Остановка наружного кровотечения

Кровотечения возникают при любых ранах. Резаные раны наносятся острым предметом, имеют линейный или лоскутный вид, ровные, гладкие, зияющие края; обильно кровоточат. Колотые раны возникают при повреждении колющими предметами. Характерной их особенностью является наличие глубокого узкого раневого канала при небольшом наружном кровотечении. Пока из раны не из­влечено инородное тело (ранящий предмет), кровотечение может вообще не наблюдаться, хотя повреждение сосуда имеется. Поэтому не рекомендуется извлекать ино­родные тела при оказании первой медицинской помощи в отсутствии медицинского работника. Рубленые раны по своим характеристикам близки к резаным ранам, но отли­чаются неровными краями с частичным повреждением расположенных вокруг раны тканей. Кровотечения из руб­леных ран всегда опасны ввиду их большой интенсивнос­ти и довольно слабой способности к самостоятельной ос­тановке.

Кровотечения классифицируют на несколько видов:

1) капиллярные, артериальные и венозные;

2) наружные, внутренние и комбинированные;

3) первичные — непосредственно после ранения и вторичные — открывшиеся в результате каких-либо осложнений.

Капиллярное кровотечение — кровь вытекает в виде множества капель. Необходимо промыть место повреж­дения водой, затем обработать 3% раствором Н₂0₂, пос­ле чего кожу вокруг раны смазать 1—5% раствором йода или 1% раствором бриллиантового зеленого и наложить повязку.

Венозное кровотечение — кровь темного цвета, из раны вытекает ровной струей. Останавливается наложением да­вящих повязок. Помощь при ранениях поверхностных вен сводится к традиционной обработке раны и ее окружнос­ти антисептическими растворами и наложением давящей повязки. При повреждении магистральных вен жгутом также пользоваться нецелесообразно. На кровоточащее место положить стерильные салфетки, затем ватно-марлевую прокладку и все это туго забинтовать. Поврежденную ко­нечность следует приподнять.

Артериальное кровотечение — кровь ярко-красного цвета вытекает из раны пульсирующей струей. При по­вреждении артерий малого и среднего калибра может происходить самостоятельная остановка кровотечения. Однако в последующем может произойти вторичное кро­вотечение, особенно при повышении артериального дав­ления, инфицировании раны и гнойном расплавлении тромба. Ощупывать окружность раны нужно всегда очень осторожно, чтобы не повредить тромб. Специфическим признаком повреждения артериального ствола считает­ся напряженная пульсирующая гематома. Ослабление или отсутствие пульса на периферических отделах конечнос­ти — один из важных признаков повреждения магистраль­ной артерии,

При повреждении крупных артерий производят паль­цевое прижатие магистральной артерии и наложение кровоостанавливающего жгута. Жгут накладывают по­верх одежды или поверх нескольких туров бинта проксимальнее раны и возможно ближе к ней. Его подво­дят под конечность, растягивают и, не уменьшая натя­жения, делают один оборот вокруг конечности. Уже первый тур жгута должен пережать артерию и остано­вить кровотечение. Под жгут подкладывают записку с указанием времени наложения. Жгут нельзя держать на конечности более 2 часов. Если за это время оконча­тельной остановки кровотечения не достигнуто, жгут сни­мают на 7-8 минут при одновременном пальцевом при­жатии магистрального сосуда, а затем накладывают не­сколько проксимальнее.

Помощь при травме кровеносных сосудов и кровоте­чениях осуществляется на нескольких этапах: первая по­мощь на месте происшествия, первая медицинская по­мощь, квалифицированная помощь, специализированная помощь.

Первая медицинская помощь должна оказываться ме­дицинскими работниками. Она может осуществляться как на месте происшествия, так и в условиях медицинского пункта, поликлиники или в машине «Скорой помощи». От­личительной чертой первой медицинской помощи являет­ся то, что она оказывается врачами любой специальнос­ти, находящимися на месте происшествия или прибывшими по вызову.

Основная цель этапа — временная остановка кровотечения с помощью медицинских средств и приемов; туалет раны и ее окружности по всем правилам медицины; наложение стерильной повязки; решение вопроса о дальней­шей транспортировке на этап квалифицированной или спе­циализированной помощи. Большое значение придается борьбе с шоком, кровопотерей и терминальными состояниями.

