Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
|
Падение на плоскости 6 страница
Целями клинической токсикологии являются: изучение клинических форм острой и хронической патологии, обусловленной воздействием токсических веществ, диагностика отравлений; апробирование новых противоядий, методов искусственной детоксикации; разработка схем лечения отравлений и мер по предупреждению и лечению их отдельных последствий. Профилактическая (гигиеническая) токсикология изучает токсические факторы окружающей среды. В зависимости от их характера профилактическую токсикологию подразделяют на промышленную, коммунальную, пищевую. Задачей лекарственной токсикологии является изучение токсических свойств лекарственных средств. Военная и судебная токсикология выделяются в самостоятельные разделы. Судебная токсикологиябазируется на данных клинической токсикологии, патологической анатомии и судебной химии. Теоретические и практические вопросы судебно-медицинской экспертизы отравлений изучает судебно-медицинская токсикология. Она представляет собой большой раздел судебно-медицинской науки, непосредственно связанной как с клинической токсикологией, так и с токсикологической химией. История токсикологиинеразрывно связана с развитием фармакологии, частью которой токсикология являлась вплоть до начала 20 в. Первые сведения о ядах встречаются в трудах Платона, Плиния Старшего, Диоскорида, К. Галена. В середине века сведения о ядах расширились и уточнились благодаря работам Парацельса и других ученых-ятрохимиков. Как медико-биологическая наука токсикология начала формироваться в первой половине 19 века. В 1818 г. вышло в свет первое руководство по судебной токсикологии французского медика Орфила, в котором были сформулированы задачи и принципы токсикологии как науки о ядах и их действии на организм человека. Большое влияние на развитие токсикологии как экспериментальной науки оказывали классические исследования К. Бернара и разработанные им методы физиологического анализа действия на организм животных некоторых нейротропных ядов. Во второй половине 19 в. особенно плодотворно над вопросами токсикологии работали Рабюто, Германн, Гуземанн и Тейлор. Экспериментальная токсикология в России стала развиваться с середины 19 в., когда были организованы первые экспериментальные токсикологические лаборатории: Е.В. Пеликана в Петербурге и Г.И. Блосфельда в Казани. Большое влияние на развитие экспериментального направления в токсикологии оказали труды И.М. Сеченова, С.П. Боткина и особенно В.В. Пашутина, уделявшего большое внимание изучению патогенеза интоксикаций. Основополагающее значение для развития отечественной фармакологии и токсикологии, особенно общей токсикологии, имели труды Н.П. Кравкова. Успехи современной токсикологии касаются всех ее разделов. Так, исследования в области общей токсикологии позволили установить закономерности, определяющие условия развития интоксикаций. К числу таких закономерностей относятся особенности транспорта и метаболизма химических веществ в организме, токсикокинетные, молекулярные механизмы физиологической реакции (молекулярная токсикология); зависимость токсикологического эффекта от величины дозы (количественная токсикология), химического строения и физико-химических свойств, а также от состояния организма, вида животного, пола, индивидуальной чувствительности и др. Первая в нашей стране кафедра судебной химии была организована в 1920 г. А.В. Степановым на химико-фармацевтическом факультете 2-го МГУ. В том же году Л.Ф. Ильиным была организована кафедра судебной химии при Петроградском химико-фармацевтическом институте. В настоящее время преподавание судебной (токсикологической) химии ведется на кафедрах фармацевтических институтов, фармацевтических факультетов медицинских вузов. Научные исследования по судебной токсикологии ведутся в НИИ судебной медицины МЗ России, на кафедрах и курсах токсикологической химии фармацевтических и медицинских вузов, отдельные работы выполняются в судебно-медицинских лабораториях страны. Основные направления научных исследований: изучение превращений ядов в организме человека, сохранение или превращение их в трупном материале с учетом влияния на эти процессы различных экзо- и эндогенных факторов, разработка методик определения соединений, имеющих токсикологическое значение. Судебная токсикология в качестве отравления рассматривает расстройство здоровья, возникшее от действия ядовитых и сильнодействующих веществ, поступивших в организм извне. Следовательно, расстройство здоровья, вызванное болезнетворными агентами, различными нарушениями обмена, ядовитыми веществами, выработавшимися в самом организме, и другими аналогичными причинами, не являются отравлением в вышеназванном понимании этого термина. Ядом принято называть такое вещество, которое, будучи в малых количествах введено в организм извне, действуя в нем химически или физико-химически, при определенных условиях вызывает отравление, т.