя позиция терапевта, связанная с фантазиями спасения или мести и обусловленная " избытком" эмпатии. В результате этой чрезмерной эмпатии терапевт может выйти за пределы профессионального общения с пациентом. Принимая на себя роль товарища по несчастью или по борьбе, он существенно ограничивает свои возможности стимулировать у пациента корригирующий эмоциональный опыт. Опасность такого " перенапряжения" состоит в том, что любое развенчание иллюзий, неизбежное в терапии, может оказать разрушительное влияние на терапевтические отношения, когда цели и правила терапевтического контракта нарушаются.

Реакции неуверенности у терапевта обусловлены его смущением или опасениями усилить травматизацию, боязнь вызвать декомпенсацию пациента при расспросе о содержании и деталях пережитой травмы. При сексуальных травмах подобная реакция терапевта объясняется его стыдливостью, поэтому, когда пациент сообщает, что ему трудно говорить на эту тему, терапевт склонен пойти у него на поводу. Рассказ пациента о травме может вызвать у терапевта нарушения контроля над эмоциями: он не в состоянии собраться с мыслями, от услышанного у него выступают слезы на глазах. У пациента появляются сомнения в действиях терапевта, поскольку последний не может вынести его рассказа. Однако большинство пациентов могут выдержать кратковременный прорыв чувств терапевта при условии, что затем он снова возвращается к своей роли утешителя; слишком сильная эмоциональная реакция терапевта так же вредна, как и слишком слабая.

Работа с травматизированными пациентами требует большого эмоционального вклада от терапевта, вплоть до развития у него подобного расстройства - вторичного ПТСР [14], в результате того, что он постоянно является как бы свидетелем всех этих несчастных случаев, катастроф и т.п. Вторичное ПТСР проявляется в форме флэшбэков, депрессий, чувства беспомощности, отчуждения, регрессии, цинизма. Высок также риск возникновения психосоматических нарушений, усталости, расстройств сна, сверхвозбуждения и неконтролируемых прорывов чувств. Общее правило для терапевтов, работающих с ПТСР, - дружелюбное отношение к самому себе. Разрешение переживать радость и удовольствие являются необходимым условием работы в данной области, без которых невозможно выполнение профессиональных обязанностей.

Факторы преодоления вторичной травматизации терапевтов [14]:

1. Выявление собственных реакций: внимательное отношение к телесным сигналам: бессоннице, головным болям, потению, и т.д.

2. Попытки найти словесное выражение собственным чувствам и переживаниям.

3. Ограничение собственных реакций.

4. Нахождение оптимального уровня комфорта, в рамках которого возможна открытость, терпимость, готовность выслушать пациента.

5. Знание о том, что у всякого чувства есть начало, середина и конец.

6. Умение смягчать охватившее чувство без соскальзывания в дефензивное состояние, открытость к собственному процессу созревания.

7. Принятие того факта, что все меняется и прежнего не вернешь.

8. В случае, когда сильно задеты собственные чувства, способность взять " таймаут", чтобы их воспринять, успокоить и исцелить, прежде чем продолжать работу.

9. Использование имеющихся контактов с коллегами.

10. Создание профессионального сообщества терапевтов, работающих с травмой.

11. Использование и развитие собственных возможностей расслабления и отдыха.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предлагаемый обзор методов психотерапевтического лечения пациентов с посттравматическим расстройством и трудностей, возникающих в ходе такого лечения, не претендуя на всеобъемлющий охват проблемы, рассчитан в первую очередь на психологов-практиков. Мы намеренно избегали вдаваться в подробное обсуждение теоретических представлений и объяснительных подходов, уделяя внимание прежде всего диагностическому и психотерапевтическому аспектам ПТСР. Наде-

стр. 78

емся, что психологи, которые работают с пострадавшими от тех или иных техногенных или антропогенных катастроф, с побывавшими в зоне военных конфликтов, а также с жертвами насилия, найдут некоторые ответы на вопросы о том, как оптимизировать свою работу с посттравматическими пациентами.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Винникот Д.В. Маленькие дети и их матери. М.: Класс, 1998.

2. Фрейд 3. Введение в психоанализ. Лекции. М.: Наука, 1989.

3. Фрейд А. Введение в детский психоанализ. СПб.: Восточно- Европейский институт психоанализа, 1995.

