Лапароцентез

Показания для лапароцентеза: удаление асцитической жидкости; введение шарящего катетера; лапароскопия; забор содержимого брюшной полости для цитологического или бактериологического исследования.

Принадлежности: шприц 20 мл с иглой; новокаин 0, 5% - 50, 0; скальпель; антисептик (3% р-р йода, кутасепт и др.); троакар; хирургическая игла; шовный материал; иглодержатель; бельевая цапка; таз или ведро для удаление асцитической жидкости.

Техника лапарацентеза

Операционное поле обрабатывают раствором антисептика.

Производят местную анестезию места пункции (выше или ниже пупка по срединной линии) раствором новокаина 0, 5% - 20 мл.

В поперечном направлении рассекают кожу на протяжении 1 см;

Формируется держалка из шелковой нити, которой прошит верхний край кожной раны или из бельевой цапки.

- Через кожный разрез и подкожную клетчатку по направлению к апоневрозу проводят троакар и вращательными движениями в сочетании с легкими поступательными движениями, проводят его в брюшную полость. При этом врач четко ощущает момент провала, обусловленный преодолением линии апоневроза. Троакар проводят в собранном виде со стилетом.

- Трубку троакара фиксируют рукой и стилет удаляют.

При асците лапароцентез производят по срединной линии на середине расстояния от пупка до лобка. Жидкость из брюшной полости выпускают медленно, наблюдая за состоянием больного, т.к. аспирация содержимого быстро в течение короткого промежутка времени может привести к резкому падению внутрибрюшного давления и развитию коллапса. При внезапном прекращении вытекания жидкости из брюшной полости, обусловленном обструкцией троакара сальником, необходимо слегка сдвинуть троакар вперед или на себя, а также движением вверх или вниз. С целью постоянной или этапной аспирации асцитической жидкости через гильзу троакара в брюшную полость вводится ПХВ трубка, которая фиксируется к коже.

Если при травме органов брюшной полости после извлечения стилета выделяется кровь или желчь, а также жидкость с примесью кишечного содержимого, то повреждение внутренних органов следует считать установленным. Дальнейшие манипуляции прекращают и ставят показания к лапаротомии.

С целью выявления повреждения внутренних органов применяется способ шарящего катетера: через гильзу троакара в брюшную полость вводится перфорированный на конце катетер. Катетер (рабочая длинна -15-20 см) вводят в следующем порядке: к печени, к селезенке, в левый боковой канал, в малый таз, к мочевому пузырю, к слепой кишке и в правый боковой канал. Через катетер вводят прозрачные растворы

(20мл 0, 25 % - 0, 5 % раствора новокаина или изотонического раствора натрия хлорида), который затем аспирируют. При получении • через катетер жидкости, окрашенной патологическим содержимым (кровь, желчь, каловые массы, моча), подтверждается повреждение внутренних органов. В этом случае ставят показания к экстренной лапаротомии. Если в брюшной полости отсутствует патологическое содержимое, катетер может оставаться в брюшной полости не более двух суток. Повторную пункцию следует проводить в других точках живота.

Противопоказания: спаечный процесс; метеоризм.

Возможные осложнения при лапароцентезе: перфорация полых органов; повреждение сосудов брыжейки кишок, сальника. При повреждении внутренних органов показана лапаротомия.

