Психопатология ремиссий

В заключение нашей лекции нельзя не поговорить о состояниях ремиссии. К сожалению, эти состояния нам встречаются значительно реже, чем предыдущие, им и исследований посвящено немного, а о психопатологии и говорить не приходится.

Конечно, для полного устранения последствий длительной интоксикации 2-х — 3-х месяцев недостаточно. Ещё долгое время сохраняются астенические расстройства, периодически возникают эквиваленты эпилептических припадков то в виде компульсивного влечения к наркотику, то в виде брутальной, мало мотивируемой эксплозивности; впрочем, возможны и другие варианты. Подобные нарушения могут продолжаться месяцами, вот почему К. Шнейдер считал, что говорить о степени тяжести резидуума органического психосиндрома можно лишь через 1–2 года после прекращения воздействия экзогенной вредности (в нашем случае наркотика).

Остается ли какая-либо симптоматика у лиц, длительно воздерживающихся от употребления наркотиков (алкоголя)? Наверное, многое зависит от стадии развития заболевания к моменту прекращения воздействия экзогенной вредности. Мы хорошо знаем, что даже 1-ая стадия наркоманий оставляет свои следы на личности больного в ремиссии. По большей части эти следы проявляются в неадекватном замедлении онтогенетического развития личности. Молодые пациенты становятся консервативными в работе и быту. Перестают ходить в гости, театры, на концерты, читают только газеты или детективы, смотрят бесконечные телевизионные сериалы, Их жены часто заявляют, что мужья стали скучными, неинтересными. Это служит иногда поводом для намеренного спаивания мужей. Особенно нагляден этот признак у лиц творческого труда — исчезает «божья искра», творчество становится трафаретным, писатели создают слабые бесцветные произведения, пользуются только давно накопленным опытом.

Очень часто приходится наблюдать и утрату ситуационного контроля, естественно, не сразу и не полностью.

Кто из врачей не слышал жалоб от бывших пациентов на то, что они стали жадными, скрытными, неадекватно упрямыми и т. п. Это достаточно ясное указание на повреждение интеллекта, на недостаточность мышления, неспособность больных в нужной мере прогнозировать будущее и соотносить своё поведение с запросами окружающих.

В более тяжелых случаях растормаживаются филогенетические древние эмоции, появляется эксплозивность, грубость, неадекватная обидчивость и злопамятность (если не повреждена память) — собственно это следующая ступень органического психосиндрома по К. Шнейдеру, Обычно подобные состояния наблюдаются в ремиссии у лиц, ранее страдавших же 2-ой стадией наркоманий (алкоголизма). Я не зря всё время упоминаю алкоголизм, он является отличной моделью любой наркомании. Утрата ситуационного контроля, расторможенность филогенетических древних эмоций, вязкость эмоций — отличная база для психопатизации личности, о чём очень осторожно упоминает И. Н. Пятницкая. Но ни описания, ни далеко идущих выводов она не делает, т. к. очень невелик клинический материал.

При так называемой деградации (ремиссия в 3-ей стадии) уже отчетливо видны нарушения памяти, мышление замедляется и примитивизируется настолько, что больные производят впечатление растерянных, бестолковых. Астенические расстройства у них видны уже невооруженным взглядом. Грубо нарушаются эмоции, тип которых по большой части зависит от перенесенной экзогенной вредности. У одних — бросается в глаза беспричинная веселость, беспечность, у других — как бы внешнее отсутствие эмоций, и в таких случаях говорят об апатическом слабоумии. Не совсем согласен с этими утверждениями. Возможно, при таком варианте наступает истощение эмоций, но этот вопрос требует уточнений.

В зависимости от преморбида, типа употреблявшегося наркотика, локализации, глубины и обширности повреждения мозга мы увидим различные варианты «деградации» личности, а правильнее будет — различные варианты органического психосиндрома. Впрочем, для распознавания столь выраженных норм слабоумия уже не надо быть специалистом. Таким образом, в ремиссиях мы видим лишь различную степень тяжести резидуума органического психосиндрома. Как то и должно быть при любой резидуально-органической патологии, добавление малейшей интеркурентной вредности в лёгких случаях оживляет подострый симптоматический психоз, в тяжелых — острый. Внешне это напоминает внезапное утяжеление слабоумия. Эти же причины легко способны растормозить витальные влечения, в том числе и патологическую тягу к наркотику, что нередко и служит причиной срыва ремиссии, иной раз весьма длительной и полноценной.

