Приложение № 10

Бланк протокола об административном правонарушении

ПРОТОКОЛ ____ № ___________

Об административном правонарушении

«____» __________201__г. ____ час. ____ мин. __________________________

(дата, время составления) (место составления)

___________________________________________________________________________

(должность, подразделение, специальное звание, фамилия,

___________________________________________________________________________

инициалы лица, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что:

Гражданин, должностное лицо (нужное подчеркнуть) Ф.И.О. ________________

___________________________________________________________________________

(для юридического лица указывается организационно-правовая форма, полное наименование)

Дата рождения ____________________. Место рождения ____________________

(для гражданина и должностного лица)

Место регистрации_____________________________________________________

(для юридического лица – юридический адрес)

Фактическое место жительства, телефон___________________________________

(для юридического лица указывается фактическое местонахождение организации)

Место работы, адрес, телефон ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Должность____________________________________________________________

Паспорт______________________________________________________________

Сведения об административных наказаниях, судимости_____________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата, время, место и обстоятельства совершения административного правонарушения: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

то есть совершил(а) административное правонарушение, предусмотренное ___________________________________________________________________________

статья, часть, наименование нормативного акта,

___________________________________________________________________________

предусматривающего ответственность за совершение данного правонарушения

___________________________________________________________________________

Свидетели, потерпевшие _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Гр. ____________________________________________ разъяснены права и обязанности

(Ф.И.О. лица, в отношении которого ведется административное производство (законного представителя))

предусмотренные ст. 25.1 Кодекса РФ об административных правонарушениях.

____________________

(подпись)

Гр. ___________________________________________ разъяснены права и обязанности,

(фамилия и инициалы потерпевшего (иных участников производства по делу))

предусмотренные ст. ________ Кодекса РФ об административных правонарушениях

____________________

(подпись)

ОБЪЯСНЕНИЕ ЛИЦА, В ОТНОШЕНИИ КОТОРОГО ВЕДЕТСЯ

ПРОИЗВОДСТВО ПО ДЕЛУ ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ:

___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

К протоколу прилагаются: ____________________________________________________

(перечень прилагаемых к протоколу документов и вещей)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Копию протокола получил (вручается физическому лицу, должностному лицу или законному представителю юридического лица, в отношении которых возбуждено дело об административном правонарушении, а также потерпевшему по их просьбе)____________________________________________________________________

(подпись)

___________________________________________________________________________

(подпись)

Подпись лица в отношении, которого ведется административное производство (законного представителя)____________________________________________________

(подпись)

Подпись потерпевшего (иных участников производства)___________________________

___________________________________________________________________________

(подпись)

Подпись лица, составившего протокол__________________________________________

(должность, подразделение, специальное звание, Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

«_____» _________________ 201__г.

Приложение № 11

Образец заполненного протокола об

Административном правонарушении

ПРОТОКОЛ ____ № ___________