II. Современная классификация

• Закрытая черепно-мозговая травма - повреждение головного мозга без нарушения целости кожных покровов.

• Открытая черепно-мозговая травма - повреждение головного мозга с повреждением наружных покровов (кожа, апоневроз, мышца).

• Проникающая черепно-мозговая травма - имеется повреждение твердой мозговой оболочки, ушная или назальная ликворея (вариант - перелом основания черепа).

Огнестрельные (оружейные) ранения:

- непроникающие.

- проникающие.

1.Сотрясение головного мозга - травматическое повреждение, характеризующееся симптомами диффузного поражения органа.Морфологических изменений в тканях и при компьютерной томографии нет.

Клинические признаки:

кратковременная потеря сознания;

головная боль, тошнота, рвота;

вестибулярные расстройства, бледность кожных покровов, брадикардия или тахикардия;

ретроградная амнезия;

изменение тонуса сухожильных рефлексов;

координаторные нарушения.

2.Ушиб головного мозга - травматическое повреждение мозговой ткани.

Клинические признаки зависят от локализации контузионных очагов и выраженности разрушений ткани мозга, а также от наличия и выраженности дислокации мозга.

Легкая степень тяжести:

• потеря сознания от 15 до 30 мин.;

• головная боль, головокружение, тошнота, рвота;

• глубокая ретроградная амнезия;

• симптомы выпадения: исчезновение рефлексов, определенных видов чувствительности, движений тех или иных групп мышц (в зависимости от локализации ушиба);

• эписиндром (судороги скелетных мышц).

Средняя степень тяжести:

• потеря сознания от 1 ч;

• оглушение, сопор;

• антероградная амнезия;

• менингеальная симптоматика (субарахноидальное кровоизлияние) - ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского;

• кровь в церебральной жидкости (ликворе) при люмбальной пункции;

• гемипарезы - на противоположной стороне ушиба;

• косоглазие сходящееся и расходящееся (повреждение глазодвигательных нервов).

Тяжелая степень тяжести:

кома различной степени тяжести и длительности;

гемипарезы глубокие;

3.Сдавление головного мозга связано с нарастанием дополнительного объема в полости черепа, приводящего к сдавлению и дислокации мозга, нарушению циркуляции цереброспинальной жидкости (ликвора) и расстройству кровообращения в ткани мозга, бывает обусловлено следующими причинами:

• внутричерепные гематомы:

- эпидуральная (быстро нараста-ет);

- субдуральная (медленно нарас-тает);

- внутримозговая (грубая очаго-вая симптоматика);

• вдавленный перелом;

• напряженная пневмоцефалия (при переломе основания черепа на фоне назальной и ушной ликвореи через поврежденную твердую мозговую оболочку воздух поступает в полость черепа);

• постравматический абсцесс;

• хроническая гематома.

Клинические признаки появляются на фоне клинической картины сотрясения или ушиба головного мозга:

• анизокория прогрессирующая и стойкая (расширение зрачка на стороне поражения);

• реакция зрачка на свет постепенно исчезает;

• симптомы выпадения в виде парезов и параличей;

• эпилептические (судорожные) припадки;

• изменения гемодинамики;

в период компенсации - тахикардия, гипертония,

в период декомпенсации - брадикардия, гипотония.

• нарушение дыхания (ОДН) – вначале тахипноэ, затем затрудненное, неправильного ритма, хрипящее и, наконец, поверхностное патологическое дыхание типа Чейна-Стокса (плохой прогноз);

• гипертермия - выше 39°С (плохой прогноз).

59. Первая помощь при ЧМТ:

· вызвать " скорую помощь";

· уложить пациента с приподнятым головным концом на 10-15°; повернув голову набок (улучшить венозный отток от мозга и предотвратить аспирацию рвотных масс и крови при носовом кровотечении);

· остановить кровотечение из раны волосистой части головы асептической давящей повязкой;

· освободить от стесняющей одежды;

· обеспечить свободный доступ воздуха;

· дождаться приезда " скорой помощи".

Особенности транспортировки больного с ЧМТ:

Даже малейшее подозрение на гематому является абсолютным показанием к транспортировке пострадавшего в нейрохирургическое или травматологическое отделение. Транспортировка осуществляется на ровных жестких носилках. Приподнимать головной конец не следует. При открытой черепно-мозговой травме с наличием ран головы обрабатывают эти раны, а сверху накладывают повязку. Для своевременного введения лекарств обязателен венозный доступ, с целью обеспечения которого вену локтевого сгиба пунктируют специальным одноразовым катетером – тонкой полимерной трубочкой. К катетеру подсоединяют систему для внутривенного вливания.

