Операции на щитовидной железе

Показания: узловой или диффузный тиреотоксический зоб и злокачественные опухоли (рак) щитовидной железы.

При доброкачественных одиночных узлах удаляют узел вместе с прилежащей атрофиро­ванной тканью железы (экономная резекция). При тиреотоксических паренхиматозных зобах, не поддающихся консервативному лечению, уда­ляют большую часть железы, оставляя по сто­ронам от трахеи небольшие участки ее боковых долей (по 2—4 г), которые прикрывают пара-щитовидные железы и возвратный гортанный нерв (операция субтотальной резекции щито­видной железы или струмэктомия).

Существующие способы струмэктомии отли­чаются друг от друга: 1) по методу перевязки щитовидных артерий: а) перевязывают на про­тяжении все щитовидные артерии — верхние и нижние; б) перевязывают только верхние щито­видные артерии; в) ни одну из щитовидных артерий не перевязывают на протяжении; пере­вязывают сосудистые ветви, образующие под-фасциальное сплетение, ветви в фиброзной кап­суле и в паренхиме железы; 2) по методу выде ления щитовидной железы: а) железу удаляют вместе с ее наружной фасциальной капсулой; при этом методе, применяемом при удалении пораженной опухолью железы, возможно по­вреждение паращитовидных желез и возвратно­го гортанного нерва в так называемой опасной зоне; б) субкапсулярное выделение железы, когда наружную фасциальную капсулу щито­видной железы оставляют и ушивают над куль­тями боковых долей. Последний метод субто­тальной, субкапсулярной струмэктомии, разра­ботанный О. В. Николаевым, в настоящее время получил широкое распространение в нашей стране. Благодаря его применению послеоперационная смертность при хирургическом лечении гипертиреотоксикоза снизилась до десятых до­лей процента.

Техника субтотальной, субкапсулярной струмэктомии по Николаеву. Положение боль­ного на спине с валиком под лопатками.

Обезболивание местное или наркоз. Воротни-кообразный разрез соответствует кожной склад­ке на 1, 0—1, 5 см выше яремной вырезки и про­изводится между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц через кожу, под­кожную клетчатку, platysma и поверхностную фасцию. Верхний кожно-подкожно-фасциаль-ный лоскут отпрепаровывают до верхнего края щитовидного хряща. Срединные вены шеи, пе­редние яремные вены, расположенные в толще второй фасции или под ней, выделяют, захваты­вают двумя зажимами, рассекают и перевя­зывают.

Вторую и третью фасции шеи рассекают про­дольно посередине между грудино-подъязычны-ми и грудино-щитовидными мышцами. Выше уровня кожного разреза грудино-подъязычные, а при больших зобах и грудино-щитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении: под мышцы подводят зонд Кохера, накладыва­ют по два зажима и между ними пересекают мышцу — обнажается щитовидная железа. Под ее капсулу вводят до 10 мл 0, 25 % рас'твора но­вокаина, который не только блокирует нервное сплетение щитовидной железы, но и облегчает следующий этап — выделение железы из ее капсулы.

Резекцию щитовидной железы начинают с освобождения перешейка и пересечения его между двумя зажимами по зонду Кохера, кото­рым отделяют перешеек от трахеи. При наличии пирамидальной доли вначале между зажимами отсекают эту долю. Рассеченную фасциальную капсулу тупо сдвигают кзади, к линии отсечения правой доли железы; вывихивают из капсулы вначале нижний, затем верхний полюс этой до­ли и отсекают долю (рис. 185). По мере отсече­ния небольшими порциями захватывают крово-

останавливающими зажимами ткань железы и кровеносные сосуды с фиброзной оболочкой железы. Закончив отсечение правой доли, про­изводят тщательный гемостаз, в одну кетгуто-вую лигатуру захватывают по нескольку крово­останавливающих зажимов и туго затягивают в один узел находящиеся в них культи сосудов. После тщательного гемостаза над культей, име­ющей форму ладьи, непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы. Струей раствора новокаина промывают опера­ционную рану, чтобы освободить ее от токсич­ных продуктов, излившихся при рассечении ткани щитовидной железы.

Теми же приемами удаляют левую долю щитовидной железы. После ушивания фасци­альной капсулы на ее культе рану вновь промы­вают раствором новокаина. Если грудино-щито­видные мышцы остались нерассеченными, ими прикрывают образованные культи боковых до­лей железы.

Послойное ушивание раны начинают с сшива­ния грудино-подъязычных мышц кетгутовы-ми П-образными швами. Края фасций сшива­ют узловыми кетгутовыми швами, кожные края — узловыми шелковыми или капроновыми швами.

В ране на сутки оставляют дренаж из перчаточной резины.

3. Артерии переднебоковой стенки живота под­разделяются на поверхностные и глубокие.

