Кольпоскопия

1. Помещение затемняют. 2. Шейку матки обнажают в зеркалах и просушивают ватным

тампоном. 3. К шейке матки прикладывают тубус и проводят простую кольпоскопию.

4. Обрабатывают шейку 3% раствором уксусной кислоты и проводят расширенную кольпоскопию.

5. При наличии кольпоскопических аспектов производят пробу Шиллера (обработка шейки матки раствором Люголя) и проводят снова расширенную кольпоскопию.

Биопсия шейки матки 1. Шейку матки обнажают зеркалами.2. Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами вне участкапоражения и участка, подлежащего биопени.3. На границе здоровой и пораженной ткани скальпелем вырезаютклиновидный участок или берут с помощью конхотома. 4. После иссечения ткани шейки скальпелем, на рану накладываюткетгутовые швы.

5. После иссечения конхотомом производят тампонаду влагалища «куклой», смоченной 5% раствором аминокапроновой кислоты. 6. Полученный материал отправляют для гистологического исследования.

Гистеросальпингография: используется для установления прохо­димости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и в области малого таза. Используют водорастворимые контрастные вещества (веротраст, уротраст, верографин и т.д.). Исследование целесообразно проводить на 5—7-й день менструального цикла, что уменьшает частоту ложноотрицательных результатов.1. Премедикация (но-шпа, промедол). 2. Обработка наружных половых органов и внутренней поверхностибедер раствором антисептика. 3. Шейку матки обнажают зеркалами.4. Обрабатывают влагалище и шейку матки сначала сухимватным тампоном, а затем смоченным спиртом.5. Переднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами.6. В цервикальный канал вводят расширители Гегара до№ 4—5.7. Наполняют шприц Брауна контрастным веществом, подогретымдо температуры тела в количестве 5—6 мл.8. В цервикальный канал вводят наконечник шприца Браунаи под давлением поршня в полость матки нагнетают контрастноевещество. 9. Извлекают наконечник, а наружный зев зажимают пулевыми щипцами для предотвращения вытекания препарата. 10 Производят рентгенограммы в прямой и косых проекциях тотчас по окончании введения препарата, а затем через 15 минут. 11. Контрольную рентгенограмму выполняют через 24 часа, если использовался масляный раствор.

Зондирование полости матки 1. Зондирование применяется только в условиях стационара ссоблюдением всех правил асептики и антисептики.2. Перед зондированием обязательно производится исследованиевыделений из уретры, цервикального канала и заднего сводавлагалища на гонококк и степень чистоты, а также бимануальноеисследование, уточняющее положение матки.3. Маточные зонды имеются различных образцов (Лазаревича, Мартина и др.). Более широко применяется зонд Мартина. Он представляет собой изготовленный из латуни и покрытый никелемстержень длиной 25 см, толщиной 1—5 мм (№ 1—5), снабженныйрукояткой и пуговчатым закруглением на конце. На стержне на несеныделения в сантиметрах. Отрезок 7 см, соответствующийнормальной длине полости матки, обозначен небольшим утолщением

у цифры 7. Толщина зонда подбирается в зависимости от проходимости шеечного канала. Подготовка больной для зондирования такая же, как и к другим оперативным вмешательствам:

•опорожнение мочевого пузыря, смазывание наружных половых

•органов и внутренней поверхности бедер йодонатом. 4. Зондирование полости матки осуществляется на гинекологическом кресле.

5. Влагалище раскрывают пластинчатыми зеркалами. Все влагалище и шейку матки смазывают спиртом или йодонатом. После этого влагалищные зеркала продвигают глубже к сводам и располагают так, чтобы не сдавливать шейку и истмический отдел матки и не создавать дополнительных препятствий для прохождения зонда. Шейку фиксируют пулевыми щипцами, наложенными на переднюю губу; выпрямление канала в нижнем отделе матки достигается подтягиванием шейки с помощьюпулевых щипцов кзади (при антефлексии матки) или кпереди (при ретрофлексии матки). Введение зонда производится с учетом отклонения матки в ту или иную сторону (антефлексия, ретрофлексия, латерофлексия). 6. Зонд удерживают тремя пальцами правой руки: большим, указательным и средним. До внутреннего зева зонд обычно проходит без труда. Некоторое препятствие в этом 'отделе шеечного канала может встретиться при нахождении на пути движения зонда полипа, рубцового процесса. В полости матки зонд продвигается легко. У дна матки он встречает препятствие. Целесообразно отдельно измерять длину шейки матки и полости матки. Во избежание перфорации матки ни в коем случае нельзя применять усилие, а следует осторожно манипулировать зондом и, по возможности, обходить препятствия.

