Медицинский колледж

ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Выпускная квалификационная работа

по специальности 34.02.01Сестринское дело

Содержание

Введение

Медицинская сестра – это специалист со средне-специальным медицинским образованием, который обладает не только профессиональными знаниями, умениями и навыками, но и сохраняет в себе качества отзывчивости, милосердия и духовности.

На различных этапах сестринского процесса, в лечении и реабилитации пациентов медицинская сестра играет главную роль в поддержании и восстановлении всех функций и здоровья пациента. Медицинская сестра, выполняет назначения врача, но в то же время она подбирает индивидуальный подход к каждому пациенту, участвует в его диагностики, лечении и конечно же в реабилитации после многочисленных травм, особенно в реабилитации после травм нижних конечностей [6].

На сегодняшний день, медицинская сестра является должностным лицом в деятельности на всех этапах лечения и реабилитации пациентов. Медицинская сестра учувствует в постановке расширенного, развернутого диагноза с оказанием причин по уходу за больным и определяет приоритеты медицинского обслуживания и организацию всего сестринского процесса, возможных осложнениях.

По статистике, большинство пациентов с ушибами, вывихами и переломами нижних конечностей обращаются в зимнее время года, что связано с гололедом. И нуждаются в ранней и эффективной реабилитации. Реабилитация таких пациентов — это сложный и длительный процесс, который требует сил и терпения, как со стороны пострадавшего, так и со стороны медицинских работников.

В настоящее время появляются все больше реабилитационных центров, современная аппаратура, новые различные приборы, которые активно применяются для скорейшего восстановления пациентов, нуждающихся в реабилитации.

Но реабилитационные мероприятия не пользуются большим спросом, причины тому - расширение рынка фармацевтических препаратов; нехватка времени, чтобы посетить реабилитационный центр, (реабилитационный кабинет); непопулярность данного метода среди молодежи, а также среди старшего возраста.

Актуальность выбранной темы заключается в том, что рост травм, нарушающих функции опорно-двигательного аппарата резко увеличился и постепенно выходит на второе место после заболеваний системы кровообращения. Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата травмы нижних конечностей по частоте занимают первое место.

Объект исследования: пациенты после травм нижних конечностей находившиеся на лечении в ГОБУЗ «ЦГКБ» клиника №2

Предмет исследования: роль медсестры при проведении реабилитации пациентам после травм нижних конечностей.

Цели выпускной квалификационной работы:

- описать реабилитационные мероприятия, связанные с травмами нижних конечностей.

Для достижения поставленных целей предполагается решение ряда задач:

- проанализировать необходимую литературу по теме;

- описать основы реабилитации;

- охарактеризовать нормы и правила работы медперсонала в реабилитационном центре (кабинете).

- определить роль медицинской сестры в реабилитации;

- проанализировать отношение пациентов к работе медсестры.

Методы исследования:

- Аналитический метод (изучение литературы)

- Эмпирический метод (анкетирование)

- Метод наблюдения (наблюдение за работой медсестры)

- Описательный метод (анализ и синтез)

Раздел 1 Реабилитация

1.1Основы реабилитации

Реабилитация (от лат. habilis – «способность», rehabilis – «восстановление способности») - это комплекс лечебных и профилактических мероприятий, который направлен на максимально возможное восстановление утраченных способностей пациента после различных заболеваний.

Цель реабилитации – эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество; восстановление личностных свойств человека.

Основные задачи реабилитации:

1. функциональное восстановление

2. приспособление к повседневной жизни и труду

3. привлечение в трудовой процесс

4. предупреждение инвалидности или смягчение ее проявлений

5. диспансерное наблюдение за пациентами

Основные принципы реабилитации:

- раннее начало проведения реабилитационных мероприятий,

- комплексность использования всех доступных и необходимых реабилитационных мероприятий,

- индивидуализация программы реабилитации,

- этапность реабилитации,

- непрерывность и преемственность на протяжении всех этапов реабилитации,

- социальная направленность реабилитационных мероприятий,

- использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации [6].

Этапы реабилитации:

В соответствии с периодами течения восстановительных процессов в организме, медицинская реабилитация должна состоять из нескольких этапов, последовательность которых в каждом конкретном случае может отличаться [5].

1. Госпитальный этап (больница) начинается с момента поступления больных в лечебное учреждение в остром периоде заболевания. Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление здоровья больного. Раннее начало проведения реабилитационных мероприятий во многом обеспечивает более благоприятное течение и результат заболевания, вторичную профилактику инвалидности. Используют комбинированные методы лечения, учитывая общее и местное действия, что предоставляет возможность оптимизировать течение восстановительных процессов в органах и тканях с учетом состояния реактивности организма. Реабилитационные мероприятия предусматривают применение медикаментозных средств (поддерживающая, адаптационная, противорецидивная фармакотерапия), косметической и восстановительной хирургии, аппаратной физиотерапии, кинезиотерапии (лечебной гимнастики и физкультуры, механотерапии и физических тренировок), комплементарной (гомеопатия, фито-, рефлексо- и мануальной терапии) и диетотерапии, которые существенно повышают эффективность и сокращают сроки проведения восстановительного лечения.

2. Амбулаторно-поликлинический этап (поликлиники, медико-санитарные части, медицинские центры) направлен на регенерацию и компенсацию нарушенных функций. Этот этап сегодня все чаще определяют, как «городской санаторий», необходимость создания которого уже давно назрела. Организация и развитие системы «городских санаториев», дали бы возможность проводить реабилитацию больных, лиц преклонного возраста, а также работающий контингент без отрыва от производства, в удобное для них время, с проживанием в домашних условиях, что является экономически выгодным.

3. Санаторно-курортный этап (санатории специализированные и общего типа, профилактории, дома отдыха и т.д.) обеспечивает предупреждение рецидивов, закрепление (консолидацию) ремиссии, восстановление адаптационных резервов организма [5].

Показания к реабилитации:

— значительное снижение функциональных способностей;

— снижение способности к обучению;

— особая подверженность воздействиям внешней среды;

— нарушения социальных отношений;

— нарушения трудовых отношений.

Противопоказания к применению методов реабилитации:

- Острые инфекционные заболевания, стадия обострения хронических воспалительных процессов. Болезни, сопровождающиеся лихорадкой.

