Амбулаторная диагностика

В большинстве случаев диагноз устанавливается на ос­новании общедоступных методов клинического обследо­вания — опроса, осмотра, пальпации, аускультации. Дополнительные методы (допплерография, реовазография, ангиография, термография и др.), как правило, только уточ­няют детали.

Амбулаторное обследование должно быть направлено на выявление ведущих симптомов облитерирующего атеросклероза [10, 11, 15, 22]:

перемежающейся хромоты;

болей в покое;

систолического шума над бедренными и подвздош­ными сосудами;

отсутствия пульсации артерий нижних конечностей (бедренных, подколенных, тыла стопы, задних большеберцовых);

— гиперхолестеринемии и дислипопротеидемии.

Опрос

Перемежающаяся хромота — возникающие при ходьбе со скоростью 4-5 км/ч и исчезающие в покое боли в икро­ножных мышцах — патогномоничный симптом ишемии нижних конечностей. Критерии определения этого важно­го симптома сформулированы Комитетом экспертов Все­мирной организации здравоохранения по сердечно-со­судистым болезням. Они были составлены таким обра­зом, чтобы исключить пациентов с болями в нижних конечностях, не связанных с артериальной недостаточ­ностью: боль, источником которой является коленный сустав, невропатическая боль при ишиорадикулите, хромо­та при плоскостопии и др. (табл. 4.10).

Таблица 4.10. Определение симптома перемежающейся хромоты

по стандартам Всемирной организации здравоохранения

Боли в поко е — постоянные, интенсивные боли в об­ласти голеней и стоп, усиливаются ночью, уменьшаются при опускании ног с постели на пол, усиливаются в гори­зонтальном положении — типичный симптом декомпен­сации артериального кровообращения нижних конечнос­тей.

Однако, кроме выявления этих симптомов, необходи­мо подробно расспросить не только о характере жалоб в настоящее время, но и о предшествовавших жалобах. Если перемежающаяся хромота, а тем более боли в по­кое возникли внезапно, на фоне «полного благополучия», причина жалоб, скорее всего, в остром тромбозе или тромбоэмболии артерий нижних конечностей вне зависимости от наличия или отсутствия атеросклероза.

Жалобы на зябкость и парестезии в области стоп и голеней не имеют самостоятельного значения для поста­новки диагноза.

Если при обследовании выявлены такие сопутствую­щие заболевания, как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, нарушение мозгового кровооб­ращения в анамнезе, сахарный диабет, то вероятность обнаружения облитерирующего атеросклероза весьма вы­сока.

Осмотр

Осмотр производят в теплой комнате при равномер­ном, лучше дневном, освещении. Из специфических для атеросклероза симптомов необходимо помнить о гиперхолестеринемических ксантомах. Это узелки желтоватого цвета на веках, локтях, ягодицах, голенях, разгибательных поверхностях рук, ног.

Обязателен сравнительный осмотр преимущественно пораженной и относительно менее пораженной нижней ко­нечности. Это позволяет выявить начальные признаки кож­ной атрофии, гипотрихоза, небольшой отек, изменения в окраске кожи, характер заполнения подкожных вен кро­вью, состояние ногтей. Больного рекомендуется осматри­вать в положении лежа, а затем — стоя. Из-за недостаточ­ного притока артериальной крови, атонии кожных сосудов и подкожных вен в горизонтальном положении больная конечность необычно бледная, а в вертикальном — при­обретает багрово-синюшный цвет (из-за переполнения подкожных вен кровью).

При осмотре устанавливают степень атрофии кожи, выпадения волос, трещины, некротические изменения, язвы. Особое внимание уделяют состоянию ногтей. Их утолщение, ломкость, замедленный рост весьма харак­терны для облитерирующих заболеваний нижних конеч­ностей.