Дифференциальная диагностика прижизненных и посмертных повреждений

В большинстве случаев, когда судебно-медицинский эксперт исследует механические повреждения, ему приходится решать вопрос об их прижизненном или посмертном происхождении и, если устанавливается, что повреждение причинено при жизни, то и вопрос о давности травмы.

Общий принцип дифференциальной диагностики прижизненных и посмертных повреждений заключается в поиске и установлении изменений в органах и тканях, обусловленных функционированием живого организма после причинения повреждения, являющихся реакцией на травму.

Эти изменения вызываются, прежде всего, деятельностью сердца, а также обменными процессами, характерными для живого организма.

Казалось бы, что, если обнаруживаются такие изменения, то вопрос о прижизненности травмы должен решаться однозначно. На самом деле это не всегда так, особенно, если повреждения причиняются незадолго до наступления смерти, в момент ее и вскоре после смерти. Это объясняется тем, что органы и ткани организма человека обладают так называемой способностью “переживания тканей” в течение определенного времени после наступления смерти, причем, чем старше в филогенетическом отношении та или иная ткань, тем больше время такого переживания. Переживающие ткани и после смерти в течение определенного времени могут реагировать на травму, как и живые ткани.

Универсальной ответной реакцией организма на любые виды болезнетворного раздражения, в том числе и на травму, является воспаление – комплекс патологических изменений, нарушение обмена веществ и кровообращения в них.

Поскольку любое механическое повреждение (исключая поверхностные ссадины) сопровождается повреждением сосудов, то следствием этого является кровотечение, выраженность которого (при работающем сердце) будет зависеть от калибра поврежденных сосудов, состояния свертывающей и противосвертывающей системы крови, продолжительности жизни после травмы. Поэтому наличие кровотечения и кровоизлияний, а также свертывание излившейся крови издавна считались признаками прижизненности повреждений.

Для прижизненного повреждения характерно не только кровоизлияние как таковое, но и распространение его за пределы поврежденных тканей и органов и пропитывание кровью тканей. При повреждениях крупных артериальных стволов наблюдается истечение крови в виде струи (под давлением), брызги крови на коже, одежде, окружающих предметах.

Безукоризненным признаком прижизненности служат явления заживления (образование корочек на ссадинах, изменение цвета кровоподтеков, грануляция раневых поверхностей и др.). Значительную помощь в дифференциальной диагностике прижизненных и посмертных повреждений оказывают лабораторные исследования. Так, при гистологическом исследовании тканей в области повреждения устанавливаются прижизненные реакции тканевых элементов на травму. При прижизненном повреждении обнаруживаются явления стаза, краевое стояние лейкоцитов в сосудах (через 30-40 минут после травмы), инфильтрация лейкоцитами (через 1-2 часа после травмы), отек тканей, образование тромбов в артериальных сосудах. Коллагеновые волокна гомогенизированы; в мышечных волокнах – восковидное превращение, расщепление миофибрилл, миолиз.

При прижизненных переломах длинных трубчатых костей и грудины обнаруживается жировая эмболия сосудов малого круга кровообращения, а при массивных травмах костей и размозжении жировой ткани – и в сосудах большого круга кровообращения.

Биохимическими и гистохимическими исследованиями устанавливается изменение активности ряда ферментов (в частности, окислительно – восстановительных), которые возникают уже через 5-7 минут после травмы (В.В.Смирнов, Ю.Л.Мельников).

Диагностическое значение для установления прижизненности повреждений имеют своеобразные изменения в путях микрогемоциркуляции (Л.М.Бедрин, В.Н.Левин, Я.Я.Румянцев), а также исследования тканей в полях сверхвысоких частот (СВЧ – В.Н.Крюков с сотр.).

Поиски методов объективной дифференциальной диагностики прижизненных и посмертных повреждений продолжаются и в настоящее время.