Флебосклерозирующее лечение

Флебосклерозирующее лечение (склеротерапия, микросклеротерапия, эхосклеротерапия) ВБ в настоящее время широко применяются в практике амбулаторного врача.

Наибольшее признание получил способ С. Fegan [45], который должен применяться только при отсутствии пато­логических вено-венозных сбросов, при сегментарном типе строения (изолированный варикоз притоков магистраль­ных вен, расширение внутрикожных вен [ретикулярный варикрз], телеангиоэкстазии). Допустимо применение спо­соба при рассыпном типе строения ВРВ без вовлечения в процесс магистральных стволов (глубокие вены проходи­мы), фецидиве ВРВ, не требующего повторной операции, как дополнительный метод для всех форм ВРВ до и после операции, для облитерации вен вне зоны операции с кос­метической целью.

Препараты, используемые для этих целей, можно раз­делить на три группы:

детергенты (тетрадецилсульфат натрия, полидоканол и др.), флебосклерозирующий эффект которых осно­ван на коагуляции белков эндотелия. Их правильное при­менение исключает местное и системное тромбообразование. Наиболее эффективными в этой группе являются производные тетрадецилсульфата натрия (тромбовар, сотрадекол и фибро-вейн) и многоатомного спирта полидоканола (этоксисклерол);

гиперосмотические растворы — 30—40% салицилат натрия, 10—24% хлорид натрия и др., приводящие к дегидратации эндотелия;

коррозивные средства, обычно создаваемые на основе растворов ионизированного йода (варикоцид, вариглобин и др.), при введении которых происходит глубо­кое и необратимое повреждение всех слоев стенки вены с массивным тромбообразованием и эндофиброзом.

Сегодня Фармакологическим комитетом Российской Федерации разрешены к применению тромбовар, фибро-вейн и этоксисклерол 0, 2—3%, оптимальные концентра­ции которых в зависимости от диаметра вены представ­лены в таблице 4.7. Препарат вводят в вену (рис. 4.7.— 4.9.) при вертикальном положении больного [2, 19, 39].

С целью предосторожности не следует вводить более 1 мл препарата, независимо от вида последнего; макси­мальная его доза во время одной процедуры — 5 мл; во время одного сеанса не следует делать более пяти инъек­ций [2].

Рис. 4.7. Этап склеротерапии. Проекция варикозных вен и мест их пункции маркируется перед процедурой (В. С. Савельев и др., 2001).

Рис. 4.8. Этап склеро­терапии. Появление тем­ной крови в шприце после пункции варикозной вены (В. С. Савельев и др., 2001).

Рис. 4.9. Этап склероте­рапии. Сегмент вены осво­божден от крови и пережат указательным и безымянным пальцами перед введением склеропрепарата (В. С. Са­вельев и др., 2001).

Таблица 4.7. Оптимальные концентрации склерозирующих препаратов

в зависимости от диаметра вены

После сеанса склеротерапии необходима надежная и адекватная эластическая компрессия нижней конечности, в результате чего происходит адгезия стенок сосуда и его соединительнотканная дегенерация (рис. 4.10.).

Рис. 4.10. Этап склеротерапии. Наложение компресси­онного бандажа после введения склеропрепарата. Комп­рессию в зоне инъекций обеспечивают с помощью латексных подушечек (В. С. Савельев и др., 2001)

По истечении 7-8 дней проводят контрольный осмотр, оценивают эффект лечения и решают вопрос о его про­должении или прекращении. Склерозированную вену оп­ределяют в виде плотного, малоболезненного при паль­пации тяжа, без измененных над ним кожных покровов. При необходимости производят УЗИ. Признаками надеж­ной облитерации вены являются следующие: полное ис­чезновение ее просвета на всем протяжении, сокращение диаметра в 2-3 раза по сравнению с исходным, отсут­ствие перивазальной воспалительной реакции.

Оптимальным промежутком между сеансами склеротерапии считается срок в 2 недели. Это время необходи­мо для оценки эффективности лечения и рассасывания гематом. Резорбцию последних ускоряет применение ма­зей и гелей с гепарином и кетопрофеном.

Осложнения склеротерапии разделяют на две груп­пы: ранние, развивающиеся во время или непосредствен­но после введения препарата; поздние, возникающие спустя несколько часов или суток после склеротерапии [35].

К ранним осложнениям относятся ваговазальные реак­ции (головные боли, головокружение, сердцебиение, по­вышенная потливость, тахикардия, иногда коллапс). Они не связаны с типом препарата, а зависят от особенностей психоэмоциональной сферы пациента. Местная крапив­ница — гиперемия кожи непосредственно над сосудами, в которые вводится препарат, наблюдается только при скле­ротерапии телеангиоэктазий и ретикулярных вен. Она раз­вивается из-за нарушения проницаемости эндотелия в результате химического ожога, проходит самостоятельно через 10-15 минут. Для купирования этого осложнения возможно применение кортикостероидных топических пре­паратов (мази, гели). Такие аллергические реакции как бронхоспазм, отек Квинке, анафилактический шок, встре­чаются редко (0, 01 %).

К поздним осложнениям относятся: постинъекционный тромбофлебит; постинъекционная гиперпигментация; не­крозы кожи и подкожной клетчатки, связанные исключи­тельно с техническими погрешностями — паравазальным введением высококонцентрированных растворов.

Крайне редкие осложнения — повреждение нервных стволов и внутриартериальные инъекции — зависят от недостаточной квалификации врача. Лечение развивших­ся поверхностных некрозов заключается в наложении асеп­тической повязки и локальной аппликации кортикостероидной мази.

Вторичные (постинъекционные) телеангиоэктазии встре­чаются с частотой от 2 до 75 % и развиваются в сроки от 3 до 12 месяцев после склеротерапии. Причина развития — воспалительная тканевая реакция, приводящая к активиза­ции коллатерального кровотока в коже и открытие артерио-венозных шунтов, а также применение высоких концентра­ций препаратов, быстрое их введение, эстрогенемия.

В литературных источниках можно встретить и другие редкие осложнения склеротерапии — тромбозы глубоких и коммуникантных вен, ТЭЛА. В отдаленном периоде иног­да возникает реканализация подкожных вен.

Склеротерапия подкожных вен может проводиться самостоятельно или в комбинации с оперативным вмешатель­ством. Различные сочетания тех или иных методов зависят от характера и выраженности патологических изменений вен нижних конечностей. Так, традиционные операции Троянова-Тренделенбурга, Бэбкокка могут дополняться флебосклерозированием варикозных вен голени [39].

Противопоказания к склеротерапии: выраженное ожирение, неспособность передвижения, острая фаза тромбофлебита поверхностных вен или целлюлита, ВРВ в труднодоступных участках, например, в верхней трети бед­ра, жаркая погода, аллергические реакции.