Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Жалобы пациента на момент осмотра
|
|
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ | ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ: | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| Общее состояние: _____________ Сознание (ясное, угнетенное, сонлив, отсутствует): ___________ Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное): _______ _____________________________ Поведение (адекватное, неадекватное)_________________ Тип конструкции (нормастеник, астеник, гиперстеник, осанка, походка): __________________________________________________ Выражение лица и глаз (живые, тусклые, ясные, тоскливые): _____________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ | Состояние шеи (пульсация сосудов, щитовидная железа, лимфоузлы)__________________ ____________________________ Кожные покровы и видимые слизистые (окраска, чистота, влажность, эластичность, п/жировая клетчатка, сыпи)_____ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Мышечная система (степень развития, болезненность, тонус, сила, активные и пассивные движения)______________________________________________________________________________ | ||
| ДЫХАНИЕ Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели (да, нет) Дополнения/Замечания сестры__ _____________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Окраска кожных покровов и слизистых____________________ Частота дыхания______________ Глубина дыхания_____________ Ритм дыхания ________________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая)___________ _____________________________ запах (да, нет) _______________ Грудная клетка участвует в акте дыхания: да; нет; _____________________________ Пальпация грудной клетки (болезненность, голосовое дрожание)___________________ ____________________________ Аускультация (характер дыхания, патологические шумы): ________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||
| СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр и пальпация области сердца, верхушечного толчка____ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Пальпация и определение свойств пульса, ритмичности, частоты, наполнения, напряжение, _______________________________________________________________________________________ А/Д на обеих руках____________ _________________________________________________________ Аускультация (точки аускультации, порядок, ритмичность и звучность тонов, Ч.С.С.): ________________ ____________________________________________________________ | ||
| ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Субъективные данные: Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает__________ _________________________ Погрешности в диете (да, нет)__ __________________________________________________________ Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет) Осмотр полости рта (наличие и количество зубов, налеты на языке, влажность, язвы): ________ __________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Диета № _________________ ________________________ Рост____________________ Вес_____________________ Должный вес_____________ Суточное потребление жидкости________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) ________________________ Нарушение глотания (да, нет) _____________________ Осмотр живота (конфигурация, участие в акте дыхания, напряжение брюшной стенки, глубокая и поверхностная пальпация, определение болезненности, патологические образования)____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Пальпация и перкуссия печени (перкуссия верхней границы печени, пальпация нижней границы, эластичность, болезненность): ____________________________________________ _______________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
| ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула__________ Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси_______ _____________________________ Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество_______ Встает ночью (да, нет) Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет) Дополнения/Замечания сестры _____________________________ __________________________________________________________ | Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер__________________ Цистостома (да, нет) Осмотр и пальпация с целью выявления отёков _____________ _______________________________________________________________________________________ с. Пастернацкого__________ ____________________________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| Нервная система: поведение П (адекватное, неадекватное, активное, пассивное ___________ __________________________________________________________ 2. Эмоции (положительные, отрицательные)_____________________________________________ 3. Настроение (приподнятое, угнетено, депрессивное и др.____ _______________________________________________________________________________________ 4. Нервно-психическое развитие (интеллект, память, мышление др) _______________________________________________________________________________________ 5. Адаптация (к болезни, к родственникам, к окружающим)__ _________________________________________________________________________________________________________ Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт (да, нет) ________________________ Дополнения/Замечания сестры ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Определение поражения оболочек головного мозга (ригидность мышц затылка, с. Брудзинского, Кернига)_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Определение поражения ЦНС (Ч.М.Н., чувствительность, тонус мышц, рефлексы, активное движение, чувствительность)____ _____________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ Спит ночью …………………….. Да Нет Днем ……………………………. Да Нет | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд (да, нет) Локализация____________________________________________________________________________ _____________________________ Заботится ли о своей внешности__ _______________________________________________________________________________________ Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело, переодеваться _______________________________________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры ____________________________________________________________________________________________________________________ | Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор ______________________ Пролежни___________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости)_______________ Слизистые оболочки __________ _____________________________ Запах изо рта (да, нет) Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная) __________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Озноб (да, нет) Чувство жара (да, нет) Дополнения/Замечания сестры___ _______________________________________________________________________________________ | Температура тела _______________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия_______________ Курение_________________ Алкоголь (избыточно) Падения (да, нет) Частые стрессовые ситуации (да, нет) Другие__________________ ________________________ Отношение к болезни _________ ____________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства___________ _____________________________ Потребность в информации_____ _______________________________________________________________________________________ Боль__________________________________________________________________________________ Что дает облегчение___________ _______________________________________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры __ ____________________________________________________________________________________________________________________ | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие _________________________ _________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью______ ____________________________________________________________________________________________________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет) Дополнения/Замечания сестры __ __________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)__________________ __________________________________________________________ Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| ОБЩЕНИЕ Семейное положение_______ _________________________ Жилищные условия _______ _________________________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи_________ _____________________________ __________________________________________________________ Трудности при общении ______________________________________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры _______________________________________________________________________________________ | Сознание ___________________ _______________________________________________________________________________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память___________________ Зрение (нормальное, нарушено)_ ____________________________________________________________________________________________________________________ Слух (нормальный, снижен)_____ ____________________________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| ОТДЫХ И ТРУД Досуг _______________________________________________________________________________________ Трудоспособность (сохранена, нет) _______________________________________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры _______________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | ||
|
|