- Острые стадии соматических заболеваний (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, гипертонический криз, спонтанный пневмоторакс, астматический статус и др.).

- Хронические заболевания в стадии декомпенсации (хроническая почечная недостаточность, требующая гемодиализа и т.п.).

- Гипертоническая болезнь 3 ст., стенокардия 3-4 функционального класса.

- Врожденные аномалии сердца и крупных сосудов.

- Состояния, требующие традиционной интенсивной терапии (шок, отравление окисью углерода и т.п.).

- Неясный диагноз основного заболевания или его осложнений.

- Индивидуальная непереносимость реабилитационных мероприятий.

- Туберкулез в активной стадии.

- Психические заболевания, эпилепсия с частыми (более одного раза в месяц) приступами и изменениями личности.

- Все виды наркомании, токсикомании и алкоголизма (исключая состояния стойкой ремиссии).

- Кахексия любого происхождения.

- Беременность, лактация.

- Наличие показаний к оперативному вмешательству или применению других специальных методов лечения.

Виды реабилитации:

- Медицинская - меры по преодолению ограничений жизнедеятельности, применяемые к человеку с уже сложившимися стойкими, в большинстве случаев необратимыми, патологическими изменениями, нарушениями функций органов и систем. В ходе медицинской реабилитации должны быть максимально восстановлены все имеющиеся нарушенные функции в пределах возможного. В итоге эти функции могут быть восстановлены полностью, компенсированы или замещены.

- Психологическая – воздействие врача на больного или инвалида с целью преодолеть в их сознании чувство безысходности, представление о бесполезности лечения, вселить веру в благополучный исход лечения, особенно при некоторых, хотя бы незначительных, сдвигах в течении болезни. Эта форма реабилитации сопровождает весь цикл восстановительного лечения.

- Профессиональная (трудовая) – это комплекс организационных, информационных и психолого-педагогических мероприятий, направленных на профессиональную ориентацию, образование (обучение и переобучение доступным формам труда), профессионально-деятельностную адаптацию и трудоустройство, а также, в случае необходимости, приспособление условий деятельности и режима труда к их функциональным возможностям.

- Социальная - это совокупность мероприятий, осуществляемых государственными, частными, общественными организациями, направленных на защиту социальных прав граждан [9].

1.2История развития реабилитации

Еще древнеегипетские врачи использовали некоторые приемы трудовой терапии для ускорения восстановления своих пациентов. Врачи древней Греции и Рима также использовали в лечебных комплексах физическую активацию пациентов и трудовую терапию. В этих же странах широко применяли массаж как гигиеническое и лечебное средство, а также для повышения работоспособности. Основоположнику медицины Гиппократу принадлежит следующее изречение: «Врач должен быть опытным во многих вещах и, между прочим, в массаже». С XVIII ст. медицинская реабилитация в Европе все больше объединяется с элементами психологической поддержки пациентов. В XIX ст. центр восстановительной терапии перемещается в США. С начала XX ст. там увеличивается количество учреждений, которые используют различные виды физической активности пациентов для решения психологических проблем. Первое определение понятия «реабилитация» дал в 1903 г. Ф. Намист в книге «Система общей опеки над бедными». Импульсом для развития реабилитации больных послужила первая мировая война, которая причинила вред здоровью тысяч людей. Начали стремительно развиваться такие научно-практические дисциплины, как ортопедия, физиотерапия, трудотерапия и лечебная физическая культура. В 1917 г. в США была впервые организована Ассоциация с восстановительной терапии. Вторая мировая война также значительно стимулировала развитие медицинской, психологической, социальной, в том числе профессиональной, реабилитации. Концепция реабилитации больных и инвалидов в современном понимании появилась в годы Второй мировой войны в Англии и США. Так, в США уже в 1945 г было 26 специальных учебных заведений подготовки специалистов-реабилитологов. Впоследствии пришло понимание, что с ростом случаев хронических заболеваний, которые ведут к нетрудоспособности, отдельные направления медицины не в состоянии решать эту проблему, эта задача под силу только всей системе здравоохранения в общем. Так, в Англии уже в 1944 г. был создан Британский совет реабилитации инвалидов. В 1946 г. в Нью-Йоркском медицинском центре «Bevellue» была организована служба реабилитации раненых и больных «RehabilitationMedicineService». В 1950 г. социально-экономический Совет ООН принял резолюцию «Социальная реабилитация инвалидов», в которой речь шла о необходимости международного планирования и создания программ по реабилитации физических и полноценных лиц. Актуальность и социальная значимость проблемы реабилитации обусловила рост числа национальных программ и учреждений, которые занимаются этими вопросами. Сначала использовался термин «восстановительное лечение», и в это понятие входило использование медицинских лечебных методов. Впоследствии, особенно после Второй мировой войны, проблема социально-трудового восстановления инвалидов приобрела массовый характер. Кроме медицинских, ее решение предусматривало рассмотрение целого пакета психологических, социальных и других вопросов, которые выходят за рамки узколечебных, и тогда на смену термина «восстановительное лечение» пришел термин «реабилитация»[9].

1.3Классификация травм

В настоящие время травмы и заболевания опорно-двигательной системы занимают второе место среди причин временной нетрудоспособности и третье –среди причин инвалидности и смертности [2].

Травма – внезапное воздействие различных внешних факторов на организм человека, приводящее к нарушению структуры, анатомической целостности тканей и физиологических функций [8].

Травмы могут быть:

· изолированные,

· множественные,

· сочетанные,

· комбинированные.

Изолированная травма – повреждение органа или травма в пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата (например, перелом плеча, перелом бедра).

Множественная травма – ряд однотипных повреждений конечностей, туловища, головы (одновременные переломы двух и более сегментов или отделов опорно-двигательного аппарата, множественные раны).

Сочетанная травма – повреждения опорно-двигательного аппарата и одного или нескольких внутренних органов, включая головной мозг.

Комбинированная травма – повреждения, возникающие от воздействия механических и одного или более немеханических факторов – термических, химических, радиационных (перелом костей в сочетании с ожогами; раны, ожоги и радиоактивные повреждения) [3].

К переломам нижних конечностей относятся:
а) переломы бедренной кости

Бедренная кость (лат. femur, osfemoris), является самой толстой и самой длиной из всех трубчатых костей анатомического скелетного каркаса человека.