Кроме всего прочего, нельзя забывать о возможности возникновения периодических органических психозов с их аутохтонностью, клишеподобностью, выраженными пароксизмальными вегетативными расстройствами и, что самое главное, лёгкими признаками помрачённого сознания. По-видимому, так называемые периодические органические психозы чем-то напоминают «сухую абстиненцию». Эти вопросы, как и многие другие, требуют своего вдумчивого исследователя.

Неврозоподобный этап болезни (1-ая стадия наркоманий), психопатоподобный этап (2-ая стадия) и деградация личности (3-тья стадия) есть психотические состояния различной степени выраженности, и значит, относить их к группе пограничных ни в коем случае нельзя. Это положение развивал ещё Э. Крепелин, но последующие работы как-то незаметно нивелировали грозные признаки слабоумия. Это привело к тому, что к больным стали относиться, по меньшей мере, как к нехорошим людям. Вот почему даже среди врачей бытует мнение, что любой наркоман (алкоголик) преморбидно как минимум психопат. С «нехорошими» же людьми можно бороться только наказанием, страхом, социальными мерами. Хотим мы того или не хотим, но невольно и незаметно для себя вернулись к школе «психиков», которые, как известно, с психическими заболеваниями боролись наказаниями, видя в них злую волю самих больных.

Итак, всю клинику и психопатологию наркоманий, по нашему мнению, можно уложить в достаточно стройную дидактическую схему. Острый симптоматический психоз — опьянение и абстиненция, подострый симптоматический психоз — постабстинентное состояние, хронический симптоматический психоз (резидуум органического психосиндрома) — в редких случаях длительных и качественных ремиссий. Выражаясь обывательским языком, можно сказать о последовательно сменяющихся остром, подостром и хроническом слабоумии. Естественно, при условии, что больной не подкрепляет психозы очередными абузусами или запоями. К сожалению, страдающие наркоманией пациенты редко дают нам возможность наблюдать резидуум органического психосиндрома, это обусловлено специфичностью наркоманического симптоматического психоза. Специфичность же укладывается в известный вам большой наркоманический синдром (И. Н. Пятницкая), в основе которого лежит патологическая тяга к эйфоризирующему эффекту любого наркотика. Впрочем, на этой части клиники мы останавливаться не будем, так как она читается в соответствующем разделе психиатрии.

Возвращаясь к психопатологии хронических, подострых и острых симптоматических психозов в рамках наркоманий, должен заметить, что почти полностью не освещены и не разработаны вопросы эквивалентов эпилептических пароксизмов, а ведь в них, по моему мнению, лежит один из ключей к разгадке непрерывных рецидивов заболевания. Отдельные разрозненные исследования, к сожалению, не решают проблемы.

Прошу извинить за частые повторы, казалось бы, очевидных фактов. Это связано с принципами обучения (законами дидактики), — с одной стороны, а с другой — с необходимостью постоянно сравнивать клинику наркомании и психопатологию симптоматических психозов, которые оказываются полностью идентичными. Некоторые врачи, прослушав эту лекцию, говорят о новом, нетрадиционном подходе к клинике наркомании. Должен вас разочаровать, все вышесказанное не ново, а всего лишь возврат к классическим канонам психиатрии, изрядно нами забытым. Вчитайтесь внимательно в описание алкоголизма, которое нам дали Э. Крепелин и его последователи, вы увидите все то, о чем я говорил. Возможно, он и его последователи не говорили об опьянении как о синдроме помраченного сознания, но в то время К. Ясперс еще не выделил его признаки и не написал известную «психопатологию». В предшествующих работах ещё не проводится параллель между постабстинентным состоянием и подострыми симптоматическими психозами. Работы, посвящённые последним, да и абстиненции появляются значительно позже. Психиатрия не стоит на месте и, как мне представляется, в связи с новыми достижениями необходимо просматривать ее отдельные положения, ни в коем случае не утрачивая уже сделанного предшественниками.

Вполне возможно, что с некоторыми положениями не все согласятся, и в этом не вижу особой беды. Наши слушатели — врачи, а не студенты, и отнюдь не обязаны высказанные здесь мысли воспринимать как истину в последней инстанции. Но надеюсь, что представленная точка зрения позволит задуматься, быть может, заставит искать новую парадигму, к чему всегда призывал А. А. Портнов.

