Первичная хирургическая обработка ран

Раной (vulnus) называется нарушение целостности покро­вов тела под влиянием внешнего насилия. Раны бывают: поверхностными — повреждена кожа, подкожная клетчатка, слизистая оболочка; глубокими — повреждение распространяется на глубжележащие ткани (мышцы, сухожилия, нервы, сосуды, кости); проникающими в полости (сустава, живота, грудной клетки) [5]. Всякую рану следует рассмат­ривать как источник кровотечения, болевых ощущений, вход­ные ворота для инфекции.

Повреждение самых поверхностных слоев кожи или слизистых называется ссадинами, царапинами.

В зависимости от особенностей ранящего предмета различают резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленно-размозженные, укушенные и огнестрельные раны [2, 4, 5, 11, 18].

При глубоких ранениях производят обязательно первичную хирургическую обработку (ПХО). Выделяют раннюю и позднюю ПХО [1]. И тот идругой вид хирургиче­ской обработки подразумевает первое по счету у данного больного сложное и многоплановое хирургическое вме­шательство в области раны с целью предупреждения раз­вития раневой инфекции и создания условий для наибо­лее благоприятного течения раневого процесса. Смысл ее — использование для борьбы с инфекцией биологи­ческих процессов в жизнеспособных тканях краев раны [19].

В поликлинических условиях, первичной хирургической обработке подвергаются раны с малой зоной поврежде­ния. При ранах с большой зоной повреждения произво­дится лишь туалет, временная остановка кровотечения и иммобилизация [17, 21]. Наиболее благоприятно протекают раны, нанесенные острыми режущими предметами, хуже — ушибленные или рвано-ушибленные.

ПХО производится врачом-хирургом в операционной. Вмешательству должна предшествовать следующая подготовка: с пострадавшего снимают одежду, транспортную шину, если кровотечение остановлено — жгут и первич­ные повязки. Затем приступают к обработке операцион­ного поля. На значительном протяжении от раны сбрива­ют волосы. Выше места ранения накладывают манжету от тонометра и при возобновлении кровотечения нагнетают в нее воздух. Затем обрабатывают кожу вокруг раны ан­тисептическим раствором (йодовидон, йодопирон). ПХО в амбулаторных условиях проводят в основном под мест­ной инфильтрационной анестезией раствором новокаина 0, 25-0, 5%.

ПXO включает в себя: рассечение раны, иссечение омертвевших и лишенных питания тканей, остановку кровотечения, удаление свободно лежащих и близко распо­ложенных инородных тел [16]. Только в зависимости от характера раны, произведенной хирургической обработ­ки, тщательности иссечения поврежденных и погибших тканей решается вопрос о ее дренировании.

Рассечение. Опасность возникновения осложнений при маленьких разрезах выше, чем при больших. Начинают с рассечения кожи и фасции на таком протяжении, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. Рассечение обычно производят вдоль оси конечности. Если раны множественные, но не очень глубокие и располага­ются близко друг от друга, то следует соединить их одним разрезом. Однако если раны глубокие и расположены на значительном расстоянии, то каждую рану обрабатывают отдельно. Рассечение фасции и апоневроза с добавлени­ем боковых разрезов в нижнем и верхнем углу раны не только обеспечивает достаточную экспозицию всех тка­ней, но и является средством декомпрессии мышц, что способствует быстрейшему спадению отека и нормализа­ции микроциркуляции в поврежденных тканях.

Иссечение (рис. 5.33, а—в). После промывания раны и удаления обрывков одежды, сгустков крови, свободно лежа­щих инородных тел производят осмотр раны и определяют границу поврежденных тканей. В процессе осмотра возможно возникновение кровотечения, в этом случае производят его остановку. Следует начинать с экономного иссечения кожи, которая обладает высокой антибактериальной стойкостью. Иссекают полоску шириной 2-3 мм вокруг раневого канала. Загрязненную подкожную жировую клетчатку следует иссекать достаточно широко. Фасции бедны кровеносными сосудами, склонны к некрозам, поэтому следует максимально удалять загрязненные и явно нежизнеспособные участки фасций.

