Gеnе-Xpert әдісімен зерттелген плевра сұйықтығының анализы

26.12.14 – оң, рифампицинге сезімталдық сақ талғ ан

ЭКГ ауруханағ а жатқ ызылғ анда жасалғ ан, қ орытындысы: ритмі синусты, ЖСС –минутында 74 соғ у., ЭОС тік тұ ратын орында.

Рентгендік зерттеу:

Қ орытынды: кеуде торша ағ заларының жалпы шолу рентгенограммасынның тікелей проекциясында – оң ө кпенің тө мең гі бө лігінде ү шбұ рышты кү нгіртену кө лең кесі кө рінеді, негізі диафрагмада орналасқ ан ұ шы қ олтық қ а қ арай бағ ытталғ ан, қ ұ рылымы біртекті, бояу қ анық тығ ы орташа қ анық тық та.

Ө кпе тү бірлері бейструктурлы, инфильтрацияланғ ан, деформацияланғ ан.

Кеуде торшасының КТ, қ орытынды: кеуде қ уысының артқ ы бө лімінде жартылай овалтә різдес сұ йық тық кө рінеді.

46 Клиникалық жағ дай: «Ауруханағ а дейінгі этаптағ ы жедел гипертензивті энцефалопатиямен науқ асты жү ргізу тактикасы жә не жедел гипертензивті энцефалопатияның диагностикасы»

Анамнез morbi: Жү йелі тү рдегі бас ауруы, кейде АҚ 160/90 мм.сын.бағ. жоғ арылауы байқ алғ ан, бірақ дә рігерге қ аралмағ ан, дә рі қ абылдамағ ан. Осы жағ дайы психо-эмоциональды кү йзеліске байланысты.

Анамнез vitae: Медикаменттер мен тағ амдық заттарғ а аллергиялық реакция анық талмағ ан. Тұ қ ымқ уалаушылық анық талмады. Ішімдік қ олданбайды, 20 жыл бойы шылым шегеді. Соң ғ ы 5 жылда кү ніне 1 қ орап шылым шегеді.

Объективно: Жағ дайы ауыр. Жатқ ан қ алыпта. Дезориентирленген – қ айда екенін, не себепті дә рігер бө лмеде тү сінбейді, ө зіне не болғ аны есінде жоқ. Дене қ ызуы -36, 6º С. Бет терісінің жамылғ ысы қ ызарғ ан. Тынысы қ атаң, сырыл жоқ. АҚ -240/115 мм.сын.бағ. РS 94 мин, ритмді. Аускультативті аорта ү сті екінші тон акценті. Іші жұ мсақ, ауру сезімінсіз.

Неврологиялық: Қ аршық тары Д=S, фотореакциясы сақ талғ ан, екіжақ ты Маринеско-Родовичи симптомы, сің ірлік рефлекстер D=S жоғ арылағ ан, патологиялық жә не менингеальды белгілер жоқ, аяқ қ олдағ ы кү ш сақ талғ ан. Координаторлы сынама, саусақ – мұ рындық сынаманы ә лсіз, сенімсіз орындайды.

