Студопедия

Главная страница Случайная страница

Разделы сайта

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Применение антибактериальных средств в амбулаторной практике






 

Применение антибактериальных препаратов в амбула­торной хирургической практике имеет некоторые ограни­чения. Определенной осторожности требует местное на­несение противомикробных средств, которое иногда мо­жет создавать иллюзию положительной динамики и оказывать при создании высоких концентраций, что имеет место при локальном нанесении этих препаратов, повреж­дающее действие на воспаленные и интактные ткани (на­рушение образования грануляций, мокнутие раны, разви­тие суперинфекции и др.). Не отрицая важности местного лечения хирургической инфекции вообще, предпочтение следует отдавать системной антибактериальной терапии (прием препарата внутрьили введение их парентерально), дополняющей хирургические методы лечения гной­но-воспалительных заболеваний, в том числе и в амбула­торных условиях. При слабо выраженном инфекционном процессе, а также при отсутствии показаний к оператив­ному вмешательству, что в целом бывает достаточно ред­ко, она может стать ведущим способом лечения.

При системной антибиотикотерапии нет необходимости отдавать предпочтение парентеральным методам вве­дения антибиотиков, трудно реализуемых на амбулатор­ном этапе лечения (сложность соблюдения интервала меж­ду введениями, неоднократные инъекции в течение дня, возможность постинъекционных осложнений и др.) и не­выгодных экономически. Фармакокинетические парамет­ры многих антибиотиков, в частности хорошая биодоступ­ность при энтеральном применении, обеспечивают быст­рое создание и длительное поддержание бактерицидных концентраций в инфицированных тканях и при приеме внутрь. Следует ориентироваться на монотерапию, что, как правило, достаточно для адекватного охвата всего спек­тра потенциальных или обнаруженных при бактериологи­ческом анализе патогенных микроорганизмов. Это осо­бенно актуально в связи с многочисленными врачебными ошибками при выборе комбинаций антибактериальных средств (например, сочетаниях бактерицидных и бактериостатических препаратов), что снижает их эффектив­ность, повышает риск негативных реакций и увеличивает стоимостные показатели лечения.

Правильному выбору антибиотика первого ряда для амбулаторного лечения способствует неуклонное соблюдение основополагающих принципов (табл. 5.1—5.3).

• Поскольку антибактериальная терапия носит эмпирический характер, по крайней мере, в первые дни лечения, антибиотик должен «перекрывать» всех потенциальных возбудителей данного инфекционного процесса (табл. 5.1). В большинстве случаев основными возбудителями инфекций кожи и мягких тканей являются грамположительные микроорганизмы кокковой группы, что делает обязательным наличие в спектре антибиотика антистафилококковой и (или) антистрептококковой направленности действия.

• Принципиально важно использовать только бактери­цидные антибиотики.

• Выбор препарата должен производиться с учетом дан­ных о антибиотикорезистентности основных патогенных микроорганизмов, особенно локальной (в данном мед­учреждении, городе, регионе).

Поскольку врач практически всегда лишен подобной информации, следует ориентироваться на общие пред­ставления об устойчивости микроорганизмов к антибио­тикам и/или о ее механизмах. Например, при вероятной роли S. aureus в генезе инфекции надо помнить, что во внебольничных условиях преобладают бета-лактамазопродуцирующие штаммы стафилококков (до 95 %), наиболее эффективными против которых считаются «защищенные» аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины или же некоторые антибиотики не бета-лактамной структуры.

Таблица 5.1. Антимикробный спектр антибиотиков

 

Микро-организмы Пенициллины Цефалоспорины Макролиды Разные
Оксациллин Амоксициллин Амоксициллин/клавуланат Цефалексин Цефадроксил Цефуроксим Аксетил Кларитромицин Азитромицин Клиндамицин Доксициклин Ципрофлоксацин Ко-тримоксазол
Грамотрицательные
М. catarrhalis - - + - - + + + - + + +
Н. influenzae - + + +/- +/- + +/- +/- - + + +/-
Е. coli - +/- + - +/- + - - - +/- + +
P. mirabilis - +/- + - - + - - - +/- + +/-
P. vulgaris - - +/- - - +/- - - - - + -
Shigella spp. - +/- +/- - - +/- - - - - + +/-
Salmonella spp. - + + - - +/- - - - +/- + +
Klebsiella/ Enterobacter/ Serratia - - +/- - - - - - - - + +/-
Citrobacter spp.                     + +/-
Providencia spp.                     + +/-
B. cepacia                     +/- +/-
Грамположительные
Streptococcus spp. + + + + + + + + + +/- +/- +
S. pneumoniae + + + + + + + + + +/- +/- +/-
Enterococcus spp.   +/- +/- - - - +/- +/- - - - -
S. aureus (MS) + - + + + + + + + +/- + +
S. epidermidis +/- - +/- +/- +/- +/- - +/- +/- - +/- +/-
Анаэробы
В. fragilis - - + - - - - - + - - -
Peptostrepto-coccus spp. + + + + + + +/- +/- + - + +/- -
Clostridium spp. + + + +/- +/- +/- +/- +/- + + +/- -
С difficile - - - - - - - - - - - -
Атипичные
Chlamydia spp. - - - - - - + + - + + -
Mycoplasma pneumoniae - - - - - - + + - + +/- -

+ — большинство штаммов чувствительно;

+/- — чувствительны 30—60 % штаммов;

- — нечувствительные штаммы.