е. расстройство здоровья или наступление смерти. По происхождению отравления бывают: · бытовые, происшедшие вследствие неосторожности (несчастного случая), самоубийства или убийства; · медикаментозные, возникшие по разным причинам в результате применения лекарств в медицинской практике; · профессиональные, связанные с условиями труда и нарушениями его режима и техники безопасности; · привычные – токсикомании(алкоголизм, морфинизм и др.); · пищевые, развившиеся от разных причин в связи с употреблением пищи. Из этих отравлений бытовые, медикаментозные и пищевые являются постоянными объектами судебно-медицинской экспертизы. Существуют два основных подразделения ядов, основанные на характере и соотношениях клинических и морфологических данных: яды, вызывающие резкое поражение в области первичного воздействия – местные; яды, проявляющие токсический эффект лишь после их всасывания, – резорбтивные. Местное(раздражающее, прижигающее, некротизирующее) действие на кожу и слизистые оказывают многие вещества весьма разнообразного химического строения – едкие газы и пары (например, хлора, брома, йода, аммиака и др.), едкие кислоты и щелочи, руды органических веществ (кислоты – уксусная, щавелевая, фенолы и их производные, альдегиды и т.д.). Местным действием обладают также очень многие вещества, содержащиеся в растениях, выделяемые насекомыми, змеями, рыбами и др. Действие едких ядов не ограничивается только местным поражением: в зависимости от их характера, концентрации, продолжительности воздействия и места приложения в организме возникают расстройства функций, разнообразные по клиническому проявлению, интенсивности и исходу. В процессе развития отравления резорбтивными ядамивыявляются основные, характерные комплексы клинических и морфологических данных. В соответствии с этим существуют подразделения ядов на: · деструктивные, при действии которых во внутренних органах (сердце, печень, почки и др.) резко выражена картина морфологических нарушений, как это бывает при отравлениях соединениями ртути, мышьяка и т.д.; · кровяные, когда прежде всего возникают биохимические изменения в крови, например, при отравлениях окисью углерода; · функциональные, когда при отравлении резко выражена симптоматика значительного расстройства функций, но без грубых морфологических последствий. Это симптоматика нередко настолько специфична, что становится возможной клиническая диагностика отравления определенным ядом, например, атропином, морфином, стрихнином и т.д. Из числа деструктивных и даже функциональных некоторые яды проявляют свое местное действие, но оно не имеет основного значения по сравнению с общими клиническими данными, определяющими картину отравления. Эффект и быстрота действия ядазависят от свойства его, дозы, пути введения (через рот, под кожу, в вену, в прямую кишку, при вдыхании и пр.) и состояния организма. Химическая структураи способность диссоциировать на ионы обуславливают избирательность действия яда на определенные ткани и органы. Физическое состояниеяда (газообразное, жидкое, твердое) определяет быстроту поступления его в кровяное русло. Например, газообразное вещество быстро всасывается через легкие в кровь, при введении же яда в твердом состоянии требуется время для его растворения в жидкостях организма). Токсический эффект в большей мере определяется дозойпринятого яда, неодинаковой для различных веществ (0, 5 г является индифферентной для поваренной соли, лечебной для хинина, токсической для кокаина и смертельной для морфина), а также длительностью действия(например, при малых концентрациях, но продолжительном действии некоторых кислот может наступить смертельное отравление). Важную роль в токсическом эффекте играют пути введения яда в организм. При поступлении через рот яд из пищеварительного тракта через систему воротного кровообращения попадает в печень, где частично обезвреживается. При всасывании через неповрежденную кожу, слизистую прямой кишки, влагалища или при введении через легкие яд поступает в кровь, минуя печень. Наиболее выражен токсический эффект при непосредственном введении яда в кровь (например, с помощью шприца). Вещества, с которыми принят яд, также способны оказывать влияние на течение отравления. Они могут усиливать токсический эффект, создавая щелочную или кислую среду (например, прием внутрь цианистых соединений с кислым вином), или ослаблять его (препятствовать всасыванию, например, прием внутрь алкалоидов – морфина, стрихнина, антропина и др. вместе с крепким кофе или чаем, когда дубильные вещества преобразуют алкалоиды в такие соединения, которые медленно всасываются). Усиление(синергизм) или снижение (антагонизм) токсического эффекта может наблюдаться при одновременном введении нескольких ядов.