1.	Анамнез жинау Барлық сұ рақ тар қ ойылды ма?	Бас ауруы кенеттен басталды, сол қ олының жансыздануы жә не ә лсізденуі, есінің бұ зылысы, талма ұ стамасы, 2-ретті қ ұ су, еріксіз зә р жіберуі, ұ стамадан кейінгі дезориентация. Соң ғ ы 5 жыл бойы бас ауруы мазалайды, кейде АҚ 160/90 мм.сын.бағ. дейін жоғ арылайды. Соң ғ ы жылдары ұ йқ ы кезіндегі апное байқ алатын болғ ан. Ертерек зерттелмеген, ем алмағ ан. 20 жыл бойы шылым шегеді, соң ғ ы 5 жылда кү ніне 1 қ орап темекі шегетін болғ ан.
2.	Ауырлық кө рсеткіштері анық талды ма	Есін жоғ алтуы, еріксіз зә р жіберумен талма ұ стамасы, дезориентирленген.
3.	Жалпы қ арап тексеру	АҚ 240/115 мм.сын.бағ., Рс 94 в мин., ритмді. Аускультативті аорта ү стіндегі екінші тон акценті.
4.	Неврологиялық қ арауды жү ргізу	Дезориентирленген – ө зінің қ айда екенін тү сінбейді, не ү шін бө лмеде дә рігер бар, ө зіне не болғ анын есіне тү сіре алмайды. Қ арашық тары Д=S, фотореакциясы сақ талғ ан, екіжақ ты Маринеско-Родович симптомы (Алақ анның шығ ың қ ы тенарын штрихты тітіркендіруі кезінде, иектің бұ лшық еті жиырылады), сің ірлік рефлекстер D=S жоғ арылағ ан, патологиялық жә не мениенгиальды белгілер жоқ, аяқ қ олдың кү ші сақ талғ ан. Координаторлы сынамалар: саусақ -мұ рын сынамасын ә лсіз орындайды, сенімсіз.
5.	Салыстырмалы диагностикасы
	Жедел гипертензивті энцефалопатия:	1) басталуы жедел, есінің бұ зылысы, АҚ 250/120 мм.сын.бағ. жоғ арылауы, ө тпелі ошақ тық симптоматика 2) Анамнезінде жү йелі тү рдегі АГ жоғ арылауы, тү нгі апное, қ ауіп факторы – шылым шегу
	ЖМҚ Б (ОНМК) жоқ қ а шығ ару	1) Басталуы жедел 2) Есінің бұ зылысы 3) АҚ жоғ арылауы 4) Анамнезінде атеросклероз, қ ант диабеті, ЖИА, инфаркттар, ТИА 5) Тұ рақ ты ошақ тық неврологиялық симптоматика 6) ЭКГ –де инфаркт ө ткерген ишемия тү ріндегі ө згерістер.
	Гипергликемиялық кома жоқ қ а шығ арылды	1) Басталуы жедел 2) Терең емес комағ а дейінгі есінің бұ зылысы 3) Анамнезінде қ ант диабеті 4) Қ антты тө мендететін дә рілерді қ абылдайды 5) АҚ тө мендеген 6) Терісі қ ұ рғ ақ 7) Аузындағ ы ацетон иісі 8) Ошақ тық неврологиялық симптоматика жоқ 9) Тест-жолақ қ андағ ы қ ант дең гейінің жоғ арылағ анын кө рсетеді
	Гипогликемиялық кома жоқ қ а шығ арылды	1) Басталуы жедел, жиі тү нде, ашық қ ан сезімі, бұ лшық еттегі қ ұ рысулар, қ озғ ыштық, есінің бұ зылысы 2) Анамнезінде қ ант диабеті 3) Терісі ылғ ал, айқ ын тахикардия, 4) АҚ тө мендеген 5) Ошақ тық неврологиялық симптоматика жоқ. 6) Қ андағ ы қ ант мө лшері тө мендеген
6.	Болжамды диагноз	Жедел гипертензивті энцефалопатия?
7.	Зерттеу жоспары	Қ андағ ы қ ант дең гейі (тест-жолақ) ЭКГ Офтальмоскопия
8.	ЭКГ тіркеу жә не интерпретациялау	Сол қ арыншаның гипертрофиясы
9.	Қ андағ ы қ ант (тест-жолақ тар)	Қ алыпты
10.	Офтальмоскопия интерпретациясы	кө з торы қ абатының тамыры тарылғ ан жә не қ алың дағ ан (с-м «жезді сым»), веналары кең ейген, ә сіресе артериялармен қ осылу орнында (Салюс II с-м)
11.	Соң ғ ы диагнозды негіздеу	Гипертензивті энцефалопатия. Шағ ымдарының негізіне байланысты: кенеттен пайда болғ ан бас ауруына, сол қ олындағ ы ә лсіздік жә не жансыздану, есінің бұ зылысы жә не еріксіз зә ршығ арумен талма ұ стамасы, қ ұ су, дезориентация. Ауру анамнезі: психо-эмоциональды стресс фонында жедел ауырғ ан. Бас ауруы 5 жыл, жү йелі тү рдегі АҚ 160/90 мм.сын.бағ. дейін жоғ арылауы, соң ғ ы жылдардағ ы тү нгі апное, медициналық кө мекке қ аралмағ ан, ем қ абылдамағ ан. 20 жыл шылым шегеді, соң ғ ы 5 жыл бойы кү ніне 1 қ орап шылым шегеді. Жалпы қ арауда: АҚ 240/115 мм.сын. бағ., Неврологиялық қ арауда: орны мен кең істік жағ дайында дезориентирленген, Маринеско-Родовича симптомы екіжақ ты оң нә тижелі, сің ірлік рефлекстері жоғ арылағ ан, саусақ -мұ рын сынамасы кезінде сенімсіздік. ЭКГ –де сол қ арыншалық гипертрофиясы, қ алыптыда қ андағ ы қ ант тест-жолақ шасы. Кө з тү бінде: кө ру нерві дискісінің ісігімен гипертониялық ретинопатия.
12.	Емдеу тактикасын анық тау	Неврологиялық стационарғ а шұ ғ ыл тү рде госпитализациялау
13.	Шұ ғ ыл госпитализациялауғ а кө рсеткіштер	Неврологиялық стационарғ а жату қ ажеттілік кө рсеткіштерді науқ астың ө зіне жә не туыстарына тү сіндірді: - АҚ кенет жоғ арылауы, қ алыптыда кү ндері 220/120мм.сын.бағ.; - жү рек айнуы мен қ ұ сумен кү шейетін бас ауруы; - есінің ө згерісі; - ұ стамалық синдром; - неврологиялық бұ зылыстар (бас - ми нервтері жағ ынан, салданулар, аяқ қ олдардың салданулары, менингиальды симптоматика, жоғ арғ ы жә не тө менгі аяқ қ олдардың рефлекстерінің диссоциациясы). - Диспетчерге хабарласу – стационарғ а шұ ғ ыл госпитализациялау ү шін шұ ғ ыл жедел медициналық кө мек бригадасының келуін тездету ү шін ЖШМБ (СНМП) бригадасын кү тті
14.	ЖШМК келгенге дейінгі шұ ғ ыл кө мек кө рсету	- АҚ коррекциясы - Каптоприл 25 мг тіл астына - АҚ 15 мин кейін ө лшеді– АҚ тө мендеген жоқ - Каптоприлді қ айталап берді 25 мг тіл астына - АҚ 15 мин кейін ө лшеді– АҚ тө мендеген жоқ - Эналаприлат (ингибитор АПФ) 0, 625-1, 250 мг тамырішілік 5 минут кө лемінде жіберді, шамамен 20 мл 0, 9% натрий хлорид ерітіндісімен ерітіп
15.	Талма ұ стамасы кезінде	- диазепам тамырішілік бастапқ ы дозада 10-20 мг, одан кейін қ ажет болғ ан жағ дайда - 20 мг бұ лшық етке немесе тамырішілік тамшылатып
16.	Емдеу нә тижелілігін бақ ылау	АҚ бағ алау ә рбір15 мин сайын АҚ тө мендеуі 160/80 мм.сын.бағ. дейін Науқ астың жалпы жағ дайының жақ саруы, басм ауруының азаюы.
17.	Науқ астың транспортировкасы	Жатқ ызғ ан кү йде
18.	Стационардан шық қ аннан кейінгі науқ асты жү ргізу	«Д» есепке алынды
19.	Диспансеризациялау іс шарасы	- Жылына жалпы тә жірибиелік дә рігер/терапевттің 4 рет қ арауы; - ЖҚ А- жылына 2 рет; - ЖЗА - жылына 2 рет; - Биохимиялық қ ан анализі (ПТИ, МНО, қ андағ ы қ ант, фракциялармен жалпы холестерин) – жылына 1 рет; - ЭКГ – жылына 2 рет

