Тест на толерантность к глюкозе

Хотя признано, что есть проблемы в постановке правильного диагноза при использовании пяти- или шестичасового теста на толерантность к глюкозе, многие врачи всё ещё рассматривают его как подходящий метод для диагностики диабета, реактивный гипогликемии и относительной гипогликемии. Если врач выбирает тест на толерантность к глюкозе для исследования пациента, то нужно придерживаться некоторых предосторожностей: результат анализа нужно комбинировать с другими клиническими исследованиями и, возможно, лабораторными анализами.

Рекомендуется, чтобы тест на толерантность к глюкозе выполнялся в присутствии врача, чтобы он мог обследовать пациента при изменении симптомов, как это делается при помещении в клинику. Кровь предпочтительно анализировать при проведении теста лучше, а не посылать сохранённые пробы в лабораторию в более позднее время. Только при этих условиях у пациента можно провести мониторинг экстремальных изменений в сахаре в крови.

Фрукты, фруктовый сок и мёд должны быть под рукой в случае падения сахара в крови у пациента до крайне низких уровней. Сахару в крови не свойственно повышаться до крайне высоких уровней. Тем не менее, если врач не имеет право назначать медикаментозное лечение, то справится с высоким уровнем сахара в крови должен врач, обладающий правом назначать медикаменты при необходимости в них. Пациенту также следует договориться с другом или родственником, чтобы его отвезли домой после теста на толерантность к глюкозе. Острый кризис может иметь место даже через несколько часов после завершения теста.

В случае, при котором тест на толерантность к глюкозе показан, пациент сам себя вынуждает находиться на диете с низким содержанием углеводов, перед тем как попытаться отрегулировать уровень сахара в крови. В этой ситуации организм будет очень чувствителен к глюкозной нагрузке, назначенной при этом тесте. Чтобы уменьшить её, пациент должен находиться на диете с высоким содержанием углеводов в питании три дня перед тестом. Большинство авторов советуют употреблять 300 г углеводов в день, чтобы устранить повышенную чувствительность к ним. Если у пациентасостояние до некоторой степени улучшаются, во время диеты с низким содержанием углеводов в питании, он может плохо переносить эту подготовительную процедуру, фактически, три дня питания этой высокоуглеводной пищей могут ухудшать его состояние. Как уже указывалось, тест сам по себе может привести пациента к острому кризису. Это только некоторые из проблем назначения и оценки результатов теста на толерантность к глюкозе.

Существует много методов анализа теста толерантности к глюкозе. Некоторые исследователи используют твёрдые и устойчивые правила для определения диагноза. Врач может найти в литературе поддержку при выборе почти любого критерия. Важно понять механизм регуляции уровня сахара в крови и лечить каждого пациента индивидуально, принимая во внимание все три фактора триады здоровья вместе с клиническими и лабораторными исследованиями. Тестирование методами ПК даёт дополнительные данные для оценки.

Некоторые врачи указывают, что тип дисфункции желёз индивидуален – его можно привязать к определённому времени. Существует следующая связь дисфункций со временем: ½ часа – печень; первый час – поджелудочная железа, второй час – надпочечники, третий час - половые железы, четвёртый час – щитовидная железа, пятый и шестой часы – селезёнка. Хотя эти взаимосвязи могут быть предсказаны теоретически, я обнаружил их совершенно случайно в связи с клиническим статусом пациента.

Выявлены четыре характерных кривых толерантности к глюкозе, которыми можно воспользоваться в качестве начальной точки при обследовании пациента.

Диабетическая кривая. Уровень сахара в крови повышается выше нормального уровня и не возвращается к нему.

Гиперинсулинизм. Сахар в крови повышается, пик наблюдается в течение или перед концом первого часа и в это же время начинает падать. Падение продолжается на протяжении всего теста, возможное повышение происходит на пятом часе теста. Если сахар в крови не поднимается к концу теста, то это обычно происходит в результате активности глюкокортикоидных гормонов коры надпочечников.

Плоская кривая. Уровень глюкозы никогда не повышается до адекватного уровня и обычно падает до гипогликемического уровня к концу теста. Механизм возникновения состояния, описываемого плоской кривой, спорный. Некоторые авторы верят, что плоская кривая обусловлена быстрым освобождением инсулина, понижающего сахар в крови даже перед выполнением получасового теста. Другие же объясняют это утратой интереса к жизни, при которой нет психической стимуляции надпочечников, соответственно продолжается действие инсулина с недостаточным противоположным балансом активности надпочечников.

Другой потенциальной причиной плоской кривой является синдром нарушения всасывания, при котором кишечные ворсинки слипаются со слизистой, снижая поверхность абсорбции тонкого кишечника. В этом случае у пациента будут дополнительные симптомы: хроническое газообразование в кишечнике, незначительно выраженная диарея, не переваренная пища в стуле и чувство голода даже после еды.

Дизинсулинизм. Это парадоксальное состояние, при котором у пациента диабет во время одной части дня и гипогликемия в другое время. В этом состоянии пик уровня сахара в крови приходится, примерно, на первый час, а затем падает близко к нормальному уровню в течение трёх часов или позже. Затем сахар в крови движется к гипогликемическому уровню. Если провести трёхчасовой тест толерантности к глюкозе, который является стандартным для определения диабета, поздняя или гипогликемическая часть теста будет утрачена, и пациент будет получать лечение, пригодное для диабета. Это не такая большая проблема, если лечение проводится исключительно диетой. Попытки лечить этот тип диабета медикаментами обычно вызывает проблемы.

Кроме указанных четырёх типов зависимости, количественные изменения соотношения между временными периодами и уровнями сахара в крови могут указывать на нарушение функции эндокринной системы, хотя авторы не согласны с тем, что возникает проблема. Часто представляется, что уровень глюкозы никогда не должен падать более чем на 20% ниже устойчивого уровня. Другие исследования показывают, что сахар в крови никогда не должен падать ниже устойчивого состояния [118]. Кроме того, считается, что сахар в крови может повышаться над устойчивым уровнем не более, чем на 50-100%. Он не должен падать ниже, чем на 25 мг/л в любой момент времени и не должна быть разница между высоким и низким уровнями больше, чем 100 мг/л. Изначально считается, что устойчивый сахар в крови не должен быть ниже нормы. Все эти критерии опубликованы, врач должен строго следить за их применением. Много здоровых индивидов должны были бы быть отнесены к гипогликемическим, если бы при диагностике строго их придерживались.

Относительная гипоадренэргия может вызвать гипогликемию, или она может возникать вторично в результате того, что надпочечники часто поднимают уровень сахара в крови вверх при гликогенолизе и глюконеогенезе. Тестирование на относительную гипоадрению может помочь в интерпретации результатов теста на толерантность к глюкозе. Ачилли [3] проделал тест на толерантность к глюкозе на 284 индивидах, выискивая кандидатов на относительную гипогликемию. Он считает, что у 163 человек результаты теста на толерантность к глюкозе подтверждали гипогликемию. Используя данные о постуральном давлении крови и дилятации зрачка, он обнаружил, что у 65 человек они отрицательные, у 22 человек находятся возле краевой линии и у 76 человек подтвердилась относительная гипоадренэргия.

Альтернативой тесту на толерантность к глюкозе является слепое тестирование сахара в крови во время обычной физической деятельности пациента. Анализы можно запланировать, как и раньше: утром перед завтраком, для получения устойчивого уровня, два часа после обычной еды или как раз перед едой. Другой подход заключается в получении проб крови во время периодов ухудшения симптомов. Оба эти теста представляются более физиологичными, чем тест на толерантность к глюкозе, и они часто дают возможность врачу диагностировать состояние объективно без подвергания пациента стрессу и без ошибок, которые возможны при тестировании на толерантность к глюкозе.

12-5. Диабетическая кривая.

12-6. Гиперинсулинизм.

12-7. Плоская кривая.

12-8. Дизинсулинизм.