Металкогольные психозы (Клиника и лечение)

Прежде всего, поговорим о названии этих очень тяжелых, зачастую ургентных состояний. Как нам представляется, используемый ранее термин «алкогольные психозы» не вполне адекватен и, по крайней мере, в психиатрической литературе давно заместился другим — «металкогольные психозы». Во-первых, потому, что к началу заболевания в крови у пациентов алкоголь практически отсутствует, он уже превратился в ацетальдегид. Во-вторых, потому, что собственно алкогольные психозы всегда сочетаются с теми или иными соматическими и неврологическими заболеваниями.

Могут ли наблюдаться собственно алкогольные психозы? По нашему глубокому убеждению вся клиника алкоголизма представляет собой бесконечную цепь психозов — острых, подострых и хронических экзогенно-органических реакций. И опьянение, и абстиненция это — острая экзогенно-органическая реакция (острый симптоматический психоз), Постабстинентное состояние — переходные синдромы Вика (подострый симптоматический психоз). Даже длительная ремиссия демонстрирует резидуум органического психосиндрома большей или меньшей степени выраженности — хронический симптоматический психоз (по принятой в наркологической литературе терминологии — алкогольная деградация личности).

Металкогольные психозы, так же, как и собственно алкогольные психозы, требуют помощи в специализированных наркологических учреждениях. Распространенность их среди всех больных, страдающих алкоголизмом, достаточно велика и достигает 10 %. Из них до 70 % приходится на белую горячку, естественным синонимом которой является делирий (более широкое понятие). Среди белогорячечных больных в 90 % случаев страдают мужчины, и 10 % приходится на женщин. Это вполне соотносится с распространенностью алкоголизма по половому признаку. Как правило, металкогольные психозы возникают во второй стадии заболевания алкоголизмом или при переходе второй стадии в третью. Самые тяжелые формы металкогольных психозов отмечаются на конечной стадии болезни. В настоящее время полностью подтвердилась гипотеза С. Г. Жислина о том, что самые тяжелые формы металкогольных психозов предстают как естественное продолжение абстиненции и являются ни чем иным как абстинентными психозами. И таким образом, абстиненцию мы с полным основанием можем назвать предделирием. Большая часть абстиненций разрешается самостоятельно или с помощью медицинских работников. Однако изрядное их количество переходит в делириозное помрачение сознания.

Белая горячка (Delirium tremens)

В начальной стадии белой горячки отмечается резкое усиление признаков абстиненции с нарушением сна и гипногагическими и гипнопампическими иллюзиями. Усиливается тремор, повышается артериальное давление, учащается пульс, нарастают признаки симпатоадреналового синдрома. Возможно появление слухового галлюциноза, при котором обнаруживаются как бы дереализационные явления. Случайно услышанные фраза или даже одно слово могут трактоваться больным как непосредственно относящиеся к нему (делиранту). Может даже сформироваться нестойкая галлюцинаторно-бредовая идея преследования, осуждения, впрочем, легко замещающаяся новой. Внешняя картина на первых порах может симулировать клинику алкогольного галлюциноза. Заметно меняется основной фон настроения. Мрачно-озлобленный (дисфорический) фон настроения замещается лабильностью аффективных нарушений. Мрачная ипохондричность и аффект злобности сменяются некоторой эйфоричностью, беспечностью, сопровождаемые алкогольным юмором. Впрочем, аффект очень нестойкий, легко вновь сменяется озлобленностью и даже агрессией, нередки признаки гиперпатии. Речь больных отличается сумбурностью, уже отчетливо видна пока только временная дезориентировка. Память приобретает характер фрагментарности, и появляются первые признаки фиксационной амнезии. Отрешенность далеко не люцидна, по большей части она заполнена иллюзиями, психосенсорными расстройствами. При кратковременном засыпании отмечаются устрашающие сновидения, которые при пробуждении воспринимаются на какое-то время, как реальность, но из-за нарушения памяти эти сновидения быстро забываются.

Необходимо отметить, что при этом на начальной стадии заболевания отчетливо прослеживается симптом пробуждаемости. Пациент, внезапно разбуженный (например, обрызганный холодной водой или элементарно расталкиваемый), может дать вполне адекватный ответ на задаваемый вопрос.