Квалифицированная помощь оказывается только хирур­гом или травматологом в условиях травматологического пункта, общехирургического или травматологического от­делений. На данном этапе должны быть осуществлены следующие хирургические мероприятия: ПХО раны, окончательная остановка кровотечения, выведение пострадав­шего из шока и других терминальных состояний, воспол­нение кровопотери донорской кровью.

Хирург поликлиники сталкивается с проблемой оста­новки кровотечения, возникшего при выполнении манипу­ляций или операции, либо в том случае, если травма с ранением сосудов произошла вблизи поликлиники. Ос­тальные больные, как правило, обращаются в травмато­логический пункт.

Для окончательной остановки кровотечения могут быть использованы многие методы. При оказании помощи в ус­ловиях поликлиники осуществляется перевязка концов сосудов в ране.Показанием для этого являются: размозжение мягких тканей с наличием большого дефекта со­суда, множественные ранения одного и того же сосуда, обширное повреждение конечности, предполагающее пер­вичную ампутацию.

Считается, что допустимо перевязывать в экстремальных случаях следующие артерии: глубокую артерию пле­ча, глубокую артерию бедра, лучевую, локтевую, заднюю большеберцовую, переднюю большеберцовую, внутрен­нюю подвздошную, наружную сонную с ее ветвями.

Относительно опасными в остром периоде считается перевязка следующих сосудов: подключичной артерии, бедренной артерии ниже места отхождения глубокой ар­терии бедра, плечевой артерии ниже места отхождения глубокой артерии плеча. Вынужденное лигирование этих сосудов требует ускоренной восстановительной опера­ции.

Абсолютно опасны перевязка общей сонной, внутрен­ней сонной, подмышечной, плечевой выше места отхож­дения глубокой артерии плеча, общей подвздошной, на­ружной подвздошной, общей бедренной, подколенной артерий.

Обязательной госпитализации подлежат пациенты с кровотечениями из крупных сосудов после временной ос­тановки кровотечения.

Ожоги

Ожогом (combustio) называется повреждение тканей, вызванное действиемвысокой температуры, электриче­ского тока или агрессивных жидкостей (кислоты, щелочи и др.). Различают термические, химические, электриче­ские, лучевые и световые ожоги. Наиболее частым видом поражения (в мирное время до 90%) являются термичес­кие ожоги [9, 10, 13].

Температурный порог жизнеспособности тканей человека составляет приблизительно 45-50°. При более высо­ких температурах наступает денатурация белка и гибель клеток. Кожа в высокой степени может противостоять про­никновению высокой температуры в глубину тканей, по­этому толщина ее в разных анатомических областях име­ет существенное значение. Каждый вид ожогов имеет свои отличительные черты, но основные моменты их течения и лечения одинаковы. За классическую клиническую карти­ну ожога принято брать изменения при термических пора­жениях.

Наиболее простым и удобным методом определения площади ожога является измерение ее ладонью или с помощью правила девяток. Площадь ладони поражен­ного составляет приблизительно 1% поверхности его тела. Правило девяток по Уоллесу делит поверхность тела на участки с площадью 9% поверхности тела. Так, поверхность головы — 9%, передняя поверхность туло­вища— 18%, задняя поверхность тоже 18%, поверхность бедра — 9%, голени со стопой — 9% и промежности — 1%.

Классификация глубины ожоговых ран: I, II, IIIA, ШБ, IV степени поражения.

К поверхностным ожогам — I, II, IIIA — отнесены такие поражения, при которых в ожоговой ране остается жизне­способный эпителий в эпидермисе или его придатках — волосяных фолликулах, сальных и потовых железах. Такие ожоги заживают путем регенерации эпителия, путём сплошной или островковой эпителизации, в основном от дна раны. Поверхностные ожоги заживают самостоятель­но в течение 2—4 недель. Основной принцип лечения — «Не вреди!».

Глубокие ожоги преодолевают 5 фаз в течение раневого процесса: 1) коагуляции тканей, 2) демаркации и отторжения некротических тканей, 3) чистой гранулиру­ющей раны, 4) длительно незаживающих и трофических, точнее, ожоговых язв, 5) рубцовых деформаций. Глубокие ожоги ведут к развитию ожоговой болезни при поражении более 10% поверхности тела. Местное лечение таких ожогов обязательно не консервативное, а опера­тивное — восстановление утраченного кожного покрова путем дерматомной пересадки собственной кожи пострадавшего.