Примером синергизма может служить одновременный прием внутрь хлороформа или эфира и алкоголя. Антагонизм различают химический, когда яды нейтрализуют друг друга или создают малоядовитые соединения (например, гипосульфит преобразует цианистые группы в малоядовитые, родонистые соединения), и физиологический, когда яды, не вступая между собой в химическую реакцию, оказывают на организм противоположное токсическое действие (например, стрихнин возбуждает те части центральной нервной системы, которые парализует хлоралгидрат). На принципе антагонизма основаны методы этиотропного лечения, в частности антидототерапия. Большое значение имеет возраст(грудные и маленькие дети очень чувствительны к опию, алкоголю, менее чувствительны к стрихнину; у пожилых людей и старых чувствительность к ядам повышена) и состояние здоровья (у лиц истощенных, страдающих хроническими заболеваниями, особенно болезнями почек, токсический эффект бывает более выраженным). В частности, определенную роль в токсикодинамике играет центральная нервная система, поскольку большинство ядов, обладая резорбтивными свойствами, проявляющимися после всасывания в кровь, действуют избирательно на головной и спинной мозг. Существенное значениев течении отравления имеют привыкания к некоторым ядам (например, к морфию у наркоманов) и повышенная чувствительность (идиосинкразия, например, к антибиотикам, новокаину и др.). Судебно-медицинская диагностика смерти от отравлениядолжна основываться на комплексном анализе данных, полученных при осмотре места происшествия, сведений об обстоятельствах наступления смерти, клинических данных, медицинских документах (если смерть наступила в лечебном учреждении), результатах исследования трупа и материалах судебно-химического исследования органов. Каждый из названных пяти составных элементов диагностики имеет особенное значение. При осмотре места происшествиямогут быть обнаружены различные медикаменты или их упаковка, стеклянные емкости, содержащие остатки подозрительных веществ, а также рвотные массы и другие выделения, которые должны быть изъяты следователем и направлены в судебно-химическую лабораторию. Сведения об обстоятельствах, предшествовавших наступлению смерти (обстоятельства дела), позволяют ориентировочно судить об условиях отравления, природе яда и др. (например, сообщение очевидцев, наблюдавших, что ребенок съел большое количество семян абрикосов, в сочетании с обнаружением на месте происшествия характерных рвотных масс дает основание подозревать смерть от отравления растительным ядом). Анализ сведений о клинике отравления позволяет (по особенностям проявленных симптомов) конкретизировать характер яда и его свойства (едкий, кровяной, деструктивный, функциональный), предположить возможность поражения определенных органов и тканей тела (что создает предпосылку к целенаправленному исследованию трупа) и определить стадию отравления, в течение которой наступила смерть.Различают следующие стадии: скрытую, продолжающуюся с момента введения яда до появления первых признаков его действия; продромальную, сопровождающуюся начальными, неясными симптомами, например, желудочно-кишечными расстройствами; нарастания, когда происходит усиление типичных признаков отравления; высшего развития, когда все признаки отравления достигают наибольшей выраженности; разрешения – быстрое или медленное снижение действие яда; и стадию выздоровления. Судебно-медицинское исследование трупаявляется наиболее важным элементом в диагностике отравления. При наружном осмотре можно получить указание на возможность отравления едкими (по особенности подтеков у отверстий рта), кровяными ядами (по окраске трупных пятен) и др. Помимо визуального выявления признаков отравления (некроз стенок пищеварительного тракта при отравлении едкими ядами, специфические изменения в паренхиматозных органах при отравлении деструктивными ядами и др.) и использовании возможностей судебно-гистологического исследования пораженных органов, при вскрытии трупа производят изъятие материала для судебно-химического анализа с целью определения яда по следующим правилам: При подозрении на отравление на судебно-химическое исследование из трупа взрослого изымают не менее 2 кг внутренних органов. При длительном течении отравления, а также после проведения реанимационных мероприятий количество направляемого материала должно быть увеличено до 2, 5-3 кг. Органы нельзя обмывать водой и загрязнять химическими веществами или механическими примесями. Органы помещают в стеклянную посуду (сухие широкруглые банки). Использование металлической или керамической посуды запрещается. Внутренние органы извлекают после наложения двойных лигатур на пищевод, желудок, кишечник (на расстоянии 1 м в разных отделах) для предотвращения механического перемещения их содержимого. Эксперт должен следить за тем, чтобы яд не был удален из трупа и не попал в него извне. Поэтому до вскрытия необходимо тщательно вымыть секционный стол, инструменты и перчатки и во время вскрытия не пользоваться водой и другими жидкостями. Банки следует мыть раствором горчицы или соды, тщательно ополаскивать чистой водопроводной, а затем дистиллированной водой и высушивать в сушильном шкафу. При подозрении на отравление неизвестным ядом, а также при комбинированных отравлениях необходимо изымать: · в банку № 1 – желудок с содержимым, · в банку № 2 – по одному