Мнение специалиста. Хорошо, пришло время настоящего признания

Хорошо, пришло время настоящего признания. Мне нравится пользоваться «Руководство по диагностике». Мне нравятся эти заблуждения, описываемые так, как если бы все описываемые условия реально существовали. Мне нравится притворяться, что я могу разобраться, какому клиенту подходит какая ячейка. Мне нравится, что мы придерживаемся одних взглядов с врачами и психологами. Я могу обсуждать данные DSMc лучшими из них. Но что меня увлекает больше всего — это логический процесс, являющийся от начала и до конца частью процесса составления плана лечения. Эта та же самая логика, используемая мною для жизни в мире, который в достаточной степени хаотичен. Перед тем как приступать к вмешательствам, необходимо определить, какие личностные особенности, органические факторы, клинические синдромы, поведенческие признаки и семейные влияния могли бы быть ими затронуты. Все это помогает мне определить, как лучше всего подойти к работе с данным клиентом и какие элементы следует в нее включить.

Эта серия вопросов позволила бы диагносту дифференцировать краткосрочным психотический эпизод Мисти от других возможных вариантов — шизофрении, шизо-аффективного или аффективного расстройства.

К консультантам редко обращаются за помощью в случаях тяжелых эмоциональных расстройств (и редко их к этому готовят), но для вас важно понимать диагностический процесс и процедуры, которые другие специалисты в сфере охраны психического здоровья используют в своей работе.

Консультанты также считают, что процесс дифференциальной диагностики полезно применять при работе с менее тяжелыми случаями, например, с реакциями адаптации. Если к вам обращается клиент с жалобами на чувство тревоги, вы должны уметь проводить различия между синдромом беспокойства, реакцией адаптации, сопровождающейся тревожным настроением, паническим расстройством и агорафобией. Все эти диагнозы будут иметь общие особенности, но предполагают различные стратегии лечения. Один из признаков эффективности вашей практики — это умение адаптировать то, что вы делаете с клиентами, в соответствии с особенностями предъявляемых: Ими жалоб и индивидуальными потребностями.

222 □ Часть 2. ПОДХОДЫ К КОНСУЛЬТИРОВАНИЮ

Вопросы этики

Диагнозы служат причиной возникновения этических проблем, связанных с их неправильным использованием и имеющимися в них изъянами. Во-первых, достоверность диагнозов не абсолютна: если несколько клиницистов проводят диагностику одного и того же клиента, то возможно, что они не смогут прийти к единому мнению о том, к какой категории следует отнести данного клиента. Диагнозы часто используются непоследовательным образом и имеют отклонения в сторону патологии, а не здоровья. Многие находят этот последний фактор особенно ограничивающим, поскольку большинство консультантов рассматривают комплекс симптомов клиента с позиции развития, а не психопатологии; то есть вместо того, чтобы заниматься исключительно поисками того, что именно не так с нашим клиентами, мы пытаемся обратиться к их внутренним силам, способности к исцелению себя и ресурсам к преодолению закономерных жизненных кризисов.

Другими источниками ошибок, влияющих на точность и валидность психиатрического диагноза, являются ожидания консультанта, его теоретическая направленность, навыки проведения наблюдения, так же как и противоречивое поведение клиента, его отношение к лечению, социально-экономический контекст и схожесть основных ценностных ориентации клиента и консультанта..

Культурные, расовые и тендерные различия также являются источниками диагностических ошибок (Garretson, 1993; Malgady, 1996; Ritchie, 1994; Sinacore-Guinn, 1995). При постановке диагноза бедных людей чаще называют сумасшедшими, в то время как богатых считают просто эксцентричными.

В классификационной схеме, используемой в наши дни, нет ничего сверхъестественного. Нет достаточных доказательств или данных исследований, поддерживающих отдельные категории, которые соотносятся с различными диагнозами в рамках системы DSM-IV. Кролл (Kroll, 1988) обратил внимание на то, что это особенно справедливо для «личностных расстройств», которые, как полагают, имеют стабильные, относительно постоянные особенности, являющиеся частью характерного для человека стиля деятельности. Хотя существуют буквально десятки таких диагностических классификаций, в которые включены такие типы, как параноидные, шизоидные, шизотипические, демонстративные, нарциссические, антисоциальные, пограничные, избегающие, зависимые, компульсивные, пассивно-агрессивные и атипические личностные расстройства, но при этом они не обязательно являются изолированными друг от друга группами, и список только ими не исчерпывается. Кролл отмечает, что хотя таких диагнозов, как расстройство личности по типу «мачо» или «педанта», не существует, он знает людей, которые, несомненно, соответствуют этому диагнозу. Кроме того, хотя предполагается, что пограничные, нарциссические и демонстративные личности — это действительно разные типы личностей, но встречаются клиенты, соответствующие одновременно критериям всех трех типов. Чтобы еще больше все усложнить, я добавлю, что традиционные диагностические системы, такие как DSM-IV, с легкостью можно обвинить в том, что они поощряют консультантов смотреть на людей, как на ярлыки. В одном обзоре литературы по так называемым трудным клиентам — имеются в виду клиенты, не отвечающие привычным ожиданиям консультанта — этих