Особенного внимания заслуживают пациенты с тяжелой ЧМТ, находящиеся в коматозном состоянии с расстройствами жизненно важных функций. Здесь транспортировка должна осуществляться не с 1, а с 4 катетерами. Помимо венозного доступа ставят катетер в мочевой пузырь, зонд в желудок через нос, эндотрахеальную трубку. Последняя манипуляция осуществляется строго по показаниям и требует определенного оборудования и навыков для врача. Через эндотрахеальную трубку осуществляется подача воздуха и кислорода в легкие пациента с помощью специального аппарата. На всем пути следования в стационар при помощи монитора и прикрепленных к пациенту датчиков осуществляется непрерывный контроль артериального давления, сердечной деятельности и газового состава крови.

60.ПХОобожженной поверхности производят только при отсутствии шока. При сколько-нибудь обширных поражениях за 10-15 мин до обработки вводят под кожу 1-2 мл 1% раствора промедола. Кожу вокруг ожога обрабатывают по общим правилам раствором йодопирона или спирта. С обожженной поверхности удаляют остатки сгоревшей одежды, обрывки эпидермиса. Крупные пузыри вскрывают у основания и опорожняют. Только нагноившиеся пузыри срезают полностью. Явно загрязненные участки осторожно очищают шариками с перекисью водорода. Потом всю ожоговую поверхность орошают теплым водным раствором фурацилина (1: 5000), осторожно осушают и закрывают повязкой с масляно-бальзамической эмульсией или мазью. Обычно применяют мазь «Левамеколь», «Левасин», фурацилиновую мазь, эмульсию или мазь Вишневского и др.

61.Термические повреждения.: 1. Ожоги – наружные повреждения тканей, вызываемые: воздействием: температуры – термические; химическими веществами – химические; электрическим током – электроожоги; лучевой энергией – лучевые.

Клиника ожогов:

Термические ожоги:

I степень – эритематозная, длится 2 – 3 дня – покраснение, припухлость, болезненность кожи, слизистой.

II степень – буллёзная – отслойка эпидермиса, длится 4 – 6 дней. Имеются пузыри с желтоватым содержимым.

III степень – повреждение всех слоёв кожи, в том числе росткового.

IIIА степень – повреждение поверхностных слоёв кожи. При IIIА степени имеются пузыри, наполнение геморрагическим содержимым.

IIIБ степень – повреждение всех слоёв кожи. При IIIБ степени имеется струп серого, коричневого или чёрного цвета.

IV степень – некроз до костей.

Химические ожоги:

1) кислотами – коагуляция – свёртывание белков и образование струпа;

2) щёлочами – колликвация – разжижение – более глубокий некроз тканей.

2. Отморожение.

а) отморожение

б) замерзание

Измерение площади ожога:

1. «Правило ладони» – площадь ладони пациента равна 1% площади поверхности тела; у детей 1% равен площади ладони, сжатой в кулак.

2. «Правило девяток» – («Тенисоно-Руслака»): для взрослых – голова – 9%, грудь – 18%, живот – 18%, спина – 18%, передняя поверхность туловища – 18%, верхняя конечность – 9%, нижняя конечность – 18%, промежность 1% от всей площади поверхности тела.

3. Способ Постникова – с наложением плёнки и измерением площади, у взрослого общая площадь 16000 см в квадрате, 160 см – 1% от всей площади тела.

А). Отморожение – это поражение тканей, вызванное местным воздействием низких температур.

Степени отморожения:

I степень – в дореактивном периоде отмечается побледнение, снижение чувствительности и гипотермия кожи; в реактивном периоде – кожа синюшна, отёчна.

Поражение в пределах верхних слоёв кожи, проходит в течение нескольких дней. В последующем – шелушение кожи.

II степень – поражение поверхностных слоев кожи, до сосочкого слоя; появляются пузыри, наполненные серозным содержимым. Положительны спиртовая и волосковая пробы. При лечении кожа восстанавливается, грануляций и рубцов не образуется.

III степень – поражение всех слоёв кожи; пузыри, с геморрагическим содержимым, дно их сине-багрового цвета, на аппликации спирта чувствительности нет, выдёргивание волоска боли не даёт.

При лечении – грануляции заживают, образуются рубцы.

IV степень – омертвление всех слоёв кожи и тканей до кости включительно. В дальнейшем развивается влажная гангрена, которую нужно переводить в сухую (некротомия, дубление).

Б).Замерзание – это поражение всего организма, вызванное холодом. Развивается при длительном воздействии гипотермии; способствуют влажность, плохая защищённость (одежда), алкогольное опьянение и т. п. При замерзании снижается температура тела, развивается гипогликемия – отсюда физическая слабость, галлюцинации, желание спать, заторможенность сознания до комы. При температуре тела около 30°С может развиться фибрилляция сердца. Смерть наступает в результате остановки сердца и дыхания.