Методы и простейшие критерии диагностики глубины ожогов [10]

I степень — эритема — боль, эритема, отек. Заживают такие ожоги за 3—7 суток, когда исчезают перечисленные симптомы. Следов такие ожоги не оставляют, может быть более усилена пигментация.

II степень — пузырь — пузырь малый, не напряженный и не разрушенный. Содержимое его жидкое, слегка опалесцирующее или бледно-желтое. Отечная жидкость — плазма крови — расслаивает ткани. Крыша пузыря — отслоенный роговой слой эпидермиса, остальные слои жизнеспособны. Заживают такие ожоги заД4—18суток. На их месте может не оставаться следов, могут на несколько месяцев оставаться участки розовой кожи или пигментации.

IIIA степень —- частичный некроз кожи — пузырь большой, высокий, напряженный или уже разрушенный. Если, пузырь цел, содержимое его ярко-желтое, прозрачное, позже может быть мутным, гнойным. Если пузырь разрушен, дно раны розовое, с бледными пятнами, но влажное. Болевая чувствительность инъекционной иглой сохранена, иногда ослаблена, чаще усилена. III A степень может быть представлена и ожоговым струпом влажным (колликвационным) или сухим (коагуляционным) в зависимости от этиологии ожога. Струп тонок: Цвет его может быть желтым, серым, коричневым, но всегда светлых тонов. Такие ожоги могут нагнаиваться, могут заживать под струпом. Срок заживления от 14 до 30 суток. Если ожог IIIA степени за три недели не зажил, тем более если за этот срок не освободился от струпа, то это глубокий ожог IIIБ или IV степени. Чаще зажившие ожоги IIIA степени рубцов после себя не оставляют, остается депигментация. В 8-12% образуются гипертрофические или келоидные рубцы, одной из причин которых является нерациональное местное лечение, особенно применение мазевых повязок.

IIIБ степень — тотальный некроз кожи — иногда пузырь с ярко-желтым содержимым. Чаще пузырь разрушен, дно раны с крупными бледными пятнами (во время шока дно раны имеет выраженный мраморный рисунок), сухое. Болевая чувствительность отсутствует. Цвет струпа темных оттенков. Часто нагнаивается, струп отторгается. Образуется гранулирующая ожоговая рана, подлежащая оперативному закрытию. Принципиальные различия между IIIA и III Б степенью ожога заключаются в сохранении или ги­бели сосочкового слоя кожи.

IV степень — некроз кожи и глубжележащих тканей (подкожной жировой клетчатки, фасций, апоневроза, мышц, сухожилий, сосудов, нервов, костей, изредка — при электроожогах — повреждаются и внутренние органы). Чаще ожог IV степени с самого начала представлен темным коричневым или черным струпом. Струп различной толщины вплоть до обугливания конечности или ее части.

Конечной целью лечения ожогов является их скорей­шее самостоятельное заживление при поверхностных поражениях или более быстрое оперативное восстанов­ление утраченного кожного покрова при глубоких пораже­ниях.

Ожоговые раны, как и раны, возникающие после механических и огнестрельных повреждений, имеют те же зоны поражения (некроза, молекулярных или параболических изменений), что обусловливает единство принципов лечения на всех этапах эвакуации и лечения.

Основу местного лечения ожогов прежде всего составляет система лечения, направленная на антибактериальную защиту ожоговой раны и восстановление микроциркуляции в ней. Первая из этих задач решается с помощью средств и методов местного лечения, вторая — путем проведения общего лечения, ведущая роль в которой принадлежит трансфузионной терапии. Хирург поликлиники должен не позднее 10 — 15-годня после травмы (крайний срок — три недели консервативного лечения!), если ожог не зажил, направить больного в стационар.

Обязательной госпитализации подлежат:

• все пострадавшие с явными или предполагаемыми глубокими ожогами любой площади локализации;

• получившие ожоги любой площади и глубины при на­личии у них признаков поражения органов дыхания;

• имеющие ожоги II и IIIA степени — взрослые больше 5%, дети больше 1-2% поверхности тела;

• пострадавшие с ограниченными поверхностными ожо­гами лица, сопровождающимися поражением глаз, а так­же при выраженном отеке век, являющемся причиной вре­менного ослепления;

• больные с поражением кистей, стоп, половых орга­нов II и IIIA степеней;

• с электроожогами любой площади, глубины и лока­лизации, если одновременно была даже кратковременная потеря сознания.