Гистероскопия — осмотр с помощью оптических систем внут­ренней поверхности матки. Гистероскопия бывает диагностичес­кой и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является методом выбора для диагностики всех видов внут-риматочной патологии. Показания к диагностической гистероскопии:

• нарушения менструального цикла в различные периоды жиз­ни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный); • кровяные выделения в постменопаузе;

• подозрение на• подслизистую миому матки, • аденомиоз, • рак эндометрия, • аномалии развития матки, • внутриматочные синехии, • задержавшиеся остатки плодного яйца, • инородное тело в полости матки, • перфорацию стенки матки; • уточнение места расположения внутриматочного контрацеп­тива или его фрагментов; • бесплодие; • невынашивание беременности;

• контрольное исследование полости матки после операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы; • оценка эффективности гормонотерапии и контроль ее прове­дения;

• осложненное течение послеродового периода. Противопоказания для гистероскопии те же, что и для любого внутриматочного вмешательства: общие инфекционные заболева­ния (грипп, ангина, пневмония, острый тромбофлебит, пиелонеф­рит и т.д.); острые воспалительные заболевания половых органов; III—IV степень чистоты влагалища; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки; профузное маточное кровотечение. После визуального определения характера внутриматочной па­тологии диагностическая гистероскопия может перейти в опера­тивную либо сразу же, либо отсроченно в случае необходимости предварительной подготовки. По сложности гистероскопические операции разделяются на про­стые и сложные. Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно находящегося в полости матки ВМК, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тон­кой внутриматочной перегородки, трубная стерилизация, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацен­тарной ткани и плодного яйца. Сложные операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перего­родки, миомэктомия, резекция (аблация) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия. Возможные осложнения диагностической и оперативной гисте­роскопии: анестезиологические;

• осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия);

• воздушная эмболия;

• хирургические (перфорация матки, кровотечение).

Обследование детей с ги­некологическими заболева­ниями.

Предварительную беседу с матерью лучше проводить в отсутствие ребенка, дать матери возможность рассказать о разви­тии заболевания у дочери, после чего задать дополнительные воп­росы ей, а затем уже девочке. Общее обследование девочек проводится по методике, приня­той в педиатрии. Обследование начинают с выяснения жалоб, анам­неза жизни и заболевания. Необходимо обратить внимание на воз­раст, здоровье родителей, течение беременности и родов у матери, относящихся к обследуемой девочке, тщательно выяснить перене­сенные ребенком заболевания в период новорожденное™, раннем и более позднем возрасте. Расспрашивают об общей реакции орга­низма девочки на ранее перенесенные заболевания (температура, сон, аппетит, поведение и т. д.). Это может дать некоторое пред­ставление о реактивности организма. Выясняют также условия быта, питания, режим дня, поведение в коллективе, взаимоотношения со сверстниками. Затем необходимо подробно остановиться на периоде становле­ния менструальной функции девочки, выяснить характер выделе­ний из влагалища, не связанных с менструациями.

Объективное обследование девочки с гинекологическим заболе­ванием следует начинать с определения основных показателей физического развития в соответствии с возрастом (рост, масса тела, окружность грудной клетки, размеры таза), затем проводят общий осмотр по органам и системам, отмечают степень полового разви­тия, состояние кожи, характер оволосения, развитие подкожной жировой клетчатки и молочных желез. Специальное обследование включает в себя оценку развития вторичных половых признаков; осмотр, пальпацию и перкуссию живота, при подозрении на беременность — аускультацию сердце­биения плода; осмотр наружных половых органов, девственной плевы и заднепроходного отверстия; вагиноскопию; ректально-абдоминальное исследование. При подозрении на инородное тело влагалища сначала делают ректально-абдоминальное исследова­ние, а затем вагиноскопию. Непосредственно перед обследованием девочка должна осво­бодить кишечник (очистительная клизма) и мочевой пузырь. Девочек младшего возраста (до 3 лет) осматривают на пеленаль-ном столике, девочек старшего возраста — на детском гинеко­логическом кресле со специальным приспособлением, позво­ляющим изменять его глубину. При обследовании девочек в поликлинических условиях, а также при первичном осмотре в стационарах должна присутствовать мать или кто-либо из бли­жайших родственников. При осмотре наружных половых органов оценивают характер оволосения (по женскому типу — горизонтальная линия роста во­лос; по мужскому типу — в виде треугольника с переходом на белую линию живота и внутренние поверхности бедер), строение клито­ра, больших и малых половых губ, девственной плевы, их цвет, цвет слизистой оболочки входа во влагалище, выделения из поло­вых путей. Пенисообразный клитор в сочетании с оволосением по мужскому типу в детском возрасте свидетельствует о врожденном андрогенитальном синдроме; рост клитора в период полового со­зревания — о неполной форме тестикулярной феминизации или вилиризирующей опухоли гонад. Сочная девственная плева, отеч­ность вульвы, малых половых губ и их розовый цвет в любом возра­сте (детство или период полового созревания) свидетельствуют о гиперэстрогении. При гипоэстрогении отмечается недоразвитие наружных половых органов, слизистая оболочка вульвы тонкая, бледная и суховатая. При гиперандрогении в период полового со­зревания отмечаются гиперпигментация больших и малых половых губ, оволосение по мужскому типу, незначительное увеличение клитора. Вагиноскопия — исследование влагалища и шейки матки при по­мощи оптического прибора — комбинированного уретроскопа и детских влагалищных зеркал с осветителями. Вагиноскопия произ­водится девочкам любого возраста и позволяет выяснить состояние слизистой оболочки влагалища, величину, форму шейки матки и наружного зева, наличие и выраженность симптома «зрачка», пато­логические процессы в области шейки матки и влагалища, инород­ное тело, пороки развития.