Полиморфную картину представляет клиника разгара белой горячки. Признаки помрачения сознания становятся абсолютно выраженными и ясными. Мышление полностью бессвязно (инкогеренция). Память имеет характер фиксационной амнезии, что в свою очередь приводит к появлению иллюзий, а иногда и галлюцинаций памяти (псевдореминисценции, конфабуляции). Последние как бы викарно замещают отсутствие памяти на текущие события. Дезориентировка распространяется не только на время, но и на место (аллопсихическая дезориентировка). Отрешенность имеет галлюцинаторный характер. Иллюзии и психосенсорные расстройства легко трансформируются в истинные галлюцинации. В рамках психосенсорных расстройств нередко предметы в сознании пациентов начинают двигаться. Отмечаются галлюцинации, преимущественно зрительные или тактильные, которые носят характер микроптических. Возможны и очень кратковременные элементарные слуховые галлюцинации (галлюцинации в виде отдельных слов или очень коротких фраз, нередко носящих императивный характер типа: бей, беги, прыгай, защищайся и т. п.). Следует отметить, что у больных, ранее перенесших черепно-мозговые травмы, а тем более преморбидно страдавших эпилептической болезнью, в структуре галлюцинаторных переживаний возможна «внутренняя» локализация «голосов». В этих случаях подобные галлюцинации нельзя путать с псевдогаллюцинациями. В рамках белой горячки они носят характер императивного галлюциноза, ограниченного одним-двумя словами. Отсутствуют в таких случаях и прочие признаки псевдогаллюциноза: сделанность, двойная критика.

В связи с подавленностью мышления возможно появление первых признаков повышенной внушаемости. Уже достаточно легко вызывается хорошо всем известный симптом Липмана, тогда как симптомы Ашафенбургера и Рейнхарда пока не реализуются. В полной мере сохраняется симптом пробуждаемости.

В разгар белой горячки резко обостряются признаки симпатоадреналового синдрома. Поднимается температура тела, усиливается тахикардия, повышается артериальное давление, наблюдается выраженная гиперемия кожных покровов, резко усиливается тремор пальцев рук, головы, языка и т. п. Больные демонстрируют отчетливую атаксию, при внимательном наблюдении можно увидеть фибриллярное подергивание отдельных мышц туловища, рук, ног. Наконец появляются достаточно отчетливые неврологические симптомы.

На конечной стадии белой горячки вся симптоматика значительно утяжеляется. Признаки помраченного сознания настолько отчетливы, что временами появляется аутопсихическая дезориентировка. Сохраняются, хотя и несколько стереотипизируются истинные галлюцинации. Как мы уже отмечали, преобладают зрительные и тактильные расстройства восприятия, последние нередко провоцируют появление карфологии (обирание). На конечной стадии белой горячки почти всегда выявляются, а иногда и превалируют в клинической картине псевдореминисценции или конфабуляции. Некоторые не очень опытные врачи принимают их за проявления бреда, забывая о том, что бреда в делирии не может быть по определению — мешает выраженная инкогеренция мышления. В этот период болезни поражает наблюдателя совершенно необыкновенная внушаемость больных, легко реализуются симптомы Ашафенбургера и Рейнхарда. Больные легко «заражаются» лежащими рядом пациентами. Стоит кому-то из них выкрикнуть какое-либо слово, как делиранты начинают его повторять и, если в палате лежат несколько подобных больных, то мы услышим дружное скандирование.

На заключительной стадии белой горячки больные периодически впадают то в акинетический, то в гиперкинетический сопор. При этом появляются симптомы карфологии, наблюдается оппозиционная гипертония мышц, движения приобретают атетозо- и хореоподобный характер. Иногда симпатоадреналовый синдром сменяется кратковременным вагоинсулярным. Патологические неврологические симптомы обогащаются оральными автоматизмами, хватательным рефлексом. Ещё сохраняется симптом пробуждаемости, но вызвать его уже достаточно сложно.

В классическом варианте белая горячка длится от двух до четырех дней. Это не значит, что делирий не ундулирует. Обычно днём отмечается значительное послабление симптоматики, иногда вплоть до гиперестетической слабости с тем, что бы ночью состояние больного вновь утяжелилось. Выход из белой горячки может быть самым разнообразным. При утяжелении состояния возможны и эпилептический припадок, и переход делирия в гиперкинетический сопор (профессиональный, мусситирующий или бормочущий делирий). В самых тяжелых случаях возможна кома с последующей агонией и летальным исходом. Однако в настоящее время такой вариант исхода встречается все реже благодаря успешному современному лечению. Чаще выход из делирия критический: сон — гиперестетическая слабость достаточной продолжительности — один из переходных синдромов Вика. Однако возможны и крайне неблагоприятные варианты выхода из белой горячки и в Корсаковский психоз, и в болезнь Гайе Вернике. В любом варианте выхода из делирия будут отмечаться признаки органического психосиндрома большей или меньшей тяжести.