метру тонкой и толстой кишок с содержимым из наиболее измененных отделов, · в банку № 3 – не менее 1/3 наиболее полнокровных участков печени, желчный пузырь и его содержимое, · в банку № 4 – одну почку и всю мочу, · в банку № 5 – 1/3 головного мозга, · в банку № 6 – не менее 200 мл крови, · в банку № 7 – селезенку и не менее 1/4 наиболее полнокровных участков легкого. При подозрении на введение яда через влагалище или матку необходимо дополнительно взять в отдельные банки матку и влагалище, при подозрении на подкожное или внутримышечное введение яда – участок кожи и мышц из области предполагаемого введения. Объекты исследования консервируют только при подозрении на отравление сердечными гликозидами, производными фенотиазина, фосфороорганическими пестицидами, алкалоидами и трицикличными антидепрессантами. Для фиксации используют спирт-ректификат, уровень которого над внутренними органами в банках должен быть высотой не менее 1 см. Одновременно в судебно-химическое отделение бюро судебно-медицинской экспертизы направляют контрольную пробу спирта в количестве около 300 мл, взятую из той же тары, что и для консервирования. При исследовании эксгумированного трупа на судебно-химическое исследование обязательно направляют землю, взятую по 500 г из шести мест (над и под гробом, возле боковых его поверхностей, головном и ножном концах гроба), а также кусочки обивки, подстилки, нижней доски гроба (около 500 кв.см.), различные украшения и предметы, найденные возле трупа. В нем даны и более подробные указания при подозрении на отравление конкретной группой ядов. Известно, что различные ядовитые вещества сохраняются в трупе неодинаковое время.При этом, наряду с химическими и пр. свойствами самого яда, а также количеством его, введенным в организм, имеют значение такие факторы, как время наступления смерти, лечебные мероприятия, проводимые с целью сохранения жизни, нейтрализация и выделения яда и др. Даже через несколько лет после смерти и скелетирования трупа могут быть положительными исследования на металлы и мышьяк.Для их обнаружения, наряду с судебно-химическим анализом, успешно используются различные виды спектрального анализа, прежде всего эмиссионная спектрография. Металлические яды обладают способностью к кумуляции, открываются во внутренних органах (чаще в печени, а также в костях – в основном в длинных трубчатых), ногтях, волосах, которые в соответствующих случаях могут использоваться в качестве объекта исследования. Значительной устойчивостью к гнилостным процессам обладает карбоксигемоглобин.Рекомендуют производить эксгумации при подозрении на отравление окисью углерода в сроки до 6 месяцев после смерти.Наиболее благоприятные условия для обнаружения карбоксигемоглобина создаются при захоронении в зимнее время и замерзании трупов. На протяжении длительного времени после смерти в трупном материале обнаруживаются алкалоиды: кониин – через 4 месяца, секуринин – почти через год, атропин может сохраняться до 2 лет, стрихнин – вплоть до полного распада трупа. В трупном материале примерно до 3 месяцев обнаруживается аминазин; морфий, хлорофес определяются в более поздние сроки.Гликозиды (олеандрин, ланаозид, строфантин) сохраняются плохо. Из изложенного видно, что задачей судебно-химического анализа является обнаружение в объекте исследования ядовитых веществ. Но эксперт-химик по полученным данным не может сделать вывод о том, является ли найденное вещество ядом для организма и вызвало ли оно отравление. Следует учитывать, чтоположительный результат судебно-химического анализа не всегда указывает на отравление, так как яд может попасть в труп в момент вскрытия при использовании консервантов, из грязной посуды, использованной для пересылки органов на экспертизу, наконец, из одежды и обшивки гроба, что особенно важно при исследовании эксгумированного трупа. Отрицательный результат судебно-химического исследования также не является окончательным доказательством отсутствия(яд может выделиться из организма до наступления смерти, или разложиться, или не быть выделенным примененными методами анализа). Результаты судебно-химического исследования трупного материала сопоставляют с данными судебно-медицинского исследования трупа и другими материалами осмотра места происшествия, обстоятельства дела, клинических сведений, на основании анализа которых окончательнорешается вопрос, действительно ли наступила смерть от отравления и каким ядом или же нет. Помимо судебно-химического исследования для доказательства отравления и определения яда проводят гистологические исследования, физиологические опыты на животных, бактериологические исследования(при пищевых отравлениях), ботаническое исследование(кусочки растительных ядов могут обнаруживаться в содержимом желудка и кишечника), а также физические исследования: спектральный анализ (спектроскопия при отравлении кровяными ядами и спектрография при отравлении ядовитыми грибами и некоторыми деструктивными ядами), рентгенография (при отравлении солями тяжелых металлов) и пр.