Студопедия

Главная страница Случайная страница

Разделы сайта

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






ПервичнЫЙ туберкулезнЫЙ комплекс






ПТК – локальная клиническая форма первичного туберкулеза, при которой имеются 3 компонента: первичный аффект, лимфангит и регионарный лимфаденит.

Чаще легочный аффект локализуется в легких, но может быть локализация в кишечнике и других органах. При легочной локализации ПТК часто в воспалительный процесс вовлекается плевра, т.к. легочный компонент располагается субплеврально. Реакцию плевры называют четвертым компонентом ПТК. Локализация первичного легочного аффекта может быть различной, но чаще это хорошо вентилируемые отделы легких, но чаще в верхних и нижних долях легких, реже – в средней доле; чаще справа, чем слева.

Клиника ПТК складывается из симптомов ТИ, которые описаны выше, локальных симптомов со стороны легких и возможными параспецифическими реакциями. Выделяют осложненное и неосложненное течение ПТК.

Начало заболевания, как правило, постепенное и малосимптомное. Возможны интоксикационные симптомы, а при неосложненном течении из грудных симптомов – покашливание. Лишь у детей раннего возраста может быть острое начало заболевания с клиникой подобной пневмонии. Лишь при распространенных и осложненных процессах возможны одышка и боли в грудной клетке.

Объективно перкуссией и аускультацией легочный компонент ПТК обнаружить трудно, особенно если его диаметр меньше 2-3см. При значительном перифокальном воспалении, когда процесс превышает размеры сегмента, можно обнаружить притупление перкуторного тона, ослабление дыхания над зоной поражения и мелкопузырчатые влажные хрипы при покашливании. Причем перкуторные симптомы превалируют над аускультативными.

Диагностика ПТК проводится на основании:

1. анамнеза, где отмечается наличие вакцинации, ревакцинации БЦЖ и их эффективность;

2. динамики туберкулиновых проб, где отмечается факт первичного инфицирования в настоящее время или недавнее инфицирование, а в настоящее время нарастание туберкулиновой чувствительности, возможно до гиперергической; данных индивидуальной туберкулинодиагностики;

3. контакта с больным туберкулезом;

4. социального статуса семьи (чаще болеют дети из социально неблагополучных – дезадаптированных семей);

5. данных объективного обследования – симптомы интокискации, грудные симптомы, реже – параспецифические реакции;

6. данных рентгенологического исследования, где определяется характерные для ПТК изменения;

7. данных общеклинических анализов крови и мочи. В ОАК находят умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, относительный лимфоцитоз или лимфоцитопению, умеренное ускорение СОЭ.

Выделяют 4 стадии ПТК (по Помельцову К.В.):

1.Пневмоническая.

2.Рассасывание (симптом биполярности).

3.Уплотнение.

4.Кальцинация.

Пневмоническая стадия характеризуется наличием в легком затемнения от 1, 5-3см и более с размытыми контурами и неоднородной структурой. Центральный компонент аффекта представлен специфическим воспалением и имеет большую интенсивность на рентгенограмме. Периферические отделы имеют более низкую интенсивность, они представлены неспецифическим воспалением. Тень легочного аффекта в эту стадию связана с тенью расширенного и деформированного корня, а иногда полностью сливается с ним. Изменения ВГЛУ носят регионарный характер. Певмоническая стадия длится 4-6 мес.

В последующем участок затемнения легочной ткани уменьшается в размерах, уменьшается его интенсивность. Лимфангит рассасывается и представляется линейными тенями. Размеры корня становятся меньше. Причем обратному развитию в начале подвергается «дорожка», затем легочный аффект и дольше всего активность определяется в регионарных лимфатических узлах. Определяется симптом биполярности – отдельно определяется участок затемнения в легком и расширенный корень легкого.

Через 6-8 мес. от начала заболевания перифокальное воспаление рассасывается, казеозные массы обезвоживаются, сморщиваются, инкапсулируются и в них постепенно откладываются соли извести (стадия уплотнения).

Через 1-2 года на месте ПТК определяется обызвествленный очаг (очаг Гона) и виден корень, который может быть с рубцовыми деформациями, а может быть и не изменен. В корне определяются обызвествленные лимфатические узлы (стадия кальцинации).

Более детальное рентгенологическое изображение ПТК можно получить на КТ.

Осложнения ПТК те же, что и у ТВГЛУ. Формы прогрессирования – это переход в милиарный (генерализованный) туберкулез, казеозную пневмонию, туберкулезный менингит и образование первичной каверны на месте легочного аффекта при распаде в легком. При ТВГЛУ может произойти дренирование содержимого лимфатического узла через бронх и образуется «железистая» каверна – достаточно редкое осложнение ТВГЛУ.

 

Таблица 7.

