Классификацияβ- блокаторов

Химическое строение препаратов класса неоднородное и от него клинические эффекты не зависят. Гораздо важнее выделить специфичность к определенным рецепторам и сродство к ним. Чем выше специфичность к β 1-рецепторам, тем меньше побочных эффектов лекарственных веществ. В связи с этим полный список препаратов бета-блокаторов рационально представить так:

Первое поколение препаратов: неселективные к β - рецепторам 1-го и 2-го типов: «Пропранолол» и «Соталол», «Тимолол» и «Окспренолол», «Надолол», «Пенбутамол».

Второе поколение: селективные к β - рецепторам 1-го типа: «Бисопролол» и «Метопролол», «Ацебуталол» и «Атенолол», «Эсмолол».

Третье поколение: селективные β 1- блокаторы с дополнительными фармакологическими свойствами: «Небиволол» и «Бетаксалол», «Талинолол» и «Целипролол».

Неселективные β 1 и β 2-блокаторы с дополнительными фармакологическими свойствами: «Карведилол» и «Картеолол», «Лабеталол» и «Буциндолол».

Препараты из группы β - блокаторов отличаются друг от друга по наличию или отсутствию кардиоселективности, внутренней симпатической активности, мембраностабилизирующим, вазодилятирующим свойствам, растворимости в липидах и воде, влиянию на агрегацию тромбоцитов, по продолжительности действия и путям выведения.

Важная роль среди эффектов β - адреноблокаторов – подавление прямых кардиотоксических воздействий катехоламинов, за счет снижения их выброса из нейронов, через блокаду пресинаптических β - адренорецепторов. На фоне гипотензивного эффекта, β - адреноблокаторы оказывают кардиопротективное действие через ингибирование апоптоза кардиомиоцитов, активируемое β - адренергическими путями. Этот же механизм β - адреноблокаторов способствует снижению агрегации тромбоцитов, увеличению подвижности эритроцитов, предотвращает разрывы атеросклеротических бляшек и, как следствие, профилактирует тромбообразование (4).

Клиническая эффективность β - блокаторов

Блокаторы β - адренергических рецепторов (БАБ)
Доказана некая двухфазность влияния БАБ на миокард больных с хронической сердечной недостаточностью:

• в первые две недели лечения сердечный выброс может снижаться и течение хронической сердечной недостаточности даже несколько ухудшаться,
• затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода, гибернированные кардиомиоциты восстанавливают свою сократимость и сердечный выброс начинает расти. Причем некоторые БАБ позволяют добиваться большего роста ФВ, чем номинальные положительные инотропные агенты (в частности, сердечные гликозиды).

Основные положения по лечению хронической сердечной недостаточности БАБ:

• По крайней мере два типа β - блокаторов - кардиоселективные бисопролол и метопролол (с замедленным высвобождением препарата), а также некардиоселективный с дополнительными свойствами α - адреноблокатора, антиоксиданта и антипролиферативного средства - карведиол доказали эффективность и безопасность, а также способность улучшать прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью.
• В отличие от иАПФ в данном случае «класс-эффект» не доказан, и три препарата, указанные выше, плюс не­селективный БАБ со свойствами антиаритмика III класса соталол являются рекомендованными средствами для лечения хронической сердечной недостаточности. Для других БАБ, включая атенолол и обычный метопролол, доказательств их эффективности в лечении хронической сердечной недостаточности нет.
• По способности снижать риск заболеваемости и смерти декомпенсированных больных БАБ даже превосходят иАПФ.
• Сегодня БАБ наряду с иАПФ являются главными средствами лечения хронической сердечной недостаточности. Их способность замедлять прогрессирование болезни, число госпитализаций и улучшать прогноз декомпенсированных больных не вызывает сомнений.
• БАБ должны назначаться всем больным с хронической сердечной недостаточностью, не имеющим противопоказаний (обычных для этой группы лекарств). Тяжесть декомпенсации, уровень исходного давления (естественно, если АД сис. исходно больше 85 мм. рт. ст.) и частота сердечных сокращений (ЧСС) не играют самостоятельной роли в определении противопоказаний к назначению БАБ. Хотя разумеется, эффект будет выше у больных с исходной тахикардией и достаточно высоким АД (систолическое более 100 мм. рт. ст.).

• В первые две недели лечения БАБ возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов хронической сердечной недостаточности, что требует тщательного контроля.

• Контроль симптомов сердечной недостаточности, признаками застоя жидкости, уровнем АД, ЧСС.
• При нарастании симптомов сердечной недостаточности в первую очередь следует увеличивать дозу диуретиков и ингибиторов АПФ; при неэффективности этой меры - временное снижение дозы b-блокатора.
• При развитии гипотонии следует уменьшить дозу вазодилататоров, и только при неэффективности этой меры показано временное снижение дозы БАБ.
• При возникновении брадикардии следует уменьшить дозу или прекратить прием препаратов, уряжающих ЧСС; при необходимости возможно временное снижение дозы β - блокаторов либо их полная отмена в случае крайней необходимости.

Противопоказания к назначению β - блокаторов при сердечной недостаточности: бронхиальная астма, тяжелая ХОБЛ, брадикардия (< 50 уд/мин), гипотония (< 85 мм рт. ст.), блокады II (и более) степени, тяжелый облитерирующий эндартериит (2).