47 Клиникалық жағ дай: «Опийлік (героиндық) абстиненция»

Анамнезінде: Ө зін бірнеше кү н кө лемінде жоғ арыдағ ы шағ ымдар пайда болғ аннан бастап ауру сезінеді (омыртқ адағ ы, буындардағ ы, шайнау бұ лшық еттеріндегі " бұ рғ ылайтын", тартып ауыру сезімі, жү рек айну жә не кө п реттік қ ұ су, эпигастрий аймағ ындағ ы ауыру сезімі, тремор, жү рек қ ағ уы жә не ентігу, сілекей ағ у, жылауық тық, 2 тә уліктен бері тұ мау, ұ йқ ысыздық, кө п мө лшерде терлеу кезінде қ озғ ан жағ дайда жиі ояну, себепсіз зерігу, сенімсіздік, кө ң іл-кү йдің жиі ауысуы (агрессияғ а дейінгі ашуланшақ тық, мазасыздық, тітіркенгіш). Ауру ү рей жә не ұ йқ ысыздық тан басталды, содан кейін іштегі ауру сезімі қ осылды. Парацетамол жә не аспирин қ абылдады, нә тижесіз. Жағ дайының нашарлауына байланысты жедел жә рдем шақ ырды жә не терапиялық бейімдегі қ абылдау бө ліміне жеткізілді.

