Задача 48.

Больная 34 года. Жалобы на боли в животе, слабость, головокружение, тошноту. Была многократная рвота, последний эпизод с примесью крови в рвотных массах. Наблюдается у гастроэнтеролога с диагнозом: атрофический гастрит. Боли в гипогастрии появились внезапно. Отмечает задержку менструации на 10 дней. Имела 3 беременности: срочные роды, 2 больничных аборта. Объективно: состояние тяжёлое, резкая бледность, заторможенность. На вопросы отвечает с трудом. АД 80/40, 85/40 мм рт. ст., пульс 140 уд/мин. слабого наполнения. Температура 36, 6 С. Язык влажный, живот равномерно вздут, разлитая болезненность при пальпации. При перкуссии притупление звука в боковых отделах. Бимануальное исследование: влагалище рожавшей, пальпация матки и придатков матки затруднена из-за резкой болезненности. Задний влагалищный свод нависает, болезненный. Выделения из матки тёмные, кровянистые, скудные.

При фиброгастродуаденоскопии в желудке сгустки свежей крови, в области кардиального отдела желудка разрыв слизистой оболочки протяженностью 4 см с признаками продолжающегося кровотечения.

Собеседование.

1.Лечение синдрома Меллори-Вейса.

2.Показания к операции при данном синдроме.

3.Виды оперативных вмешательств.

4.Причины, приводящие к данному синдрому.

5.Диагностика внематочной беременности, лечение.

Внематочная беременность, прервавшаяся по типу разрыва маточной трубы. ОАГА. Хронический атрофический гастрит, с-м Мелори-Вейса лёгкой степени тяжести (разрыв слиз), ЖК кровотеч Forrest 1b.

Обследование: Узи брюш пол и малого таза, лапароскопия, пункция зад свода влаг, выскабливание матки с последующим гистологич исследованием соскоба, определение бета-хорионического гонадотропина в динамике, ОАК, биох АК, ОАМ.

Хир лечение: лапаротомия, удаление беременной трубы (сальпингоовариоэктомия, сальпингэктомия(наилучший метод), сальпингостомия(вскрытие просвета трубы, не закрывают), сегментарная резекция маточной трубы, оперативная лапароскопия (термокоагуляция и рассечение). При трубной беременности без разрыва, после неэфф сальпингостомии назнач метотрексат 1мг на кг веса вм чз день, чередуя с лейковорином по 0, 1мг на кг веса вм не более 4 инъекций(противопок – псориаз).

Консервативное лечение ЖК кровотечения: Подавление продукции соляной кислоты и пепсина: блокаторы Н2-рец – фамотидин по 1т(20-40мг) 3 р в д или по 40мг на ночь(3-6 нед), холинолитики – гастроцепин 50мг(2т). Уменьшение кровоснабжения слизистой – вазопрессин, питуитрин. Промывание желудка холодной водой с добавлением адреналина к последней порции воды. При эндоскопии ввести склерозир в-ва (сульфакрилат), тромбин, электрокоаг, гемостатич тер(2-4 мл 12, 5% дицинон, 3-5 мл 1% викасол, 100-200мл 5% р-ра аминокапр к-ты). Инфузионная тер: реополиглюкин до 400-600мл, физ р-р, 10% глюкоза. При неэффективности консервативной терапии, продолжающегося кровотечения, средняя ст тяжести(разрыв подслиз слоя), тяжелая степень(разрыв мыш или серозного слоёв)-оперативное лечение(см далее).

Ответ:

1Лечение синдрома Меллори-Вейса:

а. Консервативная терапия при синдроме Мэлори-Вейса используются с целью восстановления объема циркулирующей крови. Для этого применяют различные кристалоидные (NaCl 0, 9%, глюкоза 5%, раствор Рингера и др.), коллоидные растворы (альбумин, аминоплазмаль и др.), в случае тяжелой кровопотери возможно применение гемотрансфузии (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма).

При рвоте (или позывах на рвоту) применяют метоклопрамид (церукал).

С целью остановки кровотечения используют зонд Блэкмора (но здесь разрыв в желудке, а не в пищеводе, так что зонд не поможет).

С целью остановки кровотечения -приминение этамзилата натрия, хлористого кальция, аминокапроновой кислоты, октреатида.