Перелом бедренной кости помимо нарушения целостности и деформационного состояния влечёт за собой целый ряд неприятных моментов, требующих длительного лечения.

Причиной перелома бедра может являться падение или прямой удар в бедренную часть ноги.

б) переломы надколенника

Главная функция надколенника, или как его еще называют в народе коленной чашечки, состоит в увеличение силы четырехглавой мышцы бедра и защите коленного сустава.

Произойти он может в силу различных причин: автомобильная авария, уличная травма, удар коленом о твердый или острый предмет.

в) переломы костей голени

Перелом голени – это повреждение большеберцовой или малоберцовой костей, а иногда и их обеих, вследствие превышения на них нагрузки большей, чем они могли бы выдержать.

Перелом голени, при котором произошло смещение, чаще всего образуется в результате прямого удара в поперечном направлении. При этом образуются отломки, которые могут двигаться в разные стороны. Смещение может быть боковым, периферическим, угловым, с расхождением, вклиниванием и захождением отломившихся частей.

г) переломы лодыжек

Перелом лодыжки – самое частое повреждение костей, именно с этой проблемой встречаются травматологи в 20% случаев от всех повреждений скелета и до 60% от всех повреждений голени. Пик таких перелом приходится на зимний период, особенно в населенных пунктах, в которых «не принято» вовремя бороться со снегом и гололедом. Весомый вклад в эту статистику вносят и дети, спортсмены, женщины на каблуках.

д) переломы костей стопы.

Нарушение целостности лодыжек в результате травматического воздействия. Обычно возникает при непрямом механизме травмы – подворачивании стопы кнаружи или внутри. Проявляется болью, отеком, кровоподтеками, ограничением опоры и движений[10].

Виды травм по степени тяжести:

1) Тяжелые травмы - это травмы, вызывающие резко выраженные нарушения здоровья и приводящей в потере учебной и спортивной трудоспособности сроком свыше 30 дней. Пострадавших госпитализируют или длительное время лечат у травматологов-ортопедов в специализированных отделениях или амбулаторно.

2) Травмы средней сложности тяжести - это травмы с выраженным изменением в организме, приведшие к учебной и спортивной нетрудоспособности сроком от 10 до 30 дней.

3) Легкие травмы - это травмы, не вызывающие значительных нарушений в организме и потере общей и спортивной работоспособности. К ним относятся ссадины, потертости, поверхностные раны, легкие ушибы, растяжение 1-й степени и др., при которых учащаяся нуждаются в оказании первой врачебной помощи.

4) Острые травмы - возникают в результате внезапного воздействия того или иного травмирующего фактора.

5) Хронические травмы являются результатом многократного действия одного и того же травмирующего фактора на определенную область тела.

6) Микротравмы. Это повреждения, получаемые клетками тканей в результате однократного воздействия, незначительно превышающего пределы физиологического сопротивления тканей и вызывающего нарушение их функций и структуры[2].

1.4Особенности реабилитации после травм нижних конечности

Реабилитационные мероприятия после перенесенной травмы нижней конечности начинаются как можно раньше и требуют комплексного подхода с целью оказания физической, психологической и другой необходимой пациенту помощи. Как правило, в обслуживании больных принимают участие терапевты, психологи, врачи по лечебной физкультуре, сотрудники ортопедической службы, включая техников-ортопедов, и социальные работники [4].

Значимость повреждения нижней конечности должна рассматриваться в совокупности с такими сведениями о пациенте, как предшествующий преморбидный фон, сопутствующие повреждения, физическое состояние и особенности психики, семейное положение, круг друзей, отношения в семье, условия труда и отдыха, и материальная обеспеченность. Основной задачей, наряду со снижением риска и тяжести любого осложнения, является максимально возможное восстановление функций за счет исправления деформации конечности, наращивания мышечной силы и управления физической активностью. Тем не менее, более реалистичный подход заключается в составлении индивидуальной реабилитационной программы для каждого пациента, с определением ожидаемых конечных функциональных исходов и повременной последовательности их достижения. Зависящее от характера повреждения полное выздоровление может потребовать многих месяцев. После тяжелого повреждения конечности следует остерегаться неподвижности в суставе и контрактур. Контрактура развивается при неподвижном нехарактерном положении (например, эквинусная установка стопы — стойкое подошвенное сгибание в голеностопном суставе), которое мешает стоять и ходить [4].

Действенное шинирование и лечебные физические упражнения способствуют профилактике и сведению к минимуму подобных осложнений, если, конечно, речь не идет о тяжелых мышечно-нервных расстройствах, таких как спастическое состояние мускулатуры вследствие травмы головного или спинного мозга. В таких случаях может потребоваться хирургическая коррекция контрактуры и/или устранение или перенаправление деформации (ослабление натяжения связок, их удлинение или перемещение) оперативными методами. Для удержания репонированных отломков, облегчения ухода за раной и предупреждения контрактур может встать вопрос об иммобилизации конечности.

При более тяжелых повреждениях наружная или внутренняя фиксация являются более предпочтительными, чем гипсовая повязка, шинирование или вытяжение, хотя их можно использовать в качестве вспомогательных методов. При любой возможности следует избегать иммобилизации суставов, находящихся рядом с зоной перелома. С особым вниманием нужно относиться к костным выступам, чтобы не допустить их сдавления. Это, прежде всего, относится к пятке, лодыжке, надколеннику и проксимальному отделу малоберцовой кости, тесно связанному с малоберцовым нервом. Шина или гипсовая повязка не должны давить на подлежащие костные выступы, которые лучше защитить мягкими прокладками[1].

В остром периоде травмы необходимо создать определенный запас пространства под иммобилизирующей повязкой на случай нарастания отека. Наложенная при острой травме излишне плотная или глухая циркулярная повязка обязывает к строгому наблюдению во избежание развития связанной с синдромом ишемии, первым признаком которой чаще всего бывает усиливающийся дискомфорт. Может встать вопрос о замене шинирующего устройства или гипсовой повязки, а укрепление повязки часто требуется в гипсовых повязках с каблуком.

