IV. Данные объективного исследования.

Выявление при объективном обследовании пастозности стоп и голеней подтверждают наличие у больной ХСН. Т. к. имеются признаки нарушения гемодинамики только в од-ном (малом) круге кровообращения (наличие пастозности стоп и голеней), можно поста-вить IIА стадию хронической сердечной недостаточности.
Выявление смещения границ абсолютной тупости сердца на уровне среднеключичной линии позволяет предположить гипертрофию левого желудочка, что подтверждает диа-гноз гипертонической болезни. Наличие систолического шума на верхушке, а также справа во втором межреберье указывает на изменения со стороны клапанов- возможны митральная недостаточность и/или аортальный стеноз, но более вероятен кальциноз створок аортального клапана; кроме того акцент второго тона на аоте указывает на ги-пертоническую болезнь.
V. Данные дополнительных методов исследования.
1. Общий анализ крови – патологии не выявлено.
2. Общий анализ мочи – патологии не выявлено.
3. Биохимический анализ крови – патологии не выявлено.
4. Анализ крови на сахар – патологии не выявлено.
5. Реакция Вассермана – патологии не выявлено.
6. Электрокардиография: выявлены признаки гипертрофии левого желудочка, что подтверждает диагноз гипертонической болезни и указывает на наличие структурных изменений в сердце.
7. Эхокардиография. При проведении данного исследования выявлены дилатация полости левого предсердия, левого желудочка, утолщение межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, кальциноз створок митрального и аортального клапанов с их недостаточностью, диастолическая дисфункция левого желудочка, атеросклероз аорты. Выраженные атеросклеротические изменения аорты, а также кальциноз клапанов указывает на проявление системного атеросклероза, объясняют наличие систолических шумов, а также указывают на тяжесть процесса и высокий риск развития инфаркта миокарда и объясняют этиологию ишемической болезни в данном случае.
8. Велоэргометрия. Определяет III функциональный класс стенокардии напряжения у нашего больного и указывает на значительное снижение толерантности к физической нагрузке, а также на наличие гипертензивной реакции на нагрузку.
9. Консультация окулиста. При проведении офтальмоскопии выявлено сужение и извитость артерий сетчатки, симптом Salus I-II, расширение и умеренную извитость вен. Данные изменения глазного дна являются следствием артериальной гипертензии, что подтверждает поставленный ранее диагноз.
10. Консультация эндокринолога. Узким специалистом был поставлен диагноз: диффузная струма 0-I степени. Эутиреоз, что в принципе не является патологией и не требует лечения.
11. Лента МТ: выявлены различные варианты экстрасистол (одиночная наджелудоч-ковая, одиночная желудочковая, парная наджелудочковая, групповая наджелудочковая), что позволяет поставить диагноз политопная экстраситолия, а выявление пароксизма мерцания предсердий от 18.11.04 позволяет также внести его в диагноз. Наличие эпизодов ишемической депрессии сегмента ST до 2, 15 мм в отведении V6, позволяет подтвердить основной диагноз ИБС.
12. СМ АД с регистрацией максимального артериального давления в 180/96 указы-вает натретью степень гипертонической болезни.
13. Тест 6 минутной ходьбы, при котором больной прошел всего 256 метров с мак-симально возможной скоростью указывает на III ФК ХСН.
14. Таким образом, анализ и оценка полученных данных позволяют сформулировать окончательный клинический диагноз:
Основной: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения с исходом в стенокардию напряжения III ФК. Атеросклероз аорты, кальциноз кольца аортального клапана, недо-статочность аортального клапана и митрального клапана. Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень. Риск 4. Гипертонический криз 12.11.2004. Политопная экстрасистолия, пароксизм фибрилляции предсердий от 18.11.04.
Осложнения основного: ХСН IIA стадии, II ФК. ЦВБ вследствие атеросклероза и гиперто-нической болезни. Дисциркуляторная энцефалопатия.
Сопутствующие: распространенный остеохондроз позвоночника.
Клинические синдромы
I. Синдром прогрессирующей стенокардии. Характеризуется жалобами на сжимающие, давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, продолжительностью несколько минут, ку-пирующиеся приемом нитроглицерина под язык через 2-3 минуты, интенсификация, учащение и увеличение продолжительности болей в сердце, преимущественно при по-вышении артериального давления, нервном, физическом напряжении.
Наиболее вероятной причиной данного синдрома является ИБС. Ишемическая болезнь сердца является следствием атеросклероза коронарных артерий.
В патогенезе данного синдрома имеют значение следующие факторы:
- воспаление атеросклеротической бляшки;
- эрозия и разрыв атеросклеротической бляшки;
- тромбоз коронарных артерий и микроэмболия;
- коронарная вазоконстрикция.
Патогенез прогрессирующей стенокардии представлен на схеме 1.

Ещё истории болезни

Шлыковой Ирины Васильевны
Дs: «Профессиональная бронхиальная астма, гормонозависимая. Средняя степень тяжести. Приступный период. Дыхательная недостаточность II степени. Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия субкомпенсации. Диабетическая ретинопатия I стадии. Диабетическая сенсорная полинейропатия кистей рук и стоп»

Паспортная часть
1.Ф.И.О: Шлыкова Ирина Васильевна
2.Возраст: 22.08.1966 (41 год)
3.Место работы: не работает; инвалид III группы
4.Профессия: маляр
5.Домашний адрес: обл. Рязанская, Касимовский р-н, д. Клетино
6.Дата поступления в стационар: 3.04.08, отделение №1 РОКБ в плановом порядке
7.Ds направившего учреждения: бронхиальная астма
8.Ds при поступлении: тот же

Жалобы
На момент поступления: предъявляла жалобы на слабость в течение всего дня, быструю утомляемость при выполнении домашней работы, ежедневные приступы удушья, возникающие в вечернее время, длящиеся около 10-20 минут и ночные приступы 2 раза в неделю, облегчающиеся в положении ортопноэ, купирующиеся после применения «Беротек», шумное, свистящее дыхание во время приступа удушья, слышимое на расстоянии, экспираторную отдышку, приступообразный сухой кашель с переходом в продуктивный с отхождением вязкой, стекловидной мокроты к концу приступа, постоянную повышенную потливость, сухость во рту, жажду, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи и вульвы, снижение остроты зрения, боль в ногах, снижение чувствительности кистей рук и ног, чувство жжения, покалывания, онемения, «ползания мурашек» в них.
На момент курации: те же.