Электрокардиографические признаки шп

Хотя источник фибрилляции нахо­дится в одном из предсердий, она, за редким исключением, тотчас же ох­ватывает оба предсердия. В результа­те исчезают зубцы Р, что является

основным электрокардиографическим проявлением этой аритмии. Вместо них регистрируются нерегулярные волночки различной формы и вели­чины, неодинаковые даже в одном и том же отведении (волны f — flim-mern) (рис. 169, а, б, в, г; рис. 170). Традиционно различают 2 вариан­та активации мышцы предсердий при фибрилляции [Prinzmetal M. et al., 1952]. При первом из них число воли I—350—450 в 1 мин, их ампли­туда превышает 0, 5 мм, они появля­ются с относительно большей пра­вильностью. Такую ФП называют крупноволновой, или грубоволновой. Она встречается при тиреотоксикозе, у больных, получивших полную (на­сыщающую) дозу дигиталиса, при введении раствора натрия гидрокар­боната больным с ацидозом, при по-

вышении оксигенации гемоглобина, после инъекции адреналина.

Второй вариант ФП характеризу­ется еще большей частотой волн f — до 600—700 в 1 мин. Они плохо вид­ны даже в отведениях II, III, aVF, особенно в V], где эти волночки всег­да более заметны; их амплитуда меньше 0, 5 мм, нерегулярность волн выражена резче, чем при первом ва­рианте. Эта мелковолновая, или неж-новолновая, разновидность ФП чаще наблюдается у пожилых людей, стра­дающих кардиосклерозом, у больных, имеющих аневризму левого предсер­дия (пороки сердца), а также при токсической дигитализации, гиперка-лиемии. В подобных случаях как будто менее эффективной бывает электрическая дефибрилляция [De

Рис. 171. Тахисистолическая форма" ФП. На ЭПП — множественные нерегулярные вол-ночки f (III тип по Waldo)

Silva R. et al., 1980]. В. Olshansky, A. Waldo (1987) выделили 4 типа ФП в зависимости от формы волн А на биполярной правопредсердной ЭГ. Анализ волн фибрилляции значитель­но облегчается при использовании устройств, позволяющих усиливать или выделять низкоамплитудные эле­менты ЭКГ [Янушкевичус 3. И. и др., 1977, 1990; Праневичюс А. А., 1979; Ругенюс Ю. Ю. и др., 1981; Кибарс-кис А. X., 1981; Вайткус Э. А., 1984; Рудис А. А., 1985]. Той же цели слу­жит регистрация ЧПЭКГ, на которой волночки f видны отчетливее. При этом нельзя не упомянуть, что амп­литуда волн f не позволяет судить о размерах предсердий.

Нерегулярность желудочковых со­кращений, т. е. отчетливые различия в продолжительности интервалов R—R, — другой ведущий признак ФП (рис. 171). Н. Hering (1903) назвал это состояние «pulsus irregularis per-petuus» (синонимы: arrhythmia регре-tua, arrhythmia absolute, delirium cor-dis).

Желудочковая аритмия связана прежде всего с хаотическим поступ­лением в АВ узел предсердных им-

пульсов, многие из которых блокиру­ются, поскольку под влиянием частой стимуляции удлиняется ЭРП АВ узла. Однако новые данные указыва­ют на то, что «поведение» АВ узла во время ФП может быть более слож­ным, чем думали прежде. Так, J. Ro-wles, E. Rowland (1986), применив компьютерный анализ, обнаружили, что последовательность интервалов R—R была случайной только у 70% больных с ФП, у остальных 30% больных имелась корреляция (поло­жительная или отрицательная) меж­ду последовательными интервалами R—R. Еще раньше к такому же выво­ду пришел Е. А. Березный (1981), установивший, что структура желу­дочковых ответов при ФП поддается анализу. С помощью метода корреля­ционной ритмографии Е. А. Берез­ный выделил 5 типов КРГ, которые, по мнению автора, позволяют прог­нозировать реакции миокарда на электрическую дефибрилляцию и ле­чение сердечными гликозидами.

Среди факторов, влияющих на пра­вильность проведения импульсов в АВ узле (помимо уже упомянутых), можно назвать: взаимодействие кле-

ток АВ узла (их рефрактерности — Е. Raeder, 1990) с изменяющимися стимулами вегетативных нервов серд­ца («вегетативная буря» при ФП); так называемая «короткая память» АВ узла [Billetre J., 1981], т. е. выра­женная изменчивость его электрофи­зиологических свойств, а также то, что АВ узел у млекопитающих, по­добно СА узлу, возможно, функци­онирует как биологический осцилля­тор [van der Tweel L. et al., 1986]. Наконец, немалое значение придает­ся механизму скрытого АВ узлового проведения: проникновению волн предсердной фибрилляции на разную глубину в АВ узел без возбуждения желудочков, но с активацией части АВ узла, затрудняющей движение последующих импульсов [Hoffman В. et al., 1961; Мое G., Abildskov J., 1964]. Зона скрытого АВ проведения, т. е. период, в течение которого оно может осуществляться, зависит от ре­фрактерности АВ узла и не является постоянной [Fujiki A. et al., 1990].

Как видно, вопрос о том, всегда ли пульс при ФП полностью нерегуля­рен („irregularly irregular"), нельзя считать риторическим, он заслужива­ет дальнейшего изучения.

Теперь следует указать электро­кардиографические признаки скрыто­го АВ узлового проведения: а) на фо­не частых желудочковых ответов по­являются два (или несколько под­ряд) длинных интервала R—R, каж­дый из которых содержит скрытые ответы клеток АВ узла; б) в период длинных желудочковых пауз отсут­ствуют выскальзывающие АВ им­пульсы, что указывает на скрытую разрядку автоматических центров АВ соединения; в) в момент перехода ФП в ТП иногда наблюдается уско­рение желудочкового ритма за счет того, что более медленное возбужде­ние предсердий и уменьшение числа предсердных импульсов сопровожда­ется исчезновением скрытого прове­дения в АВ узел.

При неконтролируемой ФП интакт-ный АВ узел может проводить к же­лудочкам до 110—150 и изредка — до

220 импульсов в 1 мин. Эту форму ФП называют тахикардической, или тахисистолической. На фоне очень ча­стого сердечного ритма нерегуляр­ность интервалов R—R сглаживает­ся, и для ее выявления требуются тщательные измерения. Число же­лудочковых сокращений при ФП воз­растает во время предпринимаемых больным физических усилий. Удлине­ние ЭРП АВ узла, узловая блокада приводят к урежению сокращений сердца. Частота желудочковых отве­тов ^ 60 в 1 мин характерна для бра-дикардической или брадисистоличе-ской, формы ФП. Обычно при хрони­ческой ФП (дольше 6 нед) сердце со­кращается реже, чем при острой, па-роксизмальной ФП. Однако и у боль­ных с хронической ФП могут насту­пать периоды выраженного учащения сердечной деятельности, что связано с временным укорочением ЭРП АВ узла.

Желудочковые комплексы QRS при ФП сохраняют нормальный вид ли­бо же становятся аберрантными. По­следние бывает трудно отличить от ЖЭ, появляющихся на фоне ФП, осо­бенно в период дигиталисной инток­сикации. Распознавание тех и дру­гих комплексов QRS имеет практи­ческое значение, поскольку токсиче­ская экстрасистолия — указание на необходимость прервать дигитализа-цию, тогда как аберрантность желу­дочковых комплексов не препятству­ет ее продолжению.

При дифференциальном диагнозе учитывают, что: а) аберрантные ком­плексы QRS часто следуют за длин­ным предшествующим интервалом R—R, их собственный интервал