4. Шапиро Ф. Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз: основные принципы, протоколы и процедуры: Пер. с англ. М.: Независимая фирма " Класс", 1998.

5. Acierno R., Hersen М., van Hasselt V.B., Tremont G., Meuser K.T. Review of the validation and dissemination of eye movement desensitization and reprocessing: A scientific and ethical dilemma // Clinical Psychological Review. 1994. V. 14. P. 287-299.

6. Alien A., Bloom S.L. Group and Family treatment of post-traumatic stress disorder // The Psychiatric Clinics of North America / Ed. D.A. Tomb. 1994. V. 8. P. 425-438.

7. American Psychiatric Association, Committee on Nomenclature and Statistica: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Ed. 3. Revised. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1987.

8. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4 ^th ed.). Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994.

9. Blake D.D., Abweg F.R., Woodward S.H., Keane T.M. Treatment efficacy in post-traumatic stress disorder // Handbook of effective psychotherapy / Ed. T.R. Giles. N.Y.: Plenum Press, 1993.

10. Blake D.D. Treatment outcome research on PTSD // NCP Clinical Newsletter. 1993. V. 3. P. 14-17.

11. Boudewyns P.A., Stwertka S.A., Hyer L.A. et al. Eye movement desensitization for PTSD of combat: A treatment outcome pilot study // The Behavior Therapist. 1993. V. 16. P. 29-33.

12. Butler К. The enigma of EMDR: Too good to be true? // The Family Therapy Networker. November/December. 1993. P.19-31.

13. Cassiday K.L., McNally R.J., Zeitlin S.B. Cognitive processing of trauma cues in rape victims with post-traumatic stress disorder // Cognitive Therapy and Research. 1992. V. 16. P. 283-295.

14. Danieli Y. As survivors age: Part II // NCP Clinical Quarterly. 1994. V. 4. P. 20-24.

15. Davidson J.R.T. et al. Post-traumatic stress disorder in community: an epidemiological study // Psychol. Med. 1991. V. 21. P. 713-721.

16. Davidson J.R.T., Foa E.B. Post-traumatic stress disorder. DSM-IV and beyond. Washington: Amer. Psychiat. Press, 1993.

17. Deering C.G., Glover S.G., Ready D. et al. Unique patterns of comorbidity in post-traumatic stress disorder from different sources of trauma // Comprehensive Psychiatry. 1996. V. 37. P. 336-346.

18. Everly G.S. The neurocognitive therapy of post-traumatic stress // Psychotraumatology / Eds. Jr. Everly, J.M. Lating. N.Y.: Plenum Press, 1994.

19. Foa E.B., Kozak M.J. Emotional processing of fear: Exposure to correcting information // Psychol. Bull. 1986. V. 99. P. 20-35.

20. Friedman S. Constructing solutions // The first session in brief therapy / Eds. S.H. Budman, M.F. Hoyt. N.Y.: Basic Books, 1992.

21. Horowitz M.J. Personlichkeitsstile und Belastungsfol-gen. Intergrative psychodynamisch-kognitive Psychotherapie // Therapie der posttraumatischen Belastungsto-erung / Hrsg. A. Maercker. Heidelberg, 1998.

22. Horowitz M.J. Stress response syndromes. 2 ^nd ed. North- vale, N.J.: Aronson, 1986.

23. Horowitz M.J., Becker S.S. Cognitive response to stress: Experimental studies of a compulsion to repeat trauma // Psychoanalysis and contemporary science / Eds. R. Holt, E. Peterfreund. N.Y.: Macmillan, 1972. V. 1.

24. Janoff-Bulman R. The aftermath of victimization: Rebuilding shattered assumption // Trauma and its wake / Ed. C.R. Figley. N.Y.: Brunner/Mazel, 1985. P. 15-35.

25. Janoff-Bulman R. Victims of violence // Psychotraumatology / Eds. G.S.Kr. Everly, J.M. Lating. N.Y.: Plenum Press, 1995.

26. Jensen J.A. An investigation of Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) as a treatment of posttraumatic stress disorder (PTSD) symptoms of Vietnam combat veterans // Behavior Therapy. 1994. V. 25. P. 311-325.

27. Kessler R.C., Sonnega A., Bromet E. et al. Post-traumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey // Arch. of Gen. Psychiatry, 1995. V. 92. P. 1048-1060.