Хирургические раны могут быть безопасно закрыты гипсовыми повязками. Прокрашивание свежего гипсового бинта кровью после операции на конечности относится к обычным явлениям. Ревизия раны или послеоперационного разреза показана при нарастающей боли, зловонном запахе, а также в случаях ослабленной болевой чувствительности [19].

При вялотекущем раневом процессе иммобилизация может быть продолжена до излечения раны. Поврежденную конечность можно иммобилизировать в съемных двустворчатых гипсовых повязках или шинах, что обеспечивает возможность наблюдения за суставами и пассивных движений. При отсутствии движений в суставах, скорее всего, разовьется тугоподвижность. Движения надо по возможности рано начинать и активно наращивать с единственным ограничением в случае неспокойного состояния поврежденных тканей. Если активные движения невозможны, пассивные движения осуществляются самим больным, врачом по лечебной физкультуре или с использованием механического приспособления для непрерывных пассивных движений. Для укрепления ослабленной мускулатуры имеет значение выполнение физических упражнений. Это особенно касается тяжело травмированных пострадавших с перспективой длительного восстановления. На первых порах выполняются изометрические сокращения мышц. В дальнейшем, по мере выздоровления, переходят к упражнениям с сопротивлением [1].

Помощь специалиста по лечебной физкультуре, с руководящей ролью ортопеда, является неоценимой, особенно для неспособных к самостоятельному восстановлению. Восстановительные физические упражнения, в первую очередь пассивные движения и регулирование положения конечности во избежание развития контрактур, должны начинаться как можно раньше, одновременно с интенсивной помощью, и никогда не должны откладываться до «периода реабилитации».

Активизация больного имеет такое же значение, как и восстановление функций поврежденной конечности. Как только позволит состояние здоровья, и появится ортостатическая устойчивость, следует приветствовать переход из горизонтального положения в вертикальное. На первых порах это может быть приподнимание головы с подушки или использование стула — «мобилайзера». Регулярные пассивные и активные физические упражнения не только полезны, но и необходимы для лежачих больных, если нет противопоказаний со стороны повышенного внутричерепного давления или другой травмы [11].

Для пострадавших с повреждением нижней конечности головной конец кровати должен быть оснащен дополнительным устройством в виде рамы или трапеции, но при нестабильных повреждениях позвоночника или верхних конечностей такие приспособления могут представлять опасность. При малейшем улучшении общего состояния самостоятельный переход с кровати в кресло-каталку расценивается как положительный шаг. Степень помощи при перемещениях должна определяться возможностями больного и его ортостатической устойчивостью. Для безопасности передвижение допустимо только с посторонней помощью, или с использованием скользящей доски, которая исключает нагрузку на конечность, пациент также должен стоять и поворачиваться на устойчивой конечности или может достаточно успешно ходить самостоятельно. Самостоятельное передвижение является конечной целью лечения перелома и должно начинаться сразу по улучшении состояния травмированной конечности и общего самочувствия пострадавшего. Нагрузка на ногу должна строго дозироваться. Для суставных повреждений весовая нагрузка, скорее всего, потребует максимальную степень ограничения в течение трех и более месяцев. Ходить без полной нагрузки хотя бы одной ноги практически невозможно. Следует учитывать и состояние позвоночника и верхних конечностей. Пациенты, которые не могут или не должны нагружать верхние конечности, не смогут передвигаться, помогая себе руками, подниматься со стула, пользоваться костылями или ходунками при ходьбе. Вместо того чтобы полностью разгрузить конечность, целесообразнее ограничить нагрузку, что содействует процессу реабилитации и, как ни странно, разгружает поврежденную конечность в большей степени, чем строгий запрет нагрузки весом.

Рекомендации по дозированию нагрузки должны иметь конкретные указания по допустимому весу. Реабилитация пострадавшего, перенесшего ампутацию конечности, начинается по возможности еще до ампутации и включает тренировочные упражнения и всестороннее обсуждение вопросов, связанных с предстоящим протезированием. Больной с ампутированной конечностью должен начать передвигаться как можно раньше, так как незамедлительное использование протеза после операции дает сокращение периода окончательной подгонки протеза и адаптации культи. После подколенной или более дистальной ампутации желательно наложить гипсовую повязку, которая в ряде случаев может быть приспособлена для нагрузки культи весом, если позволяет состояние раны. Контроль отеков обеспечивается за счет эластичных изделий и возвышенного положения конечности в кровати [1].

На окончательную адаптацию фактически должно уйти несколько недель, но не месяцев. Типичные проблемы, затрудняющие реабилитацию, включают плохое питание, инфицирование мочевыводящих путей, ослабленный контроль мочевого пузыря и появление пролежней. Оценка больного с точки зрения адекватности получаемого питания, профилактика пролежней путем регулярного изменения положения в постели и подкладывание мягкого материала под пролежни, отказ от длительной катетеризации мочевого пузыря и общие гигиенические мероприятия помогут избежать дополнительных осложнений.

Реабилитационные мероприятия после перенесенной травмы нижней конечности начинаются как можно раньше и требуют комплексного подхода с целью оказания физической, психологической и другой необходимой пациенту помощи. Как правило, в обслуживании больных принимают участие терапевты, психологи, врачи по лечебной физкультуре, сотрудники ортопедической службы, включая техников-ортопедов, и социальные работники. Значимость повреждения нижней конечности должна рассматриваться в совокупности с такими сведениями о пациенте, как предшествующий преморбидный фон, сопутствующие повреждения, физическое состояние и особенности психики, семейное положение, круг друзей, отношения в семье, условия труда и отдыха, и материальная обеспеченность.

Основной задачей, наряду со снижением риска и тяжести любого осложнения, является максимально возможное восстановление функций за счет исправления деформации конечности, наращивания мышечной силы и управления физической активностью. Тем не менее, более реалистичный подход заключается в составлении индивидуальной реабилитационной программы для каждого пациента, с определением ожидаемых конечных функциональных исходов и повременной последовательности их достижения. Зависящее от характера повреждения полное выздоровление может потребовать многих месяцев [7].

Пациенту назначают специальные упражнения и тренировочные программы для восстановления утраченных движений в конечностях.

Лечебная гимнастика проводится под обязательным руководством опытного кинезиотерапевта. Некоторым пациентам приходится заново учиться ходить. Им назначают физиотерапевтические процедуры, активизирующие обмен веществ в мышцах.