б. При выполнении фиброэзофагогастродуоденоскопии и обнаружении продольного разрыва слизистой оболочки пищевода, желудка с кровотечением, можно попытаться остановить это кровотечение эндоскопически. При этом используется:

1. Обкалывание места кровотечения адреналином

Раствор адреналина гидрохлорида вводят в область кровотечения, а также вокруг источника кровотечения. Гемостатический эффект достигается за счет сосудосуживающего действия адреналина.

2. Аргоно-плазменная коагуляция

Данный метод является одним из наиболее эффективных и одновременно одним из наиболее технически трудным. Применение метода аргонно-плазменной коагуляции позволяет добиться стойкого гемостаза.

3. Электрокоагуляция

Также достаточно эффективный метод. Часто применение электрокоагуляции сочетают с введением адреналина.

4. Введение склерозантов

Данный метод заключается в том, что гемостатический эффект достигается за счет введения слерозирующих препаратов (полидоканол).

5. Лигирование сосудов

При синдроме Мэлори-Вейса часто используется эндоскопическое лигирование кровоточащих сосудов. Применение эндоскопического лигирования сосудов особенно оправдано при сочетании синдрома Мэлори-Вейса и портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода.

6. Клепирование сосудов

По своей сути этот метод схож с предыдущим. Разница лишь в том, что на кровоточащий сосуд накладывается не лигатура, а металлическая клипса. Наложение клипс возможно с помощью аппликатора. К сожалению, эндосопическое клипирование сосудов не всегда возможно из-за технических трудностей наложения клипс на сосуды.

в. При синдроме Мэлори-Вейса к хирургическому лечению прибегают в случае неэффективности консервативной терапии и эндоскопических методов лечения. При синдроме Мэлори-Вейса выполнят операцию Бейе (см далее про хир лечение):

Доступ: срединная лапоротомия.

Операция: гастротомия, прошивание кровоточащих сосудов.

+сейчас есть способ лечения синдрома Меллори-Вейса, отличающийся тем, что проводят гемостаз за счет двусторонней компрессии на стенку кардиального отдела желудка, для чего устанавливают в желудок калибровочный желудочный зонд диаметром 10-12 мм с раздувающейся манжеткой на конце, устанавливают бандаж из полипропиленовой сетки, охватывая желудок с трех сторон, раздувают манжетку калибровочного зонда и подтягивают его вплотную к гастроэзофагеальному переходу, концы бандажа сшивают между собой, формируя малый желудочек таким образом, чтобы обеспечить компрессию на стенку желудка с наружной стороны с помощью бандажа, а с помощью раздутой манжетки калибровочного зонда - с внутренней стороны, калибровочный зонд оставляют в желудке на 24-32 ч до достижения эффекта окончательного гемостаза. (https://www.findpatent.ru/patent/238/2387386.html)

2Показания к операции при данном синдроме

1-Продолжающееся кровотечение, которое не удаётся остановить, используя и эндоскопические методики.

2-Рецидив на фоне проводимого лечения.

3-Угроза рецидива кровотечения при содержании Hb до 80 г/л и Нt до 25% и отрицательной динамики по данным эндоскопии.

3Виды оперативных вмешательств

Эндоскопический метод является ведущим при определении тактики лечения пациентов с синдромом Меллори-Вейса, так как во время его выполнения могут быть использованы методы, вызывающие прекращение кровотечения и предупреждающие его повторное развитие.

Наиболее надежными и эффективными методами эндоскопического гемостаза являются электрокоагуляция и эндоскопическим клипирование. Однако, у последнего метода имеется преимущество - значительно меньшая травматичность и отсутствие осложнений. В то же время инъекционный метод дает лишь кратковременный эффект остановки кровотечения.

Оптимальные результаты эндоскопическое лечение дает при полноценном его применении, когда на первом этапе его целью является прекращение кровотечения и подготовка к использованию методов, применение которых сопровождается более стойким эффектом.

Эндоскопические методы лечения синдрома Меллори-Вейса отличаются сроками заживления дефектов слизистой оболочки: после клипирования их эпитализация завершается в среднем за 11, 5 суток, тогда как после инъекционных методов - 13 суток и после электрокоагуляции - 14 суток.

Хирургическое вмешательство у больных с кровотечением при синдроме Меллори-Вейса, находящимся в тяжелом состоянии, усугубляет тяжесть состояния пациентов, однако оно полностью оправдано в тех случаях, когда синдром осложняет течение других, более тяжелых заболеваний, например острая кишечная непроходимость, при неэффективности эндоскопических методов.