Глава 8. ОЦЕНКА, ТЕСТИРОВАНИЕ И ПРОЦЕСС ДИАГНОСТИКИ □ 223

самых клиентов называли «людьми с нарушениями произвольного поведения», «стрессовыми», «ненавистными», «раздражающими» и даже «страшилищами».

Трудные клиенты сами напуганы. Мы называем их поведение сопротивлением; обычно мы пытаемся препятствовать ему или устранить его как с врага, которого нужно уничтожить. Конечно же, эти люди — не кровожадные барракуды, пытающиеся съесть нас живьем. Часто трудные клиенты — это просто люди с более сложными проблемами, чем те, с которыми мы обычно сталкиваемся, и их стиль взаимодействия отличен от того, чего бы нам хотелось. Вешая на них ярлыки, мы только искажаем правду, которую сопротивляющиеся клиенты пытаются донести до нас о своей боли, даже если их способы коммуникации иногда вводят в заблуждение и раздражают (Kottler, 1992, р. 391).

Использование медицинской модели в психотерапевтическом консультировании горячо и страстно осуждалось как морально неприемлемое такими влиятельными учеными, как Томас Шац, Р. Д. Лейнг, Ирвинг Гоффман, Теодор Сарбин, и даже председателем Верховного Суда США Уорреном Бергером (Edwards, 1982). Критики предостерегают от использования диагностической схемы, заимствованной из медицинской модели, поскольку ее понятия скорее описательны, чем нормативны; эта модель ориентирована на фиксирование симптомов, а не поведения, на поиск объективных причин, на использование в лечении биологических вмешательств, а клиенты в рамках этой модели определяются как «больные». Уэйкфилд (Wakefield, 1997) полагает, что DSM-IV чересчур перенасыщено и включает в себя даже те диагностические критерии, которые не обязательно свидетельствуют о наличии психических нарушений.

Кроме того, диагнозы могут быть бесчеловечны, поскольку они вешают на людей ярлыки, от которых тем не избавиться. Некоторые клиницисты особенно озабочены злоупотреблениями такими терминами, как минимальная дисфункция мозга, гиперки-незия, отсталость при описании агрессивных, активных или легко отвлекающихся детей. Хотя в некоторых случаях использование этих ярлыков, свидетельствующих о наличии нарушений поведения или органических проблем, может быть оправданным, но есть и другие примеры, когда поведение ребенка — это закономерная реакция на сбивающие с толку сообщения родителя или учителя. Между тем ярлыки остаются в головах других людей и в записях, которые так и будут тянуться за ребенком, куда бы он ни шел. По этой причине так важно использовать как можно менее травмирующие ярлыки, которые бы точно отражали имеющееся состояние. Между тем при работе с клиентами, имеющими тяжелые психические нарушения, консультантам и школьным консультантам следует, когда это необходимо, объединять свои усилия с усилиями врачей, оказывающих первую помощь, и других специалистов, занимающихся охраной психического здоровья.(Сего5ку, Rodgers, Breen, 1997).

Существуют альтернативы диагностическим системам, основанным на медицинской модели, которая приравнивает проблемы клиента к патологическим процессам. Например, Бой (Boy, 1989) описывает диагностический метод, основанный на клиент-Центрированной модели, которая делает акцент на индивидуальности и уникальности человека, а не пытается загнать его в свою ячейку. Вы уже знаете, что консультанты, применяющие в работе стратегический подход, предпочитают использовать описательные диагнозы, которые выражены в форме, подразумевающей наличие решения. Использование модели развития при постановке диагноза — другой альтернативный

224 □ Часть 2. ПОДХОДЫ К КОНСУЛЬТИРОВАНИЮ

вариант, позволяющий оценить текущее состояние клиента в терминах когнитивных, языковых, физических, нравственных, личностных факторов, так же как и факторов восприятия себя и социальных отношений (Capuzzi, Gross, 1995).