Вагиноскопия девочкам в «нейтральном» периоде производится комбинированным уретроскопом с помощью цилиндрических тру­бочек различного диаметра с обтуратором. В пубертатном периоде осмотр влагалища и шейки матки осуществляют детскими влага­лищными зеркалами с осветителями. Выбор тубуса уретроскопа и детских влагалищных зеркал зависит от возраста ребенка и строе­ния девственной плевы. Двуручное ректально-абдоминальное исследование делают всем девочкам с гинекологическими заболеваниями. Бимануальное ис­следование детей младшего возраста надлежит проводить мизин­цем, при осмотре девочек старшего возраста — указательным или средним пальцем, который защищен напальчником, смазанным вазелином. Палец вводят при натуживании больной. При ректальном исследовании выясняют состояние влагалища: инородное тело, опухоли, скопление крови, при бимануальном ис­следовании определяют состояние матки, придатков, клетчатки и смежных органов. При пальпации матки исследуют ее положение, подвижность, болезненность, соотношение размеров шейки и тела и выраженность угла между ними. Так, при половом инфантилизме у девушек угол между шейкой и маткой не выражен, матка расположена высоко в малом тазу, отношение размеров шейки матки и тела матки 1: 1. При синдроме дисгенезии гонад вместо матки по средней линии пальпируется валикообразный тяж. Одностороннее увеличение яичника, особен­но накануне менструации, требует обязательного повторного ос­мотра после окончания менструации.

Ректально-абдоминальное исследование проводят под наркозом у детей до 3—4 лет с травмами генит& чий и у девочек старшего возраста при подозрении на опухоль в малом тазу.

При осмотре девочек особо тщательно соблюдают асептику и антисептику ввиду высокой восприимчивости детских гениталий к инфекции. После окончания наружного и внутреннего исследова­ния наружные половые органы и влагалище обрабатывают раствором фурацилина (1: 5000). При раздражении на коже вульвы ее сма­зывают стрептоцидной мазью или стерильным вазелином. В зависимости от характера заболевания применяются следую­щие дополнительные методы исследования. Методы функциональной диагностики и гормональные исследова­ния (описанные выше) показаны больным с ювенильными крово­течениями, при патологии периода полового созревания и подо­зрении на гормонально-активные опухоли яичников.