Соматикалық статус: Жалпы жағ дайы интоксикация есебінен орташа ауырлық та. Тері жамылғ ылары бозарғ ан, денесінде аздағ ан бө ртпелер. Шынтақ бү гілісінде инъекция іздері. Дене температурасы 37 ^о С. ТЖ 14 рет минутына. Жү рек тондары анық, ритмді. АД - 110/70 мм.рт.ст., ЖСЖ - 82 рет минутына. Іші жұ мсақ, шамалы кебің кі, пальпация кезінде ішек бойында сезімтал. Бауыр қ абырғ а доғ асынан 1 см шығ ып тұ р, ауру сезімсіз. Зә р шығ аруы қ алыпты. Ү лкен дә реті сұ йық.

Неврологиялық статус: қ арашық тар кең ейген, жарық қ а ә сері айқ ын емес, саусақ тар треморы. Ромберг қ алпында тұ рақ сыз. Саусақ -мұ рын сынамасын интенциямен орындайды.

Психикалық статус: Науқ ас келбеті ұ қ ыпсыз. Қ озғ ан, бір қ алыпта отыра алмайды. Тізесін, маң дайын сү рте береді, біресе маң дайын сү ртіп, біресе сің біріп отырғ ан сү рткішін саусақ тарына орайды. Барлық қ озғ алыстары жылдам, саусақ тарын біресе ашып, біресе жұ мады. Жақ сү йегін «тіс арасынан» ө ткендей дыбыстар шығ ара отырып, кү рт қ ысады, бетінде аурудан қ исаюлар пайда болады. Қ озғ ан жә не талап етіп сө йлейді. озіне жедел кө мек, «ұ йық тататын жә не ауырғ анды басатын керек» екенін қ айталай береді. «Бә рі қ ақ сайды.., іштен бұ райды», «мү мкін бү йректер қ абынды немесе тағ ы басқ а», «мағ ан ауыр, жедел кө мектесің дер» дегенді қ айталай береді. «Қ орқ ынышты, ү рейлі, ө ліп қ алуым мү мкін, жаман бірдең е болуы мү мкін, мү мкін апат» деп айтады. Нашар ұ йық тайтынын қ айталай береді жә не тезірек «ұ йық татқ ыш» дә рілер тағ айындауды талап етеді. Тез тітіркенгіш, к/і дә рілер берут керектігін, оның тиімді екенін айтады. Ең кейіп, ішін ұ стап мә жбү рлі қ алыпта отырады. Анда-санда орнынан атып тұ рып, кө мек сұ райды. Аз уақ ыт ішінде коррекцияғ а кө неді.

Клиникалық жағ дай: «Ү демелі тамырлық лейкоэнцефалопатия диагностикасы (Бинсвангер ауруы) жә не ауруханағ а дейінгі этапта науқ асты жү ргізу тактикасы».

Анамнез morbi: 7 жыл бойы жү йелі тү рде бас ауруының, бас айналуының пайда болуын байқ айды, кардиологта артериальды гипертония бойынша есепте тұ рады (адаптирленген АҚ = 130/80 мм.сын.бағ.), гипотензивті препараттар қ абылдайды, емханада мына диагноз бойынша ем алғ ан: АГ. Жағ дайының нашарлауы 3 ай кө лемінде, когда постепенно на фоне эмоциональды жә не жү йелі тү рде АҚ жоғ арылауы фонында біртіндеп бас ауруы кү шейген, бас айналуы, (190/110 мм.сын.бағ.), бас айналуы, жү йелі тү рдегі зә рін ұ стай алмауы, жү рісінің жә не адымының қ ысқ аруы, ұ йқ ысының бұ зылуы, жиі оянулар, қ озғ ыштық, кө ң іл кү йінің тұ рақ сыздығ ы, есте сақ тау қ абілетінің тө мендеуі, кө ң іл бө луінің бұ зылысы.