Кинезиотерапия - использование движения в реабилитации. Лечебная физкультура применяется для пациентов с различными нарушениями опорно-двигательного аппарата. Например, при артрозе, заболеваниях межпозвоночных дисков, ревматизме, спастическом параличе, а также при травмах позвоночника. Применением изометрических упражнений пытаются преодолеть атрофию мышц, возникшую вследствие нарушения опорно-двигательного аппарата.

Основная цель кинезиотерапии - остановить дальнейшее прогрессирование заболевания. Существуют специальные упражнения лечебной физкультуры, предназначенные для восстановления подвижности определенных суставов. Кинезиотерапевт обучает этим упражнениям пациента, который затем регулярно выполняет их самостоятельно. Некоторым пациентам приходится заново учиться ходить, брать вещи, сидеть.

Пациент заново должен научиться многим движениям: иногда он не может нормально пользоваться различными предметами домашнего обихода, выполнять работу по дому или обращаться с рабочим инструментом. Терапевт по социально-трудовой реабилитации показывает, каким образом пациент, несмотря на немощь, может самостоятельно есть, готовить еду, работать. Если пациенту требуется протез, то врач обучает, как им пользоваться. Во время трудовой терапии пациент, потерявший способность выполнять свою обычную работу, трудится в специальных мастерских и приобретает новые навыки.

Помощь психолога

Особенно большие проблемы возникают у пациентов с болезненным влечением, потому что у них часто отсутствует воля и желание выздороветь. При строгом контроле за таким пациентом физическая зависимость часто исчезает довольно быстро, однако без дальнейшего наблюдения алкоголики, наркоманы или токсикоманы не защищены от быстрого прогрессирования заболевания. Часто консультация психолога необходима не только пациенту, но и членам его семьи. Эффективна работа в группах взаимопомощи, где люди делятся опытом и помогают друг другу. В случае если пациент избегает или боится контактов с другими людьми, необходима профессиональная помощь психолога или психиатра. Также крайне важна и помощь социального работника, который поможет человеку адаптироваться и найти работу по силам. Кроме того, социальный работник расскажет о предоставляемых льготах и возможностях их получения.

- Реабилитация особенно эффективна в том случае, если активное участие в ней принимает сам пациент, таким образом, он помогает себе.

- Реабилитация после несчастных случаев.

- Реабилитационные меры применяются после несчастного случая или при профессиональном заболевании. Трудовая реабилитация включает в себя приобретение новой специальности.

Таким образом, определены мероприятия, которые должна проводить медсестра в учреждениях здравоохранения восстановительного (реабилитационного) профиля, в реабилитационных отделениях (службы) при лечебно-профилактических учреждениях:

- Определить степень выраженности ограничения или утраты функции того или иного органа или системы вследствие заболевания.

- Разработать программу физической реабилитации больного и провести реабилитационные мероприятия с использованием всех методов.

- Определить показания и противопоказания к использованию различных методов реабилитации.

- Установить с пациентом и его семьей взаимоотношения, способствующие улучшению его состояния.

- Определять проблемы, находящиеся с компетенции сестринского ухода, основываясь на оценке проблем пациента и его семьи.

- Обучать пациента и его семью методикам реабилитации.

- Помогать пациенту в выработке целей реабилитации

- Привлекать при необходимости других специалистов для максимального полного восстановления тех или иных функций организма больного человека.

- Проводить контроль качества и эффективности реабилитационных мероприятий и вести учетно-отчетную документацию

- Организовать работу медицинского персонала кабинета, отделения или центра реабилитации.

РАЗДЕЛ 2 ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ

2.1 Основные реабилитационные мероприятия после травм нижних конечностей

Различают три основные группы лечебных мероприятий, направленные на реабилитацию больных с последствиями травм и заболеваниями опорно-двигательного аппарата:

1) Мероприятия, способствующие восстановлению здоровья;

2) Мероприятия, направленные на восстановление бытовых навыков;

3) Мероприятия, помогающие восстановить трудоспособность пострадавшего.

Восстановление здоровья больного достигается в случае применения восстановительных средств (ЛФК, массаж, физические факторы, мануальная и рефлексотерапия, активный двигательный режим): лечебная гимнастика, элементы спорта, физические упражнения в спортивном зале и в воде, обучение ходьбе и тренировка этого навыка в различных условиях (ровная поверхность, перешагивание через препятствия различной высоты и объема), различные виды массажа (лечебный, сегментарно-рефлекторный, точечный), трудотерапевтические мероприятия (занятие в кабинете эрготерапии), психотерапия, элементы мануальной терапии и рефлексотерапии, ортопедические средства и протезирование.

В восстановлении трудоспособности больного с ортопедическими деформациями и последствиями травм значительную роль играет трудотерапия (эрготерапия), проводимая в условиях медицинского учреждения, помогающая улучшить функциональную способность опорно-двигательного аппарата, облегчающая профессиональную, ориентацию и профессиональное обучение больного. При проведении восстановительных мероприятий, направленных на предупреждение инвалидности и на восстановление здоровья больного, необходимо стремится к раннему началу реабилитационных мероприятий [4].

Формирование временных компенсаций в ходе занятий ЛФК, касается, прежде всего, необычных двигательных актов, например, как приподнимание таза в положении больного лежа на спине, повороты в кровати и вставание при наличии гипсовой повязки, ходьба при помощи костылей.

Завершающим является восстановление и производственных двигательных актов. Оно обеспечивается за счет упражнений в выполнении прикладно-бытовых, элементарных производственных и спортивных движений. В начале восстанавливается техника двигательных актов, а в последующем – их автоматизированное выполнение как двигательных навыков [18].

Лечебное применение массажа. Массаж, так же как физические упражнения, в силу рефлекторных связей оказывает действие на весь организм человека. Особенно выраженным является влияние массажа на систему кровообращения, связочно-мышечный и суставной аппарат. Под влиянием массажа улучшается кровоснабжение и трофика тканей. Это терапевтическое воздействие является хорошим средством, предупреждающим развитие мышечных гипотрофий. Массаж улучшает течение репаративных процессов после различных костных повреждений, улучшая общий обмен веществ и оказывая стимулирующее действие на костеобразование.