Далеко не всегда клиническая картина белой горячки развивается именно в такой последовательности. Описанный синдромокинез демонстрирует классический вариант делирия; носит, если хотите, характер дидактической схемы. На практике чаще наблюдаются лишь первая и вторая стадии болезни. Иногда выпадают отдельные признаки: например, отсутствует галлюцинаторная составляющая или выпадают псевдореминисценции и конфабуляции. Постоянными и обязательными остаются признаки помраченного сознания: отрешенность, дезориентировка, расстройство мышления и памяти. Наконец, возможен обратный синдромокинез, наиболее тяжелый. В этом случае белая горячка начинается с эпилептиформного синдрома, вслед за которым возможна сразу третья стадия делирия и быстрый переход её в гиперкинетический сопор (бормочущий, мусситирующий делирий). Лечение в подобных случаях представляет большие трудности.

Нельзя не остановиться на различных вариантах делирия. Гипногагический и абортивный делирии представляют собой лишь начальную стадию белой горячки.

«Солнечный делирий» представляет вариант делирия, протекающего с отчетливо повышенным фоном настроения (эйфорией). Другая трактовка этого состояния: делирий без всех признаков помрачения сознания, — по нашему мнению совершенно не приемлема. Так же мы относимся и к терминам «делирий без делирия» или «ориентированный делирий». Вызывает большие сомнения описанный в литературе так называемый «систематизированный делирий». Да, в рамках белой горячки возможны фрагменты галлюцинаторного бреда, но именно фрагменты в виде быстро сменяющих друг друга мерцающих бредовых идей. В условиях инкогеренции мышления, присущей белой горячке, бредообразование просто невозможно, тем более систематизированное.

«Делирий с психическими автоматизмами» возможен, как нам представляется, на начальной стадии белой горячки у больных, страдающих шизофренией.

Весьма сомнителен и термин «протрагированный делирий». Любой затянувшийся делирий чреват летальным исходом, в лучшем случае выходом в тяжелую деменцию. Не имеем ли мы дело с болезнью Гайе Вернике при подобной картине «делирия»?

Некоторые практикующие врачи наблюдали больных, перенёсших десять и более белых горячек (персестирующий делирий). Случай, надо сказать, достаточно редкий, при этом всегда возникает сомнение в правильном определении нозологической принадлежности, особенно, если у пациента остаются сохранными интеллектуально-мнестические способности личности.

Вызывает возражение и так называемое делириозно-онейроидное помрачение сознания. Делирий сопровождается инкогеренцией мышления, онейроид — фантастическим бредом. Делирий демонстрирует фиксационную амнезию, онейроид — полностью сохраняет память. Делирий полон симптомами гипервнушаемости, онейроид — всегда негативистичен. Смешения столь разных состояний просто невозможно. Мы можем иметь дело только с последовательным переходом состояний: онейроид переходит в делирий, а он, в свою очередь, в аменцию (сопор). Но подобная картина наблюдается не при белой горячке, а в рамках фебрильной шизофрении, не имеющей никакого отношения к алкоголизму. Правильнее было бы подобный синдромокинез называть онейроидно-делириозным помрачением сознания.

Впрочем, наиболее частой диагностической ошибкой надо признать алкогольный галлюциноз. Мы уже упоминали, что в начальной стадии делирия может наблюдаться слуховой галлюциноз, а все признаки помрачённого сознания выражены не слишком отчётливо и могут оказаться вне внимания врача. Если бы белая горячка и галлюциноз не требовали различной терапии, цена ошибки была бы не столь значимой, и потому в сомнительных случаях следует начинать лечить делирий, а дальнейшая клиническая картина покажет, насколько верным было принятое решение. Дело в том, что галлюциноз требует нейролептической терапии, которая при делирии абсолютно противопоказана. В то же время патогенетическая терапия делирия не принесёт никакого вреда больному галлюцинозом.

Наконец, не надо забывать, что белая горячка, как правило, сопровождается каким-либо соматическим заболеванием (чаще всего — это бронхиты или пневмонии), и это следует принимать во внимание, приступая к лечению делирия. Такой подход позволит насколько возможно избежать затяжных форм делирия и, значит, последующих, грубых поражений интеллектуально-мнестических способностей личности.