Қ азіргі жағ дайының нашарлауы баласын жұ мыстан шығ арып жібергенінен, психоэмоциональды жү ктемеге байланысты.

Анамнез vitae:

Салмағ ы 93 кг, бойы 178 см.

Туберкулез, гепатит, қ ант диабеті, тері-венерологиялық ауруларды жоқ қ а шығ арады.

Медикаменттерге жә не тағ амдық заттарғ а аллергиялық кө ріністер байқ алмағ ан.

Жағ ымсыз қ ылық тары – алкогольді сирек қ олданады, 19 жыл шылым шегеді, 10 шылым кү ніне.

Тұ қ ымқ уалаушылық – анасында АҚ.

Кардиологта АГ 3 дә р, ФР 4 бойынша (адаптирленегн АҚ = 130/80 мм.сын.бағ.) «Д» есепте тұ рады, гипотензивті заттар қ олданады.

Объективті: Жалпы жағ дайысалыстырмалы қ анағ аттанарлық, тамақ тануының жоғ арылауы. Температура - 36, 7º С. Тері жамылғ ысы таза. Тыныс алуы қ атаң, сырылдар жоқ. АҚ - 155/100 мм сын. бағ. РS 84 мин, ритмді. Аускультативті екінші тонның аорта ү стінде акценті. Іші жұ мсақ, ауру сезімінсіз.

Жү йелі тү рдегі зә рін ү стай алмау тү ріндегі зә ршығ ару бұ зылысы.

Неврологиялық статусы: Жалпымилық симптомдары ә лсіз бас ауруы, бас айналуы тү рінде. Менингеальды симптомдары жоқ - Шү йде бұ лшық етінің ригидтілігін анық тау кезінде найқ астың мойнынан ұ стап, ө з қ олымызғ а қ ойып, оның иегін кеудесіне тиетіндей етіп бү геміз. Керниг симптомын анық тау барысында науқ астың аяғ ын тік бұ рыш бойымен жамбас жә не тізе буындарында бү геміз, кейін аяғ ын тізе буынында жазамыз. Кө з алмасының қ озғ алысы шектелмеген. Беті симметриялы. Тілі ортаң ғ ы сызық бойымен. Жұ тынуы бұ зылмағ ан. Маринеску-Родовича симптомы оң нә тижелі - алақ анның шығ ың қ ы тенарын штрихты тітіркендіруі кезінде, иектің бұ лшық еті жиырылады.

Рефлекстері біршама жоғ арылағ ан S> D - Сің ірлік рефлекстер босаң сығ ан бұ лшық еттің сің ірі бойында балғ ашық пен ү зікті қ ысқ а соқ қ ы арқ ылы шақ ырылады (иық тың екібасты жә не ү шбасты бұ лшық еті, санның тө ртбасты бұ лшық еті, ахиллов сің ірімен). Сол жақ ты гемигипестезия - Аурулық сезімталдық ты қ ауіпсіз инемен бастан аяқ қ олдарғ а симметриялы нү ктелерді оң жақ ты жә не сол жақ ты тексереміз, жауабы ретінде науқ ас «ө ткір» немесе «доғ ал» деп жауап береді.

Тактильді сезімталдық ты жең іл мақ таның кө мегімен жанасу арқ ылы анық тайды, науқ ас сезетінін немесе жоқ деп жауап береді. Бұ лшық ет тонусы сол аяқ қ олында спастикалық тип бойынша жоғ арылағ ан. Бұ лшық ет тонусын аяқ қ олдардың буындарында қ айталамалы пассивті қ имылдарды жү ргізу арқ ылы зерттейміз. Жү рісі – жү рісі кешеуілдеген, қ адамының қ ысқ аруы.

Диагностикалық минимум:

Жалпы қ ан сараптамасы:

Зә р сараптамасы:

Биохимиялық қ ан сараптамасы:

Кеуде қ уысы ағ заларының рентгенографиясы (патология анық талмады)

ЭКГ (горизонтальды ЭОС, сол қ арынша гипертрофиясы)