В случаях, когда речь идет об изолированном синдроме Мэллори-Вейса, хирургическое вмешательство большого труда не представляет. Операция выполняется из верхнесрединного доступа. При осмотре желудка в 10-15 % случаев обнаруживаются субсерозные гематомы на передней стенке кардиального отдела и в малом сальнике, свидетельствующие о глубоком повреждении стенки желудка или пищевода (III стадия).

Желудок вскрывается по передней стенке на 4-5 см ниже кардиального жома. После опорожнения желудка от крови тщательно осматривается область кардии. Острые разрывы слизистой оболочки и других слоев стенок желудка и пищевода, как правило, имеют продольное направление по ходу оси пищевода. В большинстве случаев хирургическое вмешательство сводится к ушиванию трещины 8-образными швами из нерассасывающегося материала. Для удобства оперирования первой лигатурой прошивается стенка желудка, исключая серозную оболочку, на 0, 5 см ниже трещины, при потягивании за которую постепенно смещается слизистая оболочка желудка вместе с трещиной вниз, и поэтапно шов за швом трещина ушивается до верхнего конца.

При наличии множественных трещин, резком воспалительном процессе и обширной гематоме в этой области одного ушивания иногда бывает недостаточно для надежной остановки кровотечения. В таком случае рекомендуется перевязывать еще левую желудочную артерию.

Значительно сложнее решается вопрос хирургического лечения синдрома Мэллори-Вейсс, сочетающегося с другими заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, на фоне продолжающегося кровотечения, иногда одновременно из двух источников.

Когда речь идет о сочетании синдрома Мэллори-Вейсс с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, то в первом случае при стабильном состоянии больного ушивание трещин кардиоэзофагеальной зоны целесообразно сочетать с резекцией желудка с последующим гистологическим исследованием препарата. При наличии язвы двенадцатиперстной кишки оптимальным дополнительным вмешательством является ваготомия с дренирующей желудок операцией. Такое сочетание хирургических вмешательств целесообразно выполнять при диффузном кровотечении на почве эрозивного гастрита, а также при повышенной желудочной секреции. О пользе такой рекомендации свидетельствуют наш многолетний опыт и большое число наблюдений.

Значительная часть неудач падает на неадекватную эндоскопическую гемостатическую терапию, отказ от повторных эндоскопических манипуляций при рецидиве кровотечения, на несоблюдение техники эндоскопического гемостаза, а также на несовершенную методику оперирования.

4Причины, приводящие к данному синдрому:

Внезапное сильное повышение давления в области желудочно-пищеводного перехода приводит к линейному разрыву слизистой оболочки. Давление повышается по многим причинам:

1.при рвоте. Рвота может возникнуть при употреблении избыточного количество алкоголя, переедании, беременности, панкреатите, холецистите и др. заболеваниях.

2.Икота

3. Кашель

4. Повреждение пищевода при фиброэзофагогастродуоденоскопии.

5. Диафрагмальные грыжи

6. Сердечно-легочная реанимация

7. Тупые травмы живота. При ударе в область живота, падении с высоты, ДТП.

5Диагностика внематочной беременности, лечение

Во всех случаях задержки месячных, болей и кровянистых выделений должна быть заподозрена внематочная беременность. При симптомах шока, положительном тесте на беременность, отсутствии плодного яйца в матке и большом количестве жидкости в брюшной полости по УЗИ диагноз внематочной беременности не представляет трудностей. В остальных случаях определяющее значение имеет концентрация ХГЧ в крови и трансвагинальное УЗИ. Если уровень ХГЧ превышает 1500 мМЕ\мл, а плодное яйцо в полости матки не определяется, это может говорить о внематочной беременности. Если уровень ХГЧ ниже 1500мМЕ\мл, то целесообразно повторение анализа через 48 часов. Прирост менее чем в 1, 6 раза, отсутствие роста или падение уровня ХГЧ свидетельствуют в пользу внематочной беременности. Обнаружение плодного яйца вне матки по УЗИ случается довольно редко, в большинстве случаев ориентируются на такие признаки, как отсутствие плодного яйца в матке, наличие свободной жидкости за маткой и неоднородного объемного образования в области придатков на одной стороне.

•Хирургическое. К операции прибегают во всех случаях неотложного состояния с признаками внутреннего кровотечения. В большинстве случаев проводят лапароскопическую операцию, при которой удаляют только плодное яйцо или маточную трубу при ее разрыве.

•Химиотерапия. Лечение метотрексатом эффективно на ранних сроках беременности; оно приводит к прекращению развития и рассасыванию плодного яйца.