 

Большое значение имеет знание врачом основных фармакокинетических параметров антибиотиков (табл. 5.2). Так, представители одной группы полусинтетических пенициллинов — аминопенициллины — принципиально отличают­ся по биодоступности при приеме внутрь. Последняя для амоксициллина составляет около 90 %, а для ампициллина тригидрата — всего 40 %. Кроме того, всасывание ампициллина нарушает пища, он создает существенно меньшие концентрации в органах-мишенях, хуже переносится — все это определяет безусловное предпочтение амоксициллина на амбулаторном этапе лечения. При назначении бета-лактамов и макролидов необходимо не только применять препараты в полных суточных дозах, но и обеспечить необходимую кратность их приема для поддержания бактерицидного уровня препаратов в течение суток (табл. 5.3).

Таблица 5.2. Фармакокинетические параметры антимикробных препаратов

после применения внутрь в разовой дозе

Препараты Биодо­ступ­ность, % Сmах, мг/л Связь с бел­ками, % AUС, мг/л.ч Т1/2, ч Выведе­ние с мочой, %
Оксациллин       3, 6 0, 6  
Амоксициллин*       29, 2    
Цефалексин     50-80 20, 9 0, 8  
Цефадроксил       49, 4 1, 4 до 80
Цефуроксим-Аксетил       18, 9 1, 2  
Ципрофлоксацин 60-70 2-3   7-10 3-7 40-60
Доксициклин   3-4 80-90 - 10-15 25-40
Азитромицин   1-2 12-50 3, 4 ДО 10 < 5
Кларитромицин 30-55 2-3 42-70 11-18 до 5 < 15
Клиндамицин   2-3   - 2-4  
Линкомицин 30-40 2-3 70-75 - 4-6 < 15
Ко-тримоксазол Триметопр/сульф. 90-100 2/65 40-70 - 11/9 80/90
Флуконазол       -   70-80

* Сmах— максимальная концентрация в крови;

AUC — площадь под фармакокинетической кривой;

Т1/2— время двукратного снижения концентрации в крови.

 

• Важно учитывать исполнительность пациентов, кото­рая во многом зависит от рекомендуемой частоты приема препарата; оптимальным считается 1-2-кратный режим приема в сутки.

• Очевидна необходимость применения антибактери­альных препаратов с минимальным риском лекарствен­ных осложнений, своевременная коррекция последних или замена препаратов (например, при аллергии на пенициллины переход на макролиды или линкосамиды).

Именно соблюдение указанных выше принципов позво­ляет добиваться максимального терапевтического эффекта при минимуме затрат, т.е. удовлетворяет современному критерию «эффективность/стоимость» лечения. Клиниче­ский опыт свидетельствует о том, что на амбулаторном этапе хирург может применять сравнительно небольшое количество антибактериальных препаратов. Наиболее часто применяются бета-лактамные антибиотики, макролиды, фторхинолоны, линкосамиды и комбинированные сульфаниламиды. Их краткая клинико-фармакологическая харак­теристика представлена ниже.

Таблица 5.3. Дозы антибактериальных препаратов для приема внутрь

при лечении инфекций кожи, мягких тканей у взрослых

Группы Антибиотики* Разовая доза (г), число приемов в сутки
Пенициллины Оксациллин 0, 5-1 х 4-6
Амоксициллин(Флемоксин, Солютаб, Хиконцил) 0, 5-1 х 2-3
Амоксициллин/клавуланат (Аугментин, Амоксиклав) 0, 625 х 3
Цефалоспорины Цефалексин (Цефаклен, Споридекс) 0, 5-1 х 4
Цефадроксил (Дурацеф, Цефрадур) 1, 0 x 2
Цефуроксим аксетил (Зиннат) 0, 5 x 2
Фторхинолоны Ципрофлоксацин (Ципробай, Ципринол, Цифран) 0, 5-0, 75 х 2
Тетрациклины Доксициклин (Юнидокс, Солютаб, Вибрамицин) 0, 1 х 2
Макролиды Азитромицин (Сумамед) 0, 5 один раз в сутки (в течение 3 дней), либо 0, 5 в первый день и по 0, 25 в течение последующих 4 дней
Кларитромицин (Клацид, Фромилид, Клабакс) 0, 25-0, 5 х 2
Линкосамиды Линкомицин (Линкоцин) 0, 5 х 3-4
Клиндамицин (Далацин Ц, Климицин) 0, 15-0, 3x4
Комбинированные Ко-тримоксазол (Бактрим, Бисептол, Гросептол) 10 мг/кг/сут (по триметоприму)
Противогрибковые Натамицин (Пимафуцин) 0, 1 х 4
Флуконазол (Дифлюкан, Дифлазрн) 0, 15 однократно

* В скобках указаны наиболее распространенные в России коммерческие названия (синонимы) препаратов.






© 2023 :: MyLektsii.ru :: Мои Лекции
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
Копирование текстов разрешено только с указанием индексируемой ссылки на источник.