Двигательный режим (периоды)

В первый период (иммобилизационный период) решаются задачи: снижение интенсивности неблагоприятных общих реакций на травму; предупреждение возможных осложнений.

Во второй период (постиммобилизационный период) средства ЛФК направленных на стимуляцию регенеративных процессов, профилактику возможных контрактур и гипотрофию мышц, нормализацию вегетативных функций и восстановление адаптации к возрастающим физическим нагрузкам.

В третьем периоде (восстановительный период) основными задачами являются: содействие завершению процессов заживления и приспособление тканей к функциям нормальным требованиям; восстановление силы, объема движений и навыков при выполнении бытовых и элементарных производственных движений; формирование постоянных двигательных компенсаций остаточных общих проявлений травматической болезни.

Физические методы. В общем комплексе лечебно-восстановительных мероприятий физические методы занимают важное место и являются неотъемлемой его частью. В настоящие время в ортопедотравматологической практике из физических методов лечения применяются: электролечение, ультразвук, теплолечение, водолечение и климатолечение. Физические методы лечения при переломах костей направлены на уменьшение боли. Купирование воспаления, уменьшение отека, уменьшение слабости мышц, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне перелома.

Психотерапия – основная задача - овладение навыками самоуправления внутренними механизмами жизнедеятельности человека, тренировка этих механизмов и повышение возможности их коррекции. Психотерапия рассматривается при повреждении опорно-двигательного аппарата как одна из наиболее эффективных форм лечебной физкультуры, использующей общеразвивающие, специальные, дыхательные и другие физические упражнения для регуляции мышечного тонуса [15].

Эрготерапия (трудотерапия). Реабилитация больных с заболеванием (повреждением) опорно-двигательного аппарата является важным психологическим мероприятием. Реабилитация всегда должна быть не только физической, но и психической, она должна вернуть человеку уверенность в его полноценности. Восстановительное лечение с активным применением трудовой терапии у большинства больных приводит к определенной степени восстановления трудоспособности и может быть осуществлено при использовании широкого комплекса лечебных средств (физические упражнения, массаж, активный двигательный режим, физические факторы, медикаментозная терапия).

Завершающий результат лечения больных с последствиями повреждения опорно-двигательного аппарата оценивается, прежде всего, по степени восстановления нарушенных функций. Основным средством, реализующим лечебный эффект всей системы комплексной медицинской реабилитации такой группы больных, является трудовая терапия – переходное звено от восстановления здоровья больных к восстановлению их профессиональных навыков [12].

2.3 Должностная инструкция медсестры по проведению реабилитационных манипуляций при травмах нижних конечностей [13].

1. Выполняет профилактические, лечебные, реабилитационные мероприятия, назначаемые врачом по медицинской реабилитации.

2. Осуществляет проведение процедур реабилитационного характера.

3. Подготавливает аппаратуру к работе, осуществляет контроль за ее сохранностью и исправностью, правильностью эксплуатации, своевременным ремонтом и списанием.

4. Подготавливает пациентов к процедурам, осуществляет контроль за состоянием пациента во время проведения процедуры.

5. Обеспечивает инфекционную безопасность пациентов и медицинского персонала, выполняет требования инфекционного контроля в отделении по медицинской реабилитации.

6. Ведет медицинскую документацию.

7. Обеспечивает правильное хранение, учет использования лекарственных средств.

8. Проводит санитарно-просветительную работу.

9. Оказывает доврачебную помощь при неотложных состояниях.

2.5 Роль медицинской сестры при проведении реабилитационных мероприятий [15]

Медицинская сестра играет важнейшую роль на разных уровнях профилактики. На первичном уровне профилактики медсёстры содействуют социальной адаптации пациентов, поощряя их к ведению здорового образа жизни и активно привлекая общественность. На вторичном уровне медсёстры - планируют и осуществляют программы обучения пациентов, адаптации инвалидов, проводят мероприятия по укреплению здоровья и профилактике болезней. На третичном уровне по мере прогрессирования болезни акцент медико-социальной помощи делают на реабилитации и санитарно-просветительской работе с родственниками и пациентом.

Помимо клинических знаний для эффективного обучения пациентов медицинской сестре необходим ряд дополнительных знаний и умений:

- знание основ коммуникационного процесса (процесс эффективного общения), владение техникой обратной связи;

- знание и учёт психологических принципов формирования поведения и их изменений;

- владение активными формами обучения для повышения его эффективности [16].

Успешному обучению способствует доверительная атмосфера общения медсестры и пациента, взаимопонимание и чувство сопереживания, а также эффективная обратная связь (умение слушать, обсуждать, разъяснять цели обучения и т.д.). Советы воспринимаются лучше и действуют более убедительно, если они проводятся с акцентом на положительные ассоциации, не содержат трудновыполнимых рекомендаций и не воспринимаются пациентами как что-то для них неестественное, требующее усилий и дополнительных средств [14]. Желательно сопровождать советы выдачей письменных рекомендаций, памяток, брошюр, иллюстрированных таблиц и схем. Основой процесса формирования мотивации к оздоровлению поведения является понимание пользы и важности тех или иных профилактических мер.

Диагностирование и выбор восстановительных мероприятий, особенно оптимальная реализация их, невозможно представить без профессионально подготовленных, рационально активных, творчески направленных, в организационно-реабилитационном процессе медицинских сестер.

Должность медицинских сестер многогранна. Это главная организационно-лечебная единица на всех ответственных уровнях и участках восстановительного процесса. Ее деятельность прямо направлена и ориентирована, зависит от специализации медицинского заведения, характера трафика поступления больных, специфики, особенностей и локализации патологий [17].

На этапе диагностики, важная роль медицинской сестры, например, в постановке качественной реабилитации с указанием причинно-следственной связи, диагноза по уходу за пациентом, расстановки приоритетов медицинского обслуживания, организации всего сестринского процесса, обсуждении реанимационных мер, возможных осложнений и своевременных коррекционных средств – очевидна.

На других этапах значение медсестры возрастает еще больше, ведь главные средства реабилитации: лечебная физкультура, лечебный массаж, физиотерапевтические процедуры зачастую выполняются только медсестрами.

От организации, творческого подхода, реализации намеченных планов и задач, чуткого и внимательного отношения к пациенту прямо зависит результативность реабилитационных мер.

