Симптомы. Грыжу пищеводного отверстия иногда относят к так называемым «большим подражателям» из-за многочисленных симптомов

Грыжу пищеводного отверстия иногда относят к так называемым «большим подражателям» из-за многочисленных симптомов, которые она может вызывать, и которые часто ведут к ошибкам при постановке диагноза. Симптоматическая картина может симулировать явные нарушения пищеварения, проблемы сердца, плеча, шеи, боли в челюсти, дисфагию и икоту.

Симуляция пищеварительных нарушений грыжей пищеводного отверстия может имитировать заболевание желчного пузыря или желудка, в этом случае может быть регургитация и отрыжка. Часто наблюдается регургитация из-за раздражения желудочным содержимым, которое вызывает жжение в области грудины, которое иррадиирует в спину, шею, челюсть, ухо, нёбо, плечи или предплечья. Это может привести индивида к приёму антацидов, уменьшающих ощущение жжения. Хроническое состояние может вызвать эзофагит, осложняя проблему. Дисфагия описывается пациентами как трудность при глотании пищи с осознанием прохождения комка вниз через весь пищевод, а иногда ощущение «втыкания колючки в дно». Симптомы грыжи пищеводного отверстия часто вызываются или усиливаются большим количеством еды. В результате может отмечаться «пищевая лихорадка», в результате чего теряется вес. Чаще проблему вызывает не тип пищи, а её количество.

Обычный возраст для возникновения грыжи пищеводного отверстия составляет 40 – 70 лет, в том же возрасте возникают грудная жаба и коронарная окклюзия. Боль в грудной клетке может имитировать грудную жабу или явную коронарную окклюзию; она может иррадиировать в шею и часто в левую руку, усиливая подозрение коронарной болезни. Симптомы усиливаются от тяжёлой пищи или при лежании. Деятельность, которая напоминает приём Вальсальва, также усиливает симптомы, включая тяжёлый подъём, дефекации, ношение тесной одежды, наклоны после плотной еды и т. д.

При хронических состояниях может быть изъявление с геморрагией и анемией. Выпячивание может быть массивным до такой степени, что затрудняет дыхание, так как абдоминальные органы физически стесняют лёгкие. Хотя кажется, что большие грыжи будут сопровождаться наиболее серьёзными симптомами, но размер грыжи не определяет точно их тяжесть [101]. Некоторые маленькие грыжи, которые едва лишь можно различить на рентгенограмме, могут вызывать самые серьёзные симптомы, тогда, как другие, более «значительные» грыжи, существуют без симптомов. Грыжа может оказывать давление на сердце, в результате чего возникает сердцебиение и тахикардия. При крайне больших врождённых отверстиях в грудную клетку могут выпячиваться даже толстый и тонкий кишечник.

Дифференциальная диагностика должна быть проведена во всех случаях, в которых подозревается наличие коронарного заболевания или грыжи пищеводного отверстия. Доказательство одного не исключает другого, так как заболевания могут существовать одновременно. Мастер и другие [217] рекомендуют проводить оценку толерантности к физическим нагрузкам с электрокардиографией. Коли и Пирсон [193] продемонстрировали: на нормальных кардиограммах нет изменения в покое или после физической нагрузки, когда диагностированную грыжу увеличивали, надувая баллон в желудке. Это показало, что наличие грыжи пищеводного отверстия не играет роли при электрокардиологических измерениях. Если физическая нагрузка усиливает коронарные симптомы при наличии грыжи пищеводного отверстия, то имеется прямое показание для дальнейшего поиска коронарного заболевания. Проводится поиск пептической язвы, дисфункции желчного пузыря, дисфункции плеча и позвоночника. Все эти нарушения диагностируются обычными методами. Рентгенографическая оценка – это обычный метод подтверждения грыжи пищеводного отверстия [241, 300]. Многие рентгенологи подчёркивают необходимость обследования пациента в разных положениях или некачественный негатив может указывать на грыжу пищеводного отверстия. Дональд [101] связывает: «… количество грыж, обнаруженных рентгенологом прямо пропорционально его способности и трудолюбию при обследовании каждого пациента на наличие у того диафрагмальной грыжи».

Диафрагмальная грыжа, подтверждённая рентгенологически, может проявляться симптомами, а может быть безсимптомной [276]. Многие симптоматические картины появляются вследствие гастрального рефлюкса, который встречается при отсутствии рентгенологически подтверждённой грыжи пищеводного отверстия [289]. Причина рефлюкса – это характерный признак несостоятельности нижнего сфинктера пищевода. Кроме того, мы видим, что слабость диафрагмы, которая присутствует с или без грыжи диафрагмального отверстия, нужно позревать при рефлюксе. Мышечная сила волокон, окружающих пищеводное отверстие, по-видимому, значительно помогает нижнему сфинктеру пищевода в удержании содержимого желудка, в основном, соляной кислоты и пепсина. Конструкция мышц диафрагмы такова, что мышечные ножки диафрагмы охватывают пищеводное отверстие и обеспечивают действие на пищевод, подобно ножницам или пинцету, помогая сохранить состоятельность нижнего пищеводного сфинктера. Ножки охватывают пищеводное отверстие, усиливая сфинктерное действие нижнего конца пищевода. Они немедленно расслабляются после глотания и сокращаются после прохождения пищевого комка [318, 320].

В литературе больше внимания уделяется работе нижнего сфинктера пищевода, чем работе мышечной ножке диафрарагмы в предотвращении рефлюкса. Действие сокращения просвета у эзофагогастрального соединения демонстрировалось Аткинсоном и другими [13]. Манометрическое исследование выполнялось при прохождении баллонов через область пищеводного отверстия, где давление обычно повышалось на 2 см выше диафрагмы, давление уменьшалось при глотании. Интересный факт: баллонное устройство не подтвердило наличия какого-либо давления в пилорическом сфинктере, хотя в нём больше гистологических признаков сфинктерного действия, чем в кардиальной области. Они пришли к выводу, что мышечная ножка диафрагмы не влияет на повышение этого давления, потому что давление распространяется в грудную область. В дальнейшем это было подтверждено демонстрацией давления в эзофагогастральном соединении у пациентов с грыжей пищеводного отверстия.

Основное значение ножек и влияния на них неврологических рефлексов после глотания даёт повод верить в хорошее влияние лечения диафрагмы на предотвращение рефлюкса и грыжи пищеводного отверстия. В дальнейшем это подтвердилось клинически устранением рефлюкса после коррекции определённых типов грыжи пищеводного отверстия с помощью лечения методом ПК, предназначенным для усиления функции диафрагмы.