Клиническая характеристика недоношенных

Существуют отличительные признаки внешнего вида недоношен­ных детей, которые напрямую зависят от срока беременности.

• Малые размеры, низкий рост и пониженное питание (морщинис­
тая, дряблая кожа при рождении характерна для детей с внутриутроб­
ной гипотрофией).

• Непропорциональное телосложение: относительно большая голова
и туловище, короткая шея и ноги, низкое расположение пупка

• Выраженная гиперемия кожных покровов.

• Выраженное лануго, пушковые волосы покрывают не только пле­
чи и спину, но и лоб, щеки, бедра, ягодицы.

• Зияние половой щели.

• Пустая мошонка (присутствие яичек в мошонке свидетельствует, о
том, что гестационный возраст ребенка превышает 28 нед).

• Недоразвитие ногтей на руках (ногти достигают кончиков пальцев
на сроке беременности 28-32 нед).

• Мягкие ушные раковины.

• Преобладание мозгового черепа над лицевым.

• Малый родничок всегда открыт, черепные швы расходятся.

• Недоразвитие грудных желез (их нагрубание появляется у детей,
возраст которых превышает 35-36 нед).

• Экзофтальм (чаще появляется на 2-3 мес жизни).

При оценке состояния недоношенного, необходимо выявить в какой степени ребенок соответствует своему гестационному возрасту, что обусловлено самой недоношенностью, а что служит следствием различ­ных патологических состояний.

Значительная часть недоношенных достаточно хорошо адаптиру­ется к окружающим условиям, и в дальнейшем развивается нормаль­но, хотя некоторые из них переходят из одного патологического сос­тояния в другое, и нет надежных критериев прогноза, как пойдет раз­витие ребенка в дальнейшем. По данным психиатров среди контин­гента умственно отсталых 26% составляют дети, родившиеся недоно­шенными

Недоношенных, как правило, переводят из родильного дома на 2-й этап выхаживания в специализированные стационары или отделе­ния патологии недоношенных. Детей выписывают домой из стационара в сроки от 10 дней жизни (при I степени недоношенности) до 40 и более (при III—IV степени). Выписка возможна после полной стабилизации всех функций ребенка: хорошее сосание, удовлетворительная прибавка массы тела (масса тела равна 2200-2500 г), отсутствие заболеваний, достаточное содержание гемоглобина в крови. Однако при хороших жи-лищно-бытовых и семейных условиях можно выписать ребенка с мас­сой 2000 г.

В связи с более трудной и длительной адаптацией недоношенного к внеутробной жизни, удлиняется и период новорожденности: у глубоко недоношенных он соствляет примерно 1, 5-2 мес.

Наряду с низкой массой тела и малым ростом, у недоношенных от­мечают морфологическую и функциональную незрелость, которая и служит основной причиной высокой смертности среди данного контин­гента детей. Незрелость проявляется периодами апноэ, длительной и выраженной желтухой, сниженным всасыванием питательных веществ в ЖКТ, недоразвитием функции почек и печени, гипогликемией, коагу-лопатией, сниженной сопротивляемостью к инфекциям, несовершен­ной терморегуляцией, что может легко привести как к переохлаждению, так и к перегреванию. В дальнейшем развиваются поздний метаболи­ческий ацидоз, анемия, невротические нарушения, проявляются брон-холегочные дисплазии, ретинопатии, нарушение умственного развития.

Недоношенные — это дети из группы «повышенного риска», для ко­торой характерны повышенная заболеваемость и смертность. Степень риска возрастает у недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г, у детей, перенесших тяжелые инфекционные и неинфекционные заболевания, при раннем переводе на искусственное вскармливание, у детей, находящихся в неблагоприятных социально-бытовых условиях.

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ НЕДОНОШЕННЫХ

Физическое развитие недоношенных детей имеет свои особенности и зависит от массы при рождении и перенесенных заболеваний. Физио-

логическая потеря массы тела в первые дни составляет от 4-5% до 10-12%. Восстановление потери массы тела происходит медленнее, чем у доношенных.

Оценку физического развития на первом году жизни проводят еже­месячно, на 2-м году — 1 раз в квартал, на 3-м году — 2 раза в год, а за­тем 1 раз в год. В период интенсивного роста (в 5-6 лет и в 11-15 лет) физическое развитие оценивают 2 раза в год.

Прибавка массы тела на первом месяце составляет при I степени не­доношенности в среднем 300 г, при II—IV степенях — 180-190 г. При выхаживании в специализированном отделении прибавка массы может достигать 500-700 г при недоношенности I степени, 400-500 г — при не­доношенности II степени и 400-300 г — при недоношенности III—IV степенях. В последующем ежемесячно масса тела увеличивается в сред­нем на 600-700 г в первом полугодии и к концу года — на 400-500 г Масса тела недоношенных к концу первого года жизни составляет 7500-9500 г.

Рост недоношенных детей за первый год жизни увеличивается на 26, 6—36 см, достигая к концу года 70-77 см.

Увеличение окружности головы у недоношенных в первом полуго­дии составляет 1-3, 2 см в месяц, в возрасте 6-12 мес — 1-0, 5 см. В воз­расте 1 года окружность головы равна 44, 5-46, 5 см.

Окружность грудной клетки недоношенного новорожденного на 3-4 см меньше окружности головы. К 3-5 мес эти размеры сравнивают­ся, и в дальнейшем окружность грудной клетки превышает окружность головы. Для удобства оценки физического развиия можно пользовать­ся табл. 3—1, в которой степени недоношенности классифицированы следующим образом.

• I степень недоношенности: гестационный возраст 32 нед, длина те­
ла 43 см, масса тела 2000 г, окружность грудной клетки 27 см, окруж­
ность головы 30 см.

• II степень недоношенности: гестационный возраст 32-31 нед, дли­
на тела 43-39 см, масса тела 2000-1500 г, окружность грудной клетки
27-25 см, окружность головы 32-29 см.

• III степень недоношенности: гестационный возраст 31-29 нед, дли­
на тела 42-37 см, масса тела 1500-1000 г, окружность грудной клетки
26-24 см, окружность головы 31-28 см.

• IV степень недоношенности: гестационный возраст 28 нед, длина
1ела 37 см, масса тела 1000 г, окружность грудной клетки 24 см, окруж­
ность головы 28 см.

Таблица 3-2а. Длина и масса тела недоношенных на первом году жизни

Начало прорезывания зубов у недоношенных задержано- при сроке гестации более 34-35 нед первые зубы появляются в 6-7 мес, при сроке 30-34 нед — в 7-9 мес, а при сроке гестации менее 30 нед — в 10-12 мес.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ НЕДОНОШЕННЫХ

Основные психомоторные навыки у большинства недоношенных появляются в более поздние сроки, чем у доношенных. Недоношенные позже начинают сосредотачиваться на зрительные и слуховые раздра­жители, позже удерживают голову, позже начинают гулить, улыбаться, узнавать окружающие лица, смеятся, переворачиваться, сидеть, стоять, ходить, целенаправленно двигать руками, говорить. Отставание в пси­хомоторном развитии зависит от степени недоношенности: при II сте­пени — на 1-1, 5 мес, при III—IV степени — на 3-4 мес К концу первого года жизни большинство детей с I степенью недоношенности догоняют своих сверстников, а к 2 годам с ними сравниваются и глубоко недоно­шенные У длительно болеющих детей при отсутствии необходимого ухода отставание в нервно-психическом развитии более выражено (табл. 3-3 и 3-4)