Гормональная контрацепция

С целью гормональной контрацепции используются синтетические аналоги женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона. В зависимости от состава и метода применения различают следующие средства гормональной контрацепции:

1) комбинированные (эстроген-гестагенные) оральные контрацептивы;

2) контрацептивы, содержащие только гестагены:

— оральные гестагенные контрацептивы (мини-пили);

— пролонгированные инъекционные контрацептивы;

— имплантат для подкожного введения;

— гормоновыделяющая внутриматочная система.

В современных оральных контрацептивах доза эстрогенного компонента сниже­на до 30—35 мкг, а в некоторых препаратах—до 20 мкг. Прогестагены последне­го (третьего) поколения — дезогестрел, гестоден и норгестимат — отличаются от прогестагенов, созданных ранее, высокой тропностью к рецепторам прогестерона и низкой — к рецепторам андрогенов. Это позволяет обеспечивать эффектив­ную контрацепцию при использовании их в низких дозах и максимально уменьшить воздействие на метаболические показатели. Современные ораль­ные контрацептивы имеют минимальные побочные эффекты и безопасны при длительном применении.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) являются высокоэф­фективным и обратимым средством контрацепции. Индекс Перля современных КОК составляет 0, 05—1, 0 на 100 женщин/лет и зависит, главным образом, от соблюдения правил приема препарата. По составу комбинированные контра­цептивы различаются фазностью, дозировкой входящих в препарат компонентов и типом гестагена (прогестина, прогестагена). В монофазных пре­паратах (мерсилон, новинет, логест, марвелон, регулон, фемоден, силест, минизистон, и др.) все таблетки имеют одинаковый состав. Комбинированные двухфазные контрацептивы (антеовин) содержат постоянную дозу эстрогена и изменяющуюся дозу гестагенного компонента. Трехфазные препараты (триквилар, тризистон, трирегол и др.) содержат таблетки трех разных составов, отличающиеся по дозировке эстрогенного и гестагенного ком­понентов. Современные монофазные низко-дозированные КОК, содержащие прогестагены последнего поколения, являются препаратами первого выбора как наиболее удобные и простые в применении и имеющие более высокую эффективность. Низкодозированными называются КОК, содержащие менее 50 мкг эстрогенного компонента. Механизм действия всех КОК одинаков и не зависит от фазности препарата, дозировки и типа прогестагенного компонента. Основное действие КОК заключается в подавлении овуляции. Этому способствует торможение сек­реции гонадотропин-рилизинг-гормона, в результате чего блокируется выработ­ка ФСГ и ЛГ гипофизом и отсутствует овуляторный пик ЛГ. Кроме того, КОК изменяют состояние цервикальной слизи и эндометрия. Под влиянием прогеста­генного компонента цервикальная слизь становится более вязкой, плотной, пре­пятствующей прохождению сперматозоидов. В результате супрессии пролифе­рации эндометрия маловероятной становится имплантация оплодотворенной яйцеклетки. Преимуществами метода являются высокая эффективность, про­стота применения, обратимость, наличие благоприятного неконтрацептивного действия на репродуктивную систему и организм женщины в целом. Регулярный и длительный (не менее 2 лет) прием КОК снижает относительный риск разви­тия рака эндометрия и рака яичников, доброкачественных опухолей яичников, эндометриоза, острых воспалительных заболеваний органов малого таза, постменопаузального остеопороза. Применение КОК оказывает лечебный эффект при дисфункциональных маточных кровотечениях, обильных и болезненных менструациях, предменструальном синдроме, железодефицитной анемии. Выяснилось, что метаболические эффекты КОК являются ДОЗОЗАВИСИМЫМИ, ПОЭТОМУ современные низкодозированные препараты наиболее безопасны. Низкодозированные КОК не влияют на артериальное давление и оказывают минимальное воздействие на липидный и углеводный обмен. Прак­тически отсутствуют изменения в системе гемостаза, так как незначительное увеличение коагуляционной активности компенсируется ускорением фибринолиза.

Абсолютными противопоказаниями к применению КОК являются:

1) беременность;

2) сосудистые нарушения в настоящее время или в анамнезе в виде тяжелой артериальной гипертензии, тромбозов глубоких вен или тромбоэмболии ветвей легочной артерии, нарушения мозгового кровообращения, ИБС;

3) курение женщин старше 35 лет, так как курение в сочетании с КОК увеличивает риск сердечно-сосудистой патологии;

4) заболевания печени в настоящее время или в анамнезе, приведшие к нарушению функций печени;

5) рак молочной железы;

6) наличие вагинальных кровотечений неясной этиологии;

7) послеродовой период и грудное вскармливание в сроки менее 6 недель после родов.