Медицинская сестра гораздо чаще контактирует с пациентами, является основным врачевателем, восстановителем на всех этапах реабилитации, оставляя в каждом человеке, частичку себя и своей заботы. Средний медицинский персонал в реабилитологии - это образ жизни, особенно если говорить о стационарных условиях.

РАЗДЕЛ 3 ПРАКТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

3.1 Организация и проведение исследования

При написании ВКР, были поставлены цели: охарактеризовать реабилитационные мероприятия, связанные с травмами нижних конечностей; определить роль медицинской сестры в реабилитации; проанализировать отношение пациентов к работе медицинской сестры.

Для достижения поставленных целей использовались методы анкетирования, наблюдение

Анкетирование – это вид опроса, с помощью которого сбор сведений от респондента происходит с помощью анкеты с заранее подготовленными вопросами.

Наблюдение — это целенаправленное и планомерное восприятие явлений, результаты которого фиксируются наблюдателем

Исследование проводилось на базе ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница» в кабинете физиотерапии, кабинете ЛФК, и кабинете массажа. В опросе участвовали 15 пациентов разного возраста. Анкета состоит из вопросов открытого и закрытого типа и представлена в Приложении А.

Анкетирование открытого типа позволяет установить более полную информацию по задаваемым вопросам. Отвечая на такие вопросы, респондент рассказывает и показывает то, что больше всего его волнует, и проявляет свои мысли.

Анкетирование закрытого типа включает комплекс ответов, где нужно выбрать один вариант ответа. Этот метод позволяет, сопоставить полученные данные в равных условиях. Респондент, выбирает наиболее подходящий для него вариант ответа. Варианты ответа, должны конкретизировать, обуславливать суть его ситуаций.

Метод наблюдения позволяет получить качественные характеристики изучаемого явления.

3.2Результаты исследования

Рис.1 Гендерный состав.

На основании проведенного анкетирования видно, что было опрошено 60% женщин и 40% мужчин.

Рис.2 Возраст респондентов.

27-30 лет – 7%, 38-48 лет – 27%, 54-68 лет – 53%, 70 и выше лет – 13%.

Рис.3 Профессиональная занятость среди опрошенных пациентов.

Работают - 22%, временно не работают - 17%, инвалид вследствие заболевания - 17%, пенсионер-44%.

Рис.4 Причина, посещения реабилитационных мероприятий.

Травмы нижних конечностей -60%, ОИМ, ОНМК - 13%, травмы позвоночника - 13%, травмы верхних конечностей - 14%.

Рис.5 Улучшение состояния здоровья после реабилитационных мероприятий.

Улучшение состояния здоровья почувствовали-90%.

Рис.6 Компетентность работы медицинского персонала.

Оценили компетентность медработников при выполнении своих трудовых обязанностей - 83%.

Рис.7 Важность реабилитационных мероприятий.

Среди опрошенных пациентов считают, что реабилитационные мероприятия важны-80%.

Рис.8 Состояние здоровья при проведении реабилитационных мероприятий.

При выполнении реабилитационных мероприятий: боли, неприятные ощущения - 16%, ощущение слабости, упадок сил – 28%, улучшение состояния здоровья – 56%.

Вывод

На основании полученных данных можно сделать следующий вывод, что большинство опрашиваемых – женщины, средний возраст респондентов – 54 года. Причиной посещения реабилитационных занятий стали травмы нижних конечностей 60%. 83% опрашиваемых остались удовлетворены помощью медработников, их доброжелательным отношением, и высоко оценили компетентность медработников при выполнении своих профессиональных обязанностей. У большинства реабилитируемых улучшение состояния отмечается на 4-6 день после начала реабилитационных мероприятий, что очень важно для быстрого и эффективного восстановления здоровья пациентов.

Заключение

В данной выпускной квалификационной работе был рассмотрен вопрос о значении медицинской и физической реабилитации в процессе восстановления и о роли медицинского персонала в реабилитации.

Медицинская реабилитация направлена скорее на пациента, чем на травму. Она дает больше исправить недостаточные функции организма, чем залечить многочисленные симптомы. Восстановительный период очень важен для человека, так как в этот период формируются новые двигательные и жизненные навыки, происходит переоценка ценностей, часто изменяется моральный облик человека. Конечной целью реабилитации является возвращение больных, пострадавших и инвалидов к общественно полезной, активной трудовой деятельности в соответствии с их функциональными возможностями.

Осуществление полноценной реабилитации невозможно без участия медицинской сестры, которая помогает в восстановлении пациентам на всех этапах.

На прочих этапах значение задач медсестры возрастает еще больше, ведь главные средства реабилитационного воздействия:

— лечебная физическая культура;

— лечебный массаж;

— физиотерапевтические процедуры зачастую выполняются только медсестрами или же методистами, при их надзоре и контроле.

Анкетирование показало, что медработники ответственные, доброжелательные, вежливые, внимательные, компетентные в своей работе и пациенты остались удовлетворены работой медицинских сестер при проведении реабилитационных мероприятий.

Медицинская сестра отделения реабилитации должна владеть основами лечебной физкультуры, массажа, трудотерапии, методами контроля адекватности нагрузки, специфичными для того или иного заболевания, методом малой психотерапии. Владея этими методами, она обязана организовывать и вести контроль за адекватностью мероприятий, осуществляемых больными самостоятельно.

Медицинская сестра обязана следить за состоянием здоровья пациента, оказывать помощь при ухудшении состояния больного в период вечерних самостоятельных процедур, регистрировать и доводить до сведения врача обо всех неадекватных реакциях за больного на нагрузку.

Список литературы

1 А. Вишневский., Травмы и переломы. Лечение и восстановление.- СПБ: «Невский проспект», 2010. – 187с.

2 А.Ф. Краснов, В.М. Аршин, В.В. Аршин., Травматология справочник.- Ростов-на-Дону: «Феникс», 2010. – 600с.

3 В.А. Епифанов., А.В. Епифанов. Реабилитация в травматологии. – Москва: «ГЭОТАР-Медиа», 2010. -331с.

4 В.М. Боголюбов., Медицинская реабилитация – Москва: 2011. – 672с.