28. Khan M.M.R. The concept of cumulative trauma // The privacy of self/Ed. M.M.R. Khan. L.: Hogarth, 1974.

29. Krupnick J.L., Horowitz M.J. Stress response syndromes // Arch. of Gen. Psychiatry. 1981. V. 38. P. 428-435.

30. Lazarus R.S. Psychological stress and the coping process. N.Y.: McGraw-Hill, 1966.

31. Litz В.Т., Кеап T.M. Information processing in anxiety disorders: Application to the understanding of post-traumatic stress disorder // Clinical Psychology Review. 1989. V. 9. P. 243-257.

32. Litz ВТ., Blake D.D., Gerardi R.G., Keane T.M. Decision makinng guidelines for the use of direct therapeutic exposure in the treatment of post- traumatic stress disorder // The Behavior Therapist. 1990. V. 13. P. 91-93.

33. Lohr J.M., Kleinknecht R.A., Conley A.T. et al. A methodological critique of the current status of eye moverment desensitization (EMD) // J. of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. 1993. V. 23. P. 159-167.

34. Macklin M.L., Metzger L.J., Lasko N.B. et al. Five-year follow-up of EMDR treatment for combat-related PTSD // XIV Annual Meeting ISSTS. Washington, 1998.

стр. 79

35. Maercker A. Therapie der posttraumatischen Belastung-stoemng. Heidelberg, 1998.

36. Marguis J.N. A report of seventy-eight causes trated by eye movement desensitization // J. of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. 1991. V. 20. P. 211-217.

37. McNally R.J., Kaspi S.P., Pieman B.C., Zeitlin S.B. Selective processing of treat cues in post-traumatic stress disorder // J. of Abnormal Psychology. 1990. V. 99. P. 398-402.

38. Pennebaker J.W. Traumatic experience and psychosomatic disease: exploring the role of behavioral inhibition, obsessing, and confiding // Canadian Psychology. 1985. Y. 26. P. 82-95.

39. Pennebaker J.W., Barger S.D., Tiebout J. Disclosure of trauma and health among Holocaust survivors // Psycho-som. Medicine. 1989. V. 51. P. 577-589.

40. Pitman R.K. Post-traumatic stress disorder, hormones and memory // Biological Psychiatry. 1989. V. 26. P. 221-223.

41. Pitman R.K., Altman В., Greenwald et al. Psychiatric complications during flooding therapy for posttraumatic stress disorder // J. of Clinical Psychiatry. 1991. V. 52. P.17-20.

42. Resick P.A., Schnicke M.K. Cognitive processing therapy for sexual assault victims // J. of Consulting and Clinical Psychology. 1991. V. 60. P. 748-756.

43. Rothbaum B.O., Foa E.B., Riggs D.S. et al. A prospective examination of post-traumatic stress disorder in rape victims//J. of Traumatic Stress. 1992. V. 5. P. 455-475.

44. Shapiro F. EMDR: In the eye of a paradigm shelf // The Behavior Therapist. 1994. V. 17. P. 153-156.

45. Solomon S.D., Gerrity E.T., Muff A.M. Efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder: An empirical review // J. of the American Medical Association. 1992. V.268. P.633-638.

46. Southwick S.L., KrystalJ.H. et al. Abnormal noradrenergic function in post-traumatic stress disorder // Arch. of Gen. Psychiat. 1993. V. 50. P. 266-274.

47. Steketee G., Goldstein A.J. Reflections on Shapiro's reflections: Testing EMDR within a theoretical context // The Behavior Therapist. 1994. V. 17. P. 156-157.

48. Van der Kolk В A., Ducey C.P. The psychological processing of traumatic experience: Rorschach patterns in PTSD // J. of Traumatic Stress. 1989. V. 2. P. 259-274.

49. Van der Kolk B.A., Saporta J. Biological response to psychic trauma // International handbook of traumatic stress syndromes / Eds. J.P. Wilson, B. Raphael. N.Y.: Plenum Press, 1993.

50. Yehuda R., Kahana В., Binder-Brynes K. et al. Low urinary cortisol excretion in Holocaust survivors with posttraumatic stress disorder // Amer. J. of Psychiatry. 1995. V. 152. P.982-986.