Схемы применения КОК. Начинать прием КОК лучше в 1-й день очередной менструации, так как в этом случае максимальный контрацептивный эффект достигается в первом цикле приема препарата. Обычным режимом применения монофазных КОК является прием 21 таблетки в течение 21 дня с последующим 7-дневным перерывом. Препараты могут использоваться в течение многих лет без дополнительных перерывов. В случае необходимости отсрочки менструальноподобного кровотечения (во время отпуска, каникул, спортивных соревнований и т. п.) прием следующей упаковки монофазных КОК следует начать без 7-дневного перерыва. При ис­пользовании целой упаковки (21 таблетка) менструация будет отсрочена на 3 нед. При применении трехфазных препаратов в аналогичной ситуации из второй упаковки можно воспользоваться только таблетками «третьей фазы» и отсро­чить кровотечение на 7—8 дней. Принимать полностью вторую упаковку трех­фазного КОК без перерыва после первой нельзя, так как колебание уровней гормонов приведет к кровотечению, кроме того, возможна и овуляция. Следует помнить, что в трехфазных КОК, содержащих 28 таблеток, последние 7 не явля­ются гормоносодержащими. После приема трехфазного препарата можно без пе­рерыва начать прием монофазного КОК того же состава, что и таблетки 3-й фазы, и обеспечить отсрочку кровотечения на 21 день. В некоторых ситуациях рекомендуется трехцикловой режим приема монофаз­ных КОК: 3 упаковки КОК принимаются подряд без перерывов, затем делается перерыв в течение 4—7 дней и вновь принимаются 3 упаковки препарата. В ре­зультате у женщины будет лишь 4 «эпизода» менструально-подобных кровоте­чений в течение года. Показаниями для трехциклового режима приема КОК могут быть:

1) обильные менструации; 2) эндометриоз; 3) мигрень и эпилепсия, клинические проявления которых уменьшаются при стабильном гормональном фоне; 4) желание женщины; 5) наличие симптомов отмены во время 7-дневного перерыва (головные боли, ухудшение настроения и т. п.).

При пропуске приема таблеток существуют следующие правила. Если с мо­мента пропуска приема таблетки прошло менее 12 ч, нужно сразу принять про­пущенную таблетку. В случае если прошло более 12 ч, то необходимо принять пропущенную таблетку и применять дополнительные меры предохранения от беременности в течение 7 дней; при этом, если до конца использования упаков­ки осталось не более 7 дней, исключить 7-дневный перерыв в приеме препарата и сразу перейти к следующей упаковке.

После назначения КОК пациентку необходимо осматривать через 3 мес, затем через 6 мес. и в последующем наблюдать не реже 1 раза в год. При наличии относительных противопоказаний к приему КОК первый осмотр необ­ходим через 1 мес. после назначения препарата, затем — через 3 мес. и в последующем — каждые 6 мес. В зависимости от характера патологии проводит­ся соответствующее обследование для исключения отрицательного влияния гор­мональной контрацепции на здоровье женщины. Гестагенные оральные контрацептивы. К гестагенным оральным кон­трацептивам (мини-пили) относятся противозачаточные таблетки, не имеющие эстрогенного компонента и содержащие только прогестин (экслютон, микролют и др.). Прогестагенным компонентом в этих препаратах являются производные 19-нортестостерона: линестренол, левоноргестрел и др. В связи с тем что максимальное контрацептивное действие насту­пает через 3—4 ч после приема таблетки и прекращается через 24 ч, для достижения эффективности очень важно соблюдение режима приема препара­та. Примерно половина беременностей на фоне приема мини-пилей наступает вследствие нарушения режима приема таблеток. Преимуществами гестагенных оральных контрацептивов являются хо­рошая переносимость, быстрое восстановление фертильности после отмены препарата, высокая эффективность при соблюдении правил приема. Препа­раты оказывают минимальное влияние на углеводный и липидный обмен, фун­кции печени и систему гемостаза и не повышают риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Прием препаратов оказывает положительный эф­фект при болезненных и обильных менструациях, предменструальном синдроме, железодефицитной анемии. К преимуществам гестагенных оральных контрацеп­тивов относится возможность их применения в период лактакции.

Механизм действия гестагенных оральных контрацептивов скла­дывается из нескольких звеньев:

1) изменение цервикальной слизи (сгущение), препятствующее проникнове­нию сперматозоидов в полость матки; 2) морфологические изменения эндометрия, способствующие созданию не­благоприятных условий для имплантации оплодотворенной яйцеклетки (наблю­даются «мозаика» разных фаз менструального цикла и истончение эндометрия); 3) ановуляция (не во всех циклах приема препарата) за счет частичного или полного подавления пика ЛГ; 4) изменение сократительной активности маточных труб, которое, возмож­но, препятствует процессу оплодотворения; Применение гестагенных оральных контрацептивов преимущественно пока­зано в следующих случаях: 1) курящим женщинам старше 35 лет; 2) в период лактации;

3) больным с гипертензией, поддающейся контролю, серповидно-клеточной анемией, фокальной мигренью, сахарным диабетом; 4) при непереносимости эстрогенов или наличии эстрогензависимых побоч­ных эффектов.

Абсолютными противопоказаниями для назначения гестагенных оральных контрацептивов являются беременность и рак молочной железы.

Правила приема гестагенных оральных контрацептивов. Таблетки при­меняются с 1-го дня менструального цикла ежедневно, строго в одно и то же время, в непрерывном режиме. После аборта таблетки назначаются в первые сутки, после родов — через 6 недель, если женщина кормит ребенка грудью.

Пациентка должна знать о необходимости применения дополнительных мер предосторожности в течение 48 ч в следующих случаях:

1) прием таблетки с опозданием более чем на 3 ч;

2) наличие рвоты в течение 3 ч после приема очередной таблетки;

3) при наличии диареи меры предосторожности необходимы в течение 48 ч после ее прекращения.

Таким образом, гестагенные оральные контрацептивы имеют более ограни­ченное применение, чем КОК, в связи с меньшей эффективностью и значитель­ной частотой нарушений менструального цикла.