Дренирование брюшной полости

При деструктивных аппендицитах с перитонитами, перитонитах, резекциях кишок по поводу непроходимости, как правило, производят дренирование брюшной полости. Для того чтобы послеоперационная рана заживала без осложнений, дренирование проводят не через нее, а через дополнительный разрез рядом с операционной раной. При тяжелых формах перитонита иногда в брюшную полость вводят четыре дренажа (в правое и левое подреберье и из левой и правой подвздошных областей на дно малого таза). Верхние дренажи используют для введения растворов антибиотиков либо промывания брюшной полости в первые сутки после операции; нижние — также для введения растворов антибиотиков и для выведения жидкости, скапливающейся в малом тазу. При любом методе дренирования никогда не перевязывают дренажи и не оставляют их в повязках. Дренажи должны быть соединены с емкостями, которые располагаются ниже больного для того, чтобы было создано небольшое отрицательное давление, способствующее лучшей эвакуации жидкости из брюшной полости. По дренажам с диаметром 0, 5—0, 7 см содержимое брюшной полости отходит хуже, чем по дренажам с внутренним диаметром 0, 3—0, 4 см. Наиболее распространены дренажные трубки из резины. Однако, как показал опыт, они довольно быстро прекращают функционировать, так как инородные тела отграничиваются фибрином, спайками, петлями кишок и сальником. В последнее десятилетие широкое распространение получили дренажные трубки из синтетических материалов (полиэтиленовые, полихлорвиниловые), по которым отток жидкости из брюшной полости может продолжаться в течение 4—6 дней. При дренировании брюшной полости у новорожденных на конце трубки с боку вырезаются 1—2 боковых отверстия, у детей старшего возраста — до 5—7 боковых отверстий.
В настоящее время предложен еще один способ дренирования брюшной полости, который назван «аспирационным» [Генералов А. И. с соавт., 1979]. При этом способе непрерывный полихлорвиниловый катетер, длиной всего около 1—1, 5 м, вводят, как обычно, через отдельный разрез приблизительно на 1, 5—2 см медиальнее верхней ости подвздошной кости. Прокол брюшной стенки производят в косом направлении для того, чтобы катетер не перегибался. Конец катетера с дополнительными боковыми отверстиями укладывают на дно малого таза. Катетер должен прилегать к внутренней поверхности подвздошной кости. Снаружи его правильнее фиксировать 2—3 полосками лейкопластыря по направлению к подмышечной впадине. Для того чтобы катетер не смещался, на него нанизывают плотно прилегающую муфту, которую фиксируют к коже провизорным швом у места входа катетера в брюшную стенку. Далее, при короткой трубке, катетер наращивают таковым аналогичного диаметра и опускают в емкость, расположенную на 60—70 см ниже уровня больного.
Если катетер уложен правильно и хорошо функционирует, его можно использовать для выведения жидкости из брюшной полости при проточном промывании.
В обязанности медицинской сестры при любой форме дренирования брюшной полости входит тщательное наблюдение за функцией дренажей. Это имеет очень большое значение для возникновения послеоперационных осложнений. Если дренажи функционируют недостаточно хорошо, то в брюшной полости скапливается жидкость, которая при инфицировании является основой развития межпетлевых, поддиафрагмальных, подпеченочных абсцессов и абсцесса малого таза. Одновременно с этим жидкость в брюшной полости может привести к расхождению краев операционной раны. Если жидкость в первые сутки после операции по дренажу не отходит, значит или он перегнулся или забит фибрином. Большое значение для определения дальнейшего лечения имеет характер жидкости, оттекающей по дренажу (прозрачная, мутная, с примесью крови, гнойная).

Пунктировать коленный сустав можно в 4 точках: в области верхнемедиального, нижнемедиального, верхнелатерального и нижнелатерального углов надколенника.

Наиболее часто при пункции коленного сустава используется верхнелатеральный доступ (рис. 4.51): точка вкола располагается при этом на 1, 5—2, 0 см кнаружи и книзу от основания надколенника (здесь проецируется верхнелатеральный заворот коленного сустава, в котором отсутствует хрящевая ткань, а капсула сустава не прикрыта мышцами, т.е. прокол производится только через кожу, подкожную жировую клетчатку и капсулу сустава).

При пункции коленного сустава иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи и ведут за надколенник в горизонтальной плоскости. Обычно глубина вкола иглы не более 1, 5—2, 5 см. Это наиболее простой, безопасный и эффективный способ пункции коленного сустава.

При невозможности пунктировать коленный сустав в верхнелатеральной точке пункцию можно осуществлять в нижнелатеральной (на 1, 5—2, 0 см кнаружи и книзу от верхушки надколенника), иглу при этом ведут за надколенник (глубина вкола иглы 1, 5—2, 5 см).

При пункции коленного сустава в нижнемедиальной (на 1, 5—2, 0 см кнаружи и книзу от верхушки надколенника) и верхнемедиальной точках (на 1, 5—2, 0 см кнаружи и кверху от основания надколенника) иглу ведут за надколенник к его центру (глубина вкола иглы 1, 5— 2, 5 см).