3. Поражение электрическим током. Поражение электрическим током более опасно не видимыми наружными ожогами, а поражением внутренних, в т. ч. жизненно важных органов.

Клиника: при прохождении электрического тока по организму поражаются:

1. ЦНС угнетение сознания до комы, центры дыхания, сердечной деятельности и др.

2. Периферическая нервная система – паралич и парезы.

3. Проводящие пути сердца – фибрилляция, остановка сердца, аритмия.

4. Сосудистая система – паралич сосудов, падение АД.

5. Поперечно-полосатая мускулатура – остановка дыхания.

62. Оказание первой медицинской помощи при ожогах начинают с прекращения действия термического фактора, оценки ситуации и состояния пострадавшего. Ориентировочно определяют площадь и глубину ожога, так как между степенью термического поражения и тяжестью состояния пострадавшего имеется прямая зависимость. Если ожог поверхностный (I - II степень) и не превышает 10%, можно говорить о локальном ожоге той или иной анато- мической области. Глубокий ожог площадью свыше 10-15%, как правило, сопровождается развитием ожогового шока. В каждом случае тактика оказания первой медицинской помо-щи различна. Оценивая визуально глубину ожога, следует выяснить, чем он вызван - кипятком, паром, пламенем и т. д. Для ориентировочной оценки площади рекомен-дуется пользоваться правилом " девяток". Оценив ожог как локальный, необходимо:

• ввести обезболивающее средство (анальгин 50% - 2 мл);

• не вскрывать и не срезать пузыри!

• на участках лопнувших пузырей ожоговую поверхность оросить холодным 0, 5% раствором новокаина из шприца через тонкую иглу;

• кожу вокруг ожога обработать 33% спиртом или 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого;

• на обожженную поверхность положить стерильную салфетку (сухую или с 1% синтомициновой эмульсией);

• отправить пострадавшего к хирургу (вызов санитарного транспорта по 03).

63. Травматический шок – это общее тяжелое состояние организма, характеризующееся прогрессирующим угнетением всех жизненных функций, наступающее в результате травмы, обусловленное резким нарушением нервной регуляции, расстройством гемодинамики и гормонального баланса.

Стадии травматического шока:

а) эректильная - стадия возбуждения,

б) торпидная - стадия торможения,

в) терминальная стадия.

- эректильная фаза (кратковременна) – сознание сохранено, беспокойство, кожные покровы гиперемированы, повышенная потливость, зрачки расширены, усилена реакция на свет, пульс частый, АД в норме или слегка повышено.

- торпидная фаза - угнетение и торможение всех функций организма, сознание сохранено. Пораженный вялый, безучастен к окружающему, АД снижается, пульс учащен, слабого наполнения, вплоть до нитевидного. Кожные покровы бледные, холодный пот, зрачки расширены, реакция зрачков на свет снижена. Может быть тошнота, рвота.

64. Противошоковые мероприятия: 1. Обезболивающие мероприятия: борьба с болью осуществляется путем применения наркотиков, вводимых внутривенно, и наркотизирующих средств (закись азота с кислородом в соотношении 1: 1), путем введения в гематому 2% раствора новокаина в количестве 10—30 мл при закрытых переломах.

2. Мероприятия, направленные на борьбу с расстройствами кровообращения. Мощным средством при шоке первой и второй степени является капельное и струйное внутривенное переливание крови и противошоковых жидкостей под контролем венозного давления.

3. Мероприятия, направленные на борьбу с расстройствами дыхания. Для ликвидации гипоксии при сохраненном активном дыхании кислород подается через маску наркозного аппарата в виде кислородо-воздушной увлажненной смеси с содержанием кислорода до 50%. При нарушении активного дыхания прежде всего необходимо убедиться в проходимости дыхательных путей. После этого производят интубацию и налаживают механическое искусственное дыхание (см.) при помощи аппаратов или мешком наркозного аппарата. Интубационная трубка может находиться в голосовой щели не более шести часов. Если за это время не восстанавливается активное дыхание, то показано наложение трахеостомы и продолжение механического искусственного дыхания через трахеостому. В случаях скапливания жидкости в дыхательных путях необходимо периодически производить отсасывание из бронхов с введением в трахеостому раствора соды и антибиотиков одномоментно общим объемом не более 3—5 мл.

4. Мероприятия, нормализующие обмен веществ. В помещении, где оказывают помощь больному, находящемуся в состоянии травматического шока, должно быть тепло, однако температура воздуха не должна превышать 20—22°. Усиленное обогревание больного ведет к расширению капилляров на периферии, что способствует падению артериального давления.