Зондирование влагалища и полости матки применяется для диаг­ностики пороков развития, инородного тела, при подозрении на гемато- или пиометру. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки с гистероскопией показано как для остановки маточного кро­вотечения, так и с диагностической целью при скудных длитель­ных кровянистых выделениях у больных с продолжительностью заболевания более 2 лет и при неэффективности симптоматичес­кой и гормональной терапии. Диагностическое выскабливание де­лают под кратковременным масочным или внутривенным нарко­зом. Шейку матки обнажают в детских зеркалах с осветительной системой. Цервикальный канал расширяют до 8—9-го номера Гега-ра, а эндометрий выскабливают маленькой кюреткой № 2, 4. При правильном диагностическом выскабливании целость девственной плевы не нарушается. Эндоскопические методы (гистероскопия, лапароскопия) не отли­чаются от таковых у взрослых.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних половых органов. В последние годы в практической гинекологии детского и юношес­кого возраста стали широко применять УЗИ малого таза в связи с его безопасностью, безболезненностью и возможностью диагнос­тического наблюдения. УЗИ позволяет диагностировать пороки развития гениталий, опухоли яичников и другие гинекологические заболевания. У девочек в норме матка при УЗИ визуализируется как плотное образование с множественными линейными и точечными эхост-руктурами, имеющее форму удлиненного овоида и расположенное в центре малого таза позади мочевого пузыря. В среднем длина матки у детей в возрасте от 2 до 9 лет составляет 3, 1 см; от 9 до 11 лет — 4 см; от 11 до 14 лет — 5, 1 см. У девушек старше 14 лет длина матки в среднем равна 6, 5 см. Яичники у здоровых девочек до 8 лет располагаются на границе входа в малый таз и только к концу первой фазы периода полового созревания опускаются глубже в малый таз, прилегая к его стенкам, и визуализируются как образования эллипсоидной формы с более нежной структурой, чем матка. Объем яичников у детей в возрасте от 2 до 9 лет в среднем составляет 1, 69 см³, от 9 до 13 лет — 3, 87 см³, у девушек старше 13 лет — 6, 46 см³. Рентгенографические и рентгеноконтрастные методы исследования В детской гинекологии, так же как и у взрослых, применяется рентгеновское исследование черепа и крайне редко (по строгим показаниям) — гистеросальпингография с помощью специального маленького детского наконечника при подозрении на туберкулез гениталий или аномалии развития половых органов у девушек старше 14-15 лет. Большое значение для диагностики гинекологических заболева­ний имеет рентгенологическое исследование кистей рук для опре­деления костного возраста с последующим его сопоставлением с паспортными данными. В специальных таблицах указываются сро­ки и последовательность появления окостенения и синостозов между метафизами и эпифизами длинных трубчатых костей в зависимос­ти от возраста. Этот метод обследования позволяет выявить патологию окосте­нения — нарушения его темпа и последовательности, которые на­ходятся под влиянием гормональных воздействий, а также факто­ров наследственности и питания. Лабораторные методы исследования Бактериоскопическое исследование выделений из половых путей делают после осмотра половых органов. Отделяемое из влагалища исследуют у всех девочек, выделения из смежных органов (уретры, прямой кишки) исследуют в зависимости от характера заболевания (например, при подозрении на гонорею, трихомониаз). Материал берут желобоватым зондом или резиновым катетером. Перед вве­дением инструмента ватным шариком, смоченным теплым изото­ническим раствором хлорида натрия, вытирают вход во влагалище, наружное отверстие уретры и область заднепроходного отверстия. Инструменты для взятия материала вводят в уретру на глубину при­мерно 0, 5 см, в прямую кишку — на глубину около 2—3 см, а во влагалище — по возможности до заднего свода. Результаты иссле­дования оценивают с учетом возраста девочки.

В детской гинекологии, так же как и у взрослых, для дифферен­циальной диагностики используют компьютерную и магнитно-ре­зонансную томографию. У детей раннего возраста и у пациенток с различными психическими аффектами исследования проводят с обязательным анестезиологическим пособием (медикаментозный сон после парентального введения препаратов).

На проведение гистеросальпингографии, гистероскопии, диаг­ностического выскабливания и лапароскопии, КТР и МРТ необхо­димо получить согласие родителей больной, о чем сделать соответ­ствующую запись в истории болезни. Кроме перечисленных методов обследования, для диагностики ряда гинекологических заболеваний широко применяется онтоге­нетическое исследование (определение полового хроматина, по по­казаниям — кариотипа). Оно показано при нарушениях сомато-полового развития (нарушение половой дифференцировки, задержка полового развития и т. д.).

Пункция брюшной полости I. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

1. В асептических условиях с помощью зеркал обнажить влагалищную часть шейки матки.

2. Обработать шейку матки раствором антисептика. 3. За заднюю губу фиксируют шейку матки пулевыми щипцами и оттягивают кпереди и кверху. 4. Оголенный задний свод влагалища обрабатывают спиртом и вводят новокаин в месте будущего прокола. 5. В толщу заднего свода вводят толстую пункционную иглу длиной не менее 12 см на глубину 1, 5—2 см, не более. 6. Обратным ходом шприца извлекается содержимое брюшной

полости. 7. Полученный пунктат выливают в стерильную пробирку и

дают макроскопическую оценку. 8. Пунктат может быть: а) кровь с микросгустками — нарушенная внематочная беременность, разрыв яичника; б) гной — гнойный перитонит, пиосальпинкс, пиоовариум (обязательно сделать посев); в) трансудат—асцитическая жидкость (послать на цитологическое исследование). II. Абдоминоцентез. 1. Премедикация (2% раствор промедола внутримышечно). 2. Обработка передней брюшной стенки от пупка до лона раствором

антисептика. 3. На 2 см ниже пупка по средней линии инфильтрационная анестезия 0, 25% раствором новокаина. 4. Прокол брюшной стенки на 2 см ниже пупка и слева троакаром с мандреном. 5. Извлечение мандрена. 6. Выведение асцитической жидкости. 7. Наблюдение за Р и АД. 8. Извлечение троакара. 9. Наложение давящей асептической повязки на место прокола

брюшной стенки.