Характеристика первичного туберкулезного комплекса

Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) -это наличие 3-х компонентов: первичный аффект в легком, специфический лимфангиит и лимфаденит
Патогенез 1.В месте проникновения МБТ в легочную ткань формируются туберкулезные гранулемы, которые сливаясь между собой, образуют пневмонический фокус (первичный аффект) с казеозом в центре. Из первичного аффекта воспалительный процесс распространяется на лимфатические сосуды (возникает лимфангиит) и МБТ с током лимфы проникают во внутригрудные лимфатические узлы (лимфаденит).
2.В первую очередь поражаются внутригрудные лимфатические узлы. Дальше специфическое воспаление переходит на лимфатические сосуды и МБТ достигают паренхимы легких (ретроградный лимфогенный путь), где и возникает первичный аффект.
Патоморфология Первичный аффект – это участок казеозного некроза, окруженный специфической грануляционной тканью и широкой зоной перифокального воспаления. Специфический лимфангиит - туберкулезные гранулемы или мелкие казеозные очаги по ходу отводящих лимфу сосудов (вокруг бронхов и кровеносных сосудов, в междольковых перегородках). Специфический лимфаденит - воспаление внутригрудных лимфатических узлов с их гиперплазией, развитием туберкулезных гранулем, казеозным некрозом.
Заживление ПТК – перифокальное воспаление вокруг аффекта рассасывается, грануляционная ткань трансформируется в фиброз, казеоз уплотняется с отложением в нем солей кальция – формируется кальцинат (петрификат), что имеет название очаг Гона. Во внутригрудных лимфатических узлах - фиброзное уплотнение капсулы, формируются кальцинаты.
Рентгенологические стадии Определенным фазам течения ПТК отвечают следующие рентгенологические изменения
1 ст. пневмоническая - соответствует фазе инфильтрации 2 ст. биполярности - отвечает фазе рассасывания 3 ст. уплотнения 4 ст. кальцинации
Наличие одной гомогенной тени - зона перифокального воспаления сливается с расширенным корнем легкого. Эту стадию иногда тяжело отличить от пневмонии. Четко определяются два полюса / с-м Редекера/: аффект в легких и увеличенные лимфатические узлы в корне легкого, соединенные между собой “дорожкой”. Начинают откладываться соли кальция. Формируются очаг Гона и кальцинированные внутригрудные лимфоузлы.
Клиника   Клинические проявления ПТК зависят от фазы процесса, особенностей течения, реактивности организма. ПТК может начинаться остро, постепенно или бессимптомно. При остром начале заболевания симптомы интоксикации выраженные, а при постепенном - больные на протяжении нескольких недель могут иметь удовлетворительное состояние.
Выраженные симптомы интоксикации и бронхолегочные симптомы. При осмотре ребенка определяются увеличенные периферические лимфатические узлы, гепатолиенальний синдром, могут быть параспецифические реакции. Клинические симптомы слабо выражены. Клинические симптомы отсутствуют или минимальные. Клинические симптомы отсутствуют.
ОАК Умеренный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
Р. Манту Нормергическая, гиперергическая, при тяжелом течении туберкулеза возможна анергия
ДСТ Положительный, гиперергический
МБТ МБТ в мокроте, промывных водах бронхов, желудка находят редко
Диф. диагноз Неспецифичная пневмония, рак легкого, абсцесс легкого (при наличии деструкции).
Исход Рассасывание специфических изменений, образование очага Гона на месте первичного аффекта и кальцинатов во внутригрудных лимфатических узлах, прогрессирование процесса.

Таблица 8.

Дифференциальная диагностика первичного туберкулезного комплекса

с неспецифической пневмонией

Признак Первичный туберкулезный комплекс Неспецифическая пневмония
Анамнез Контакт с больным туберкулезом. Отсутствие контакта с больным туберкулезом.
Начало и течение заболевания Постепенное малосимптомное, склонность к самоизлечению. Нет соответствия между распространенностью процесса на рентгенограмме и клиническими проявлениями. Острое начало после переохлаждения или после респираторной инфекции (аденовирусы, корь, коклюш). Выраженные симптомы интоксикации и локальные – со стороны легких. Соответствие тяжести заболевания изменениям на рентгенограмме.
Объективные данные Состояние удовлетворительное, исключение – ранний возраст. В легких хрипы не выслушиваются или немногочисленные. Параспецифические реакции (кератоконъюнктивит, эритема на голенях). Микрополиадения. Состояние соответствует распространенности процесса, как правило средней тяжести. Кашель, одышка, боль в груди более выражены. Крепитация, хрипы в легких выражены. Периферические лимфоузлы не увеличены, не изменены.
Рентгенологические признаки В зависимости от стадии ПТК: - затемнение в легком (чаще 3, 5, 8 сегмент), связанное дорожкой с корнем легкого; - рассасывание дорожки, отдельно – легочный аффект, отдельно увеличенные регионарные лимфоузлы; - кальцинация легочного аффекта и в последующем регионарных лимфатических узлов. Ограниченное затемнение чаще в нижней доле легкого, возможно небольшое увеличение тени корня легкого.
Бронхоскопия Ограниченный катаральный (региональный к пораженным участкам) эндобронхит, туберкулез бронха. Диффузный катаральный эндобронхит, наличие слизисто-гнойной мокроты в просвете бронхов.
Бактериологическое исследование мокроты (промывных вод бронхов, желудка) Возможно МБТ+. МБТ-. Неспецифическая микрофлора.
Чувствительность к туберкулину Недавнее первичное инфицирование МБТ; выраженная или гиперергическая проба Манту (постинфекционная аллергия). Отрицательная, сомнительная или положительная, чаще поствакцинальная аллергия.
Динамика на фоне лечения Отсутствует при лечении антибиотиками широкого спектра. Положительная при терапии противотуберкулезными препаратами. Положительная динамика на фоне лечения антибиотиками широкого спектра (с учетом чувствительности микрофлоры).





© 2023 :: MyLektsii.ru :: Мои Лекции
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
Копирование текстов разрешено только с указанием индексируемой ссылки на источник.