Рис. 5.33. Первичная хирургическая обработка раны.

Мышцы иссекают очень осторожно до фибриллярного подёргивания мышечных волокон, появления их нормаль­ной окраски и точечного кровотечения.

Жизнеспособность мышечной ткани определяют по ее цвету, консистенции, кровоснабжению и сократимости. Когда мышца теряет жизнеспособность, она становится темной, не сокращается и не кровоточит при пересече­нии.

Определенную осторожность следует проявлять при хирургической обработке поврежденных сухожилий. Ре­комендуется производить тангенциальные иссечения по­врежденных тканей сухожилия. При больших поврежде­ниях сухожилия в момент первичной обработки не вос­станавливают. При удалении нежизнеспособных тканей важно сохранить проходящие нервы и неповрежденные сосуды.

При локализации ран на лице, ладони, пальцах кисти допустимо иссечение только явно нежизнеспособных тканей. Иссечение краев ран на лице даже в пределах 2-3 мм может привести к его деформации, а иссечение ран на ладони или пальцах — к нарушению функциональных ис­ходов сделанной операции. Поэтому весьма важно береж­ное отношение к каждому миллиметру тканей, в особен­ности в этих областях [17]. При глубоких, особенно колотых, ранах послойное иссечение не всегда возможно, так как бывает сопряжено с опасностью ранения расположен­ных по соседству с раневым каналом важных анатомиче­ских образований. В этих случаях ограничиваются иссе­чением кожных краев раны (2-3 мм) и рассечением входного отверстия канала раны.

Резаные раны, нанесенные ножом или бритвой можно, например, на голове и лице зашивать, в отдельных случаях наглухо, после предварительного туалета окружа­ющей кожи. При ушибленных и рвано-ушибленных ранах показано первичное иссечение раны.

Хирургическая обработка небольших резаных ран в проекции сухожилий кисти не должна проводиться дежурным врачом травматологического пункта или поли­клиники. Таких больных следует сразу направлять в ста­ционар [17].

Дренирование раны и всех межтканевых «карманов» производится одно- или двухпросветными трубками с перфоративными отверстиями на конце, при необходимости дренажи ставят через контраппертурные разрезы.

Позднюю хирургическую обработку выполняют по тем же правилам, что и раннюю, однако иногда она сводится к простому очищению раны от грязи, остатков ранящего снаряда и удалению некротизированных тканей. Осторожно вскрывают и опорожняют карманы, инфицированные ге­матомы и абсцессы, обеспечивают условия для хорошего оттока раневого отделяемого. Иссечения тканей, как пра­вило, не производят, поскольку возможность генерализа­ции инфекции исключить нельзя [4].

Таким образом, поздней хирургической первичной обработкой называют такое оперативное вмешатель­ство, которое предпринимают по поводу ранения, уже осложнившегося развитием раневой инфекции, что определяют главным образом на основании клиничес­ких данных. Время, по истечении которого хирургичес­кая обработка из ранней превращается в позднюю, — исключительно условный фактор. Здесь следует учи­тывать, прежде всего, клинические проявления ране­вого процесса, а не время, прошедшее от момента ра­нения.

Наложение швов на рану (рис. 5.33, г). Первичный шов накладывают одновременно с проведением хирургической обработки раны. После тщательного гемостаза рану по­слойно зашивают, При малейшем колебании в тщатель­ности первичной хирургической обработки кожные края раны зашивать не следует, Допустимо наложение на рану провизорных швов, которые при отсутствии признаков инфекции можно завязать при первой перевязке. Чаще применяют отсроченный шов, который может быть пер­вичным и вторичным. Период с 4-го по 7-й день после первичной хирургической обработки наиболее удобен для выполнения отсроченного первичного шва. На 8— 15-й день на гранулирующую рану накладывают вторичный ранний шов. После иссечения рубцовых тканей в ране наклады­вают вторичные поздние швы.

Показание к наложению швов на рану:

• полное очищение раны от некротических и нежиз­неспособных тканей, достигаемое хирургической обработ­кой раны;

• отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи и мягких тканей в окружности раны;

• возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного их натяжения.