5 Е.Ф. Древинг., Травматология. Методика занятий лечебной физкультурой.- Москва,: «Познавательная книга плюс», 2010. – 203с.

6 Е.Ю. Храмова, В.А. Плисов Справочник медсестры.- Москва: «РИПОЛ классик», 2010.- 505с.

7 Г.Н. Цыбуляк. Лечение тяжелобольных и сочетанных повреждений.-СПБ: «ГИППОКРАТ», 2010.- 432с.

8 Г.П. Котельников, В.Ф. Мирошниченко. Травматология. -Москва: «Академия», 2013. – 269.

9 Еремушкин М.А. Основы реабилитации: учеб. пособие для студ. учреждений сред. мед. проф. образования – М.: Издательский центр «Академия», 2011. – 208 с

10 Отвагина Т.В. Неотложная медицинская помощь: учебник – изд. 10-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2012. – 251 с.

11 Попов С.Н. Лечебная физическая культура. Учебник. 2-е изд., стер. М.: Академия, 2008.

12 Электронный ресурс//Учебник реабилитация после травм нижних конечностей//Режим доступа: https://meduniver.com/Medical/travmi/reabilitacia_posle_travmi_nogi.html

13 Электронный ресурс//Учебник Реабилитация после переломов и травм// Режим доступа: https://www.tinlib.ru/medicina/reabilitacija_posle_perelomov_i_travm/p2.php

14 Электронный ресурс//Должностная инструкция медицинской сестры по реабилитации//Режим доступа: https://docs.cntd.ru/document/473976028

15 Электронный ресурс//Инструкция по технике безопасности//Режим доступа: https://octomed.ru/details/manual_safety/

16 Электронный ресурс// Учебник по реабилитации// режим доступа: https://knowledge.allbest.ru/medicine/3c0b65625a3bc78a4d53b89521216d27_0.html

17 Электронный ресурс//Учебник реабилитация после травм нижних конечностей//Режим доступа: https://meduniver.com/Medical/travmi/reabilitacia_posle_travmi_nogi.html

18 Электронный ресурс//Учебник реабилитация после переломов и травм//Режим доступа: https://www.tinlib.ru/medicina/reabilitacija_posle_perelomov_i_travm/p2.php

19 Электронный ресурс//Учебник Медицинская реабилитация//Режим доступа: https://www.geotar.ru/lots/Q0125943.html

20 Электронный ресурс// Медицинская реабилитация// Режим доступа: https://www.booksmed.com/lechebnaya-fizkultura/1009-medicinskaya-reabilitaciya-epifanov.html

Приложение А

Анкета пациента!

Уважаемый пациент!

Вам предлагается заполнить опросник, который поможет врачу и медицинской сестре, лучше понять состояние вашего здоровья, после реабилитационных занятий.

1. ФИО _______________________________________

2. Пол: Муж _____ Жен ____ Год рождения: ______

3. Дата заполнения анкеты: _____

4. Профессиональная занятость:

Работаю _____
Временно не работаю, _____
Инвалид вследствие заболевания _____
Пенсионер по возрасту ____

5. Ваш диагноз: ________________________________________________

6. Появились ли у Вас боли, неприятные ощущения после занятий ______

7. Замечали ли Вы, что после занятий у вас появилось ощущение слабости, упадок сил __________________

8. Какой результат Вы ожидаете после проведенного лечения? ____________________________________________________________

9. Важна ли Вам психологическая поддержка медицинского персонала? ___________________________________________________

10. Данное заболевание возникло впервые? Или подобное возникало и раньше? _____________________________________________________

11. Проводились ли реабилитационные мероприятия раньше? _________

12. Какие жалобы существуют на данный момент? __________________

13. На ваш взгляд, помогают ли реабилитационные мероприятия? _______

Спасибо!

Приложение Б

Осипова Евгения Олеговна (34 года)

Диагноз: Перелом костей стопы

Упражнение: массаж

Егорова Екатерина Владимировна (56 лет)

Диагноз: Перелом большеберцовой кости, разрыв связок левой ноги

Упражнение: массаж

Упражнение: приподнимание ног

Упражнение: сгибание разгибание стопы

Приложение В

Комплекс упражнений после переломов (повреждений) нижних конечностей

1) Специальные лечебные упражнения для больной конечности при переломе шейки бедра: тыльное сгибание стопы. Движение делать медленно, одно движение в 2-3 секунды, чтобы создалось полноценное напряжение мышц и хорошая амплитуда движения в голеностопном суставе. Сделать 8-10 сгибаний, и движение рук с дыханием; повторить 2-3 раза.

2) Специальные лечебные упражнения при повреждении диафиза бедра.

Статистическое напряжение всей ноги: носок взять на себя; при напряжении не менять положении ноги и не поднимать одноименной стороны таза. Для объяснения упражнения показать его на здоровой руке или ноге. Повторять 5-6 раз. Каждое напряжение нужно делать 5 – секунд, а не дергающим, коротким напряжением. Небольшая пауза после каждого напряжения. Эти движения больной должен выполнять самостоятельно 5-6 раз в течение дня, увеличивая постепенно число движений до 15-20 в одно занятие.

3) Специальные лечебные упражнения при повреждениях коленного или голеностопного сустава.

1. Тыльное сгибание стопы

2. Сгибание пальцев

3. Статистические напряжения четырехглавой мышцы

4. Сгибание коленного сустава

4) При переломах верхних эпифизов костей голени.

1. Энергичное тыльное сгибание стопы, сделать 3-5 раз, дать отдых, повторить 3-5 раз; в первый период по снятии гипса упражнения рекомендуется делать в горизонтальном, спокойном положении ноги.

2. Приседание – сгибание коле, не поднимая пяток от пола.

3. Приседание с подниманием пяток от пола и качание на носках.

4. Поворот подошвы внутрь и кнаружи 3-5 раз, отдых, повторить 3-5 раз.

5) Положение на спине, руки на бедра: поднимаем ноги на 3 счета. Каждой ногой 5-6 раз. Темп – 4-5 секунд на одно движение; свободное дыхание после каждого подъема ног, повторить 3-4 раза

6) Положение на спине, руки на бедра: сгибание двух ног, колени подтянуты на живот. Темп – 5-6 секунд на одно движение; повторить 3-4 раза