Третий (III) режим химиотерапии

назначают пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания, без бактеривыделения и риска МЛУ:

1. впервые выявленным пациентам, кроме заболевших из достоверного контакта с пациентом, страдающим МЛУ ТБ;
2. пациентам с рецидивами туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения данных ТЛЧ, если во время предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к изониазиду и/или рифампицину была сохранена или не определялась.

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Продолжительность фазы интенсивной терапии составляет:

• 2 месяца (не менее 60 суточных доз) – для больных впервые выявленным туберкулезом;
• 3 месяца (не менее 90 суточных доз) – для пациентов из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» или «Прочие случаи повторного лечения».

При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2(3)месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии.

В фазе продолжения терапии назначают 2 или 3 основных препарата с обязательным включением изониазида и рифампицина или пиразинамида в течение 4 -5месяцев (120-150 доз).

Четвертый (IV) режим химиотерапии (режим химиотерапии МЛУ туберкулеза)

назначают (по решению ВК) больным с установленной ЛУ к изониазиду и рифампицину одновременно или только к рифампицину.

IV режим химиотерапии может быть стандартным и индивидуализированным.

Стандартный режим химиотерапии назначают:

1. больным при известной лекарственной устойчивости к рифампицину и изониазиду или только к рифампицину по МГМ и при неизвестной лекарственной чувствительности возбудителя к остальным ПТП основного и резервного ряда;
2. больным с высоким риском МЛУ ТБ при отсутствии бактериовыделения или до получения результатов идентификации выделенной культуры возбудителя и исследования его лекарственной чувствительности.

Индивидуализированный режим химиотерапии подразумевает подбор лекарственных препаратов на основании результатов качественных исследований лекарственной чувствительности штаммов МБТ, выделенных от больных, и анамнеза заболевания.

Стандартный режим химиотерапии включает комбинацию ПТП: Cm Fq Z Pto/Eto Сs/Trd Pas (капреомицин, фторхинолон, пиразинамид, протионамид или этионамид, циклосерин или теризидон, аминосалициловая кислота), которая при получении результатов ТЛЧ к остальным препаратам основного и резервного ряда корректируется.

В интенсивной фазе IV режим должен включать 6 наиболее эффективных препаратов с первоочередным назначением аминогликозида или полипептида, фторхинолона, пиразинамида. Длительность интенсивной фазы должна составлять 8 месяцев и более при наличии бактериовыделения - до получения двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц.

В фазе продолжения по IV режиму назначают минимум 4 ПТП: фторхинолон, пиразинамид, циклосерин/теризидон, аминосалициловая кислота или протионамид/этионамид или этамбутол при сохранении к нему чувствительности. Длительность фазы продолжения лечения – не менее 12 месяцев.

Общая длительность химиотерапии больных туберкулезом с МЛУ МБТ – 20-24 месяца. Во всех случаях вопрос о переходе к фазе продолжения и длительности лечения решает ВК.

Пятый (V) режим химиотерапии (режим химиотерапии ШЛУ туберкулеза)

назначают (по решению ВК) больным:

1. при установленной ЛУ микобактерий к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и одному из аминогликозидов или полипептиду (канамицину, или амикацину, или капреомицину) одновременно;
2. при ЛУ к изониазиду, рифампицину, фторхинолону, установленной МГМ, и при отсутствии данных о ЛУ к другим препаратам до получения результатов определения ЛЧ культуральным методом. (по решению ЦВКК головной медицинской противотуберкулезной организации субъекта РФ).

В интенсивной фазе V режим состоит минимум из шести препаратов:

· Капреомицин или амикацин назначаются обязательно в зависимости от результатов ТЛЧ МБТ. При устойчивости к канамицину/амикацину назначается капреомицин независимо от результата определения ТЛЧ МБТ.

· Моксифлоксацин. При доказанной чувствительности к левофлоксацину с помощью автоматизированного культурального метода на жидких средах может быть назначен левофлоксацин в дозе 1, 0.

· Пиразинамид рекомендуется назначать вне зависимости от результатов ТЛЧ МБТ.

· Этамбутол назначается при подтвержденной чувствительности МБТ.

· Циклосерин (теризидон) назначается обязательно при отсутствии противопоказаний.

· Протионамид (этионамид) назначается при подтвержденной или предполагаемой чувствительности МБТ.

· ПАСК назначается при подтвержденной или предполагаемой чувствительности МБТ.

· Бедаквилин назначается при обязательном подтверждении чувствительности МБТ к трем и более ПТП из назначаемой комбинации. Не рекомендуется применять бедаквилин с моксифлоксацином в связи c риском развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Бедаквилин применяется в течение 6 месяцев.

· Линезолид назначается обязательно.

· При невозможности назначения линезолида или бедаквилина в режим включается 2 ПТП 3-го ряда: меропенем или имипенем/циластатин и амоксициллин с клавулановой кислотой.

В фазу продолжения применяют 4–5 ПТП с обязательным включением моксифлоксацина, пиразинамида, циклосерина или теризидона, линезолида. Длительность интенсивной фазы при ШЛУ ТБ – 8 месяцев или более до получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и/или плотных средах с интервалом в один месяц. Общая длительность лечения пациентов ШЛУ ТБ – не менее 24 месяцев.