Поверхностные артерии. Поверх­ностная надчревная, a. epigastrica superficialis, отходит от a. femoralis под паховой связкой и направляется к области пупка, анастомозируя с ветвями верхней надчревной артерии. Поверх­ностная артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis, также отходит от бедренной артерии на одном уровне с предыдущей, а иногда общим с ней стволом и идет вдоль паховой связки к spina iliaca ante­rior superior и к коже этой области. Ветви наружных половых артерий, аа. pudendae exter-пае, и паховые ветви, rr. inguinales, бедренной артерии направляются к паховой и лобковой областям.

Глубокие артерии. Верхняя над­чревная артерия, a. epigastrica superior, — одна из конечных ветвей внутренней грудной арте­рии, пересекает хрящ VII или VIII ребра, про­никает во влагалище прямой мышцы сзади, где на уровне пупка анастомозирует с ветвями нижней надчревной артерии. Нижняя надчрев­ная артерия, a. epigastrica inferior, отходит от наружной подвздошной артерии, огибает изнут­ри семенной канатик и в предбрюшинной клет­чатке направляется вверх, к пупку. Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, a. cir­cumflexa ilium profunda, отходит от наружной подвздошной артерии и направляется кнаружи в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией параллельно паховой связке и далее вдоль гребня подвздошной кости. Переднебоко-вую стенку живота кровоснабжают также 5 нижних межреберных артерий и поясничные артерии, аа. intercostales и аа. lumbales (обычно четыре).

Вены переднебоковой стенки живота под­разделяются соответственно на поверхностные и глубокие. Глубокие вены сопровождают одно­именные артерии. Поверхностных вен больше, чем артерий, и они образуют многочисленные сплетения и сети в подкожной клетчатке, особенно в области пупка, анастомозируя между собой и с глубокими венами. Поверх­ностные вены брюшной стенки, главным обра­зом через грудонадчревные вены, vv. thoracoepi-gastricae, впадающие в подмышечную вену, и глубокие вены через vv. epigastricae superiores вливающиеся в подключичные вены, осущест­вляют венозные связи систем верхней и нижней полых вен (каво-кавальные анастомозы). Вены передней брюшной стенки через vv. paraumbili-cales, идущие в круглой связке печени, связаны также с системой воротной вены (портокаваль-ные анастомозы).

Затруднение оттока крови из нижней полой и воротной вен приводит к расширению подкож­ных вен передней брюшной стенки, которые просвечивают через кожу в виде змеевидных сплетений в области пупка (отсюда название этого симптома — «голова Медузы»').

Лимфатические сосуды брюшной стенки разделяют на поверхностные и глубокие. Глубокие отводящие лимфатические сосуды сопровождают кровеносные сосуды, а поверх­ностные располагаются в подкожной клетчатке. Поверхностные лимфатические сосуды от верх­ней половины живота направляются в подмы­шечные, надчревные, грудные лимфатические узлы, из нижней половины живота — в поверх-

ностные паховые. Глубокие лимфатические со­суды из верхних отделов живота впадают в над­чревные, передние средостенные лимфатические узлы, а из средних и нижних отделов — в поясничные, подвздошные и глубокие паховые лимфатические узлы. Лимфатические сосуды всех слоев переднебоковой стенки живота ана-стомозируют между собой.

В иннервации переднебоковой стенки живота принимают участие ветви VII—XII межребер­ных нервов и два нерва поясничного сплете­ния — подвздошно-подчревный, п. iliohypogastri-cus, и подвздошно-паховый, п. ilioinguinalis. Нервы проходят между внутренней косой и поперечной мышцами живота, проникают в позадимышечную щель влагалища прямой мыш­цы. N. iliohypogastricus разветвляется в паховой и лобковой областях. N. ilioinguinalis, выйдя из пахового канала, становится поверхностным и разветвляется в области мошонки или боль­ших половых губ.

4. Оперативное лечение парапроктитов. По ло­кализации парапроктиты делятся на подкож­ные, подслизистые, седалищно-прямокишечные, тазово-прямокишечные (рис. 249).

При подкожных парапроктитах резрез произ­водят радиально непосредственно над очагом размягчения.

При подслизистом парапроктите лечение со­стоит в простом вскрытии гнойника со стороны просвета прямой кишки. Направление разреза продольное. Рану обрабатывают перекисью водорода и 2 — 4 % раствором перманганата калия с последующим введением в прямую кишку тампона с мазью Вишневского.

При седалищно-прямокишечном парапрокти­те производят дугообразный разрез кожи на высоте инфильтрата, отступя 4 см от боковой окружности заднего прохода. При наличии затеков разрез должен быть расширен. Гнойную полость промывают перекисью водорода или 2 — 4 % раствором перманганата калия. В рану вводят мазевый тампон.

При тазово-прямокишечных парапроктитах задний проход расширяют ректальными зер­калами, со стороны просвета прямой кишки толстой иглой пунктируют абсцесс и при полу­чении гноя рассекают по игле стенку кишки. В полость вскрытого гнойника вводят дренаж­ную трубку. У женщин тазово-прямокишечный гнойник вскрывают через задний свод влага­лища.