Классификация. Выделяют следующие формы флеботромбоза:

Выделяют следующие формы флеботромбоза:

• по локализации: периферический, центральный, би­полярный;

• по распространению: восходящий, нисходящий, в обо­их направлениях;

• по частоте: первичный, рецидивирующий;

• по характеру прикрепления тромба: флотирующий (сегментарный, распространенный), окклюзирующий, пристеночный [35].

Тромбоз, возникший в венах голени, встречается наи­более часто, его принято называть периферическим. При этом возможно как изолированное сегментарное пораже­ние одной вены голени, так и одновременное вовлечение в тромботический процесс 3-4 вен, при этом тромбоз мо­жет быть восходящим, с-распространением на подколен­ную и бедренную вены.

При первичном поражении илиокавального сегмента го­ворят о центральном или внутритазовом тромбозе, кото­рый, как правило, возникает в системе внутренней под­вздошной вены, особенно после операций на органах ма­лого таза, при беременности второй половины и родах, при которых скорость кровотока в подвздошных венах в результате их компрессии замедляется в 2-3 раза [28, 35]. -— Тромбозы подвздошных вен в большинстве случаев раз­виваются с левой стороны. В основе этого лежит гипертензия и замедление кровотока, обусловленные механи­ческими препятствиями, встречающимися в устье левой подвздошной вены. Последние могут быть как интравазальными (врожденные и приобретенные перегородки, адгезивный процесс), так и экстравазальными (сдавление левой общей подвздошной вены перекрещивающей ее правой общей подвздошной артерией, а также впадение левой подвздошной вены в нижнюю полую вену под ту­пым углом). Большое значение имеет и характер костно-хрящевой площадки L_IV — L_V позвонков, на которой лежит вена [9].

С момента окклюзии общей подвздошной вены тромбоз может распространяться как в проксимальном, так и в дистальном направлении. В последнем случае говорят о нисходящем тромбозе. Нередко тромбоз распространяется в обоих направления. В ряде случаев возможен так на­зываемый биполярный тромбоз, когда процесс одновре­менно начинается в глубоких венах голени и таза/Нижняя полая вена редко является местом первичной локализа­ции тромбоза (врожденные дефекты стенки сосуда, опу­холи, травмы). Чаще тромбоз распространяется из под­вздошных вен или яичниковой, яичковой, почечных, пече­ночных вен. Наиболее опасными для развития ТЭЛА представляют тромбы, «вырастающие» из глубоких вен голени в подколенную вену и из поверхностной бедрен­ной — в общую. В таких случаях диаметр проксимальной части тромба меньше просвета вены, а это создает усло­вия для развития эмболоопасного тромбоза, его отрыва и миграции в малый круг кровообращения.

Эмболоопасным является так называемый флотирую­щий (плавающий, колеблющийся) тромб (рис. 4.11, 4.12), имеющий единственную точку фиксации в дистальном от­деле. Длина таких тромбов варьирует от 2 до 20 см и более [6, 7, 12, 28], и они подразделяются на сегментар­ный флотирующий и распространенный окклюзивный с флотирующей верхушкой.

Рис. 4.11. Флотирующие тромбы нижней полой вены, исходящие из: 1) — семенной (яичниковой) вены; 2) — почечной вены; 3) — печеночной вены (В. С. Савельев и др., 2001).

Рис. 4.12. Флотирующий тромб: а — поверхностной бед­ренной и подколенной; б — общей бедренной; в — нижней полой вен (В. С. Савельев и др., 2001).

Характерной чертой всех эмболоопасных тромбов яв­ляется то, что флотирующая часть располагается в интен­сивном кровотоке, препятствующем его адгезии к сосу­дистой стенке, и он становится опасным для больного в связи с миграцией в легочную артерию. При окклюзивном (просвет вены перекрывается полностью) и пристеночном (просвет вены перекрывается частично) (рис. 4.13) тром­бозе угроза ТЭЛА практически отсутствует.

Рис. 4.13. Типы венозного тромбоза (схема): а) — эмболоопасный (флотирующий) тромб; б) — неэмболоопасный окклюзивный тромбоз; в) — неэмболоопасный при­стеночный тромбоз (В. С. Савельев и др., 2001).