Обсуждение обследования

Правильное обследование на относительную гипогликемию или сахар в крови, вызывающий стресс, представляет собой вызов врачу. Одной из главных процедур тестирования является пяти или шестичасовой тест толерантности к глюкозе. Некоторые верят, что состояние нельзя диагностировать без длительного тестирования и ругают тех, кто использует трёхчасовой тест для оценки уровня сахара в крови. С другой стороны, статья направлена на то, чтобы публично подчеркнуть: пятичасовой тест толерантности к глюкозе может, фактически, вызвать гипогликемию из-за сверхреакции инсулина на высокую нагрузку углеводами [129]. Нет чудо-врачей, а общая популяция заблуждается и/или неверно информирована о гипогликемии и значении сахара в крови, вызывающего стресс.

Когда я начинал диагностировать это состояние, я твёрдо верил, что пяти- или шестичасовой тест толерантности к глюкозе был необходим. Для того, чтобы предотвратить возникновение болезненного состояния при проведении теста, пациентов инструктировали питаться продуктами с высоким содержанием углеводов. Их надо было есть в течение трёх дней перед тестированием, чтобы их организмы привыкли к большому количеству сахара. У многих пациентов наблюдались серьёзные реакции во время теста. У некоторых пациентов симптомы значительно обострялись во время тестирования, а у некоторых симптомы нарушения продержались ещё несколько дней. Ряд врачей, которые писали отчёты о тестировании пациентов, отмечали, что некоторые из них чувствовали себя умирающими во время проверки [57].

После не скольких лет использования теста толерантности к глюкозе я пришёл к заключению, что в этом случае не проверяется нормальная физиология. Редко кто из людей употребляет 100 грамм глюкозы быстрее, чем за 12 часов, это, собственно, шок для организма, даже если пища с высоким содержанием углеводов употреблялась в течение трёх дней перед тестом. Поскольку в регуляции уровня сахара в крови важную роль играет автономная нервная система, то эмоциональные состояния во время тестирования тоже важны. Рассмотрим пациента, которого поместили в клинику и который знает, что ему будут брать кровь семь раз в следующие шесть часов. Какова будет эмоциональная реакция пациента на ситуацию? При венепункции ситуация может ухудшиться, если лаборант не попадает в вену и повторяет забор крови. Между тестами пациент думает о следующем уколе, как он себя чувствовал тогда и вспоминает это снова. В зависимости от эндокринного баланса пациента надпочечники могут реагировать или не реагировать на эти необычные обстоятельства. В любом случае, пациента не обследют в привычном для него стиле жизни. Идеальный тест для оценки уровней сахара в крови должен быть инструментом, с помощью которого берут пробы крови для определения уровня сахара в крови, когда пациент встаёт утром, ест обычный завтрак, идёт на работу, общается с товарищами по работе, ест лёгкую закуску или ланч и идёт домой играть с детьми. Всё это время уровень сахара в крови продолжает записываться, без осознания пациентом действия инструмента. Очевидно, когда-нибудь такие инструменты разработают в будущем. Тем временем мы должны анализировать исследовательские отчёты в литературе и комбинировать упомянутое с клиническим опытом, чтобы поставить правильный диагноз.

Когда в моей практике стали встречаться пациенты с подобными состояниями, при прохождении многочисленных шестичасовых тестов на толерантность к глюкозе у многих пациентов возникали серьёзные симптомы во время теста. Это согласовывалось с главной жалобой, по поводу которой мы пытались помочь им. Тем не менее, тест на толерантность к глюкозе был в пределах нормы. Симптомы широко варьировали от серьёзной головной боли и дрожи до явного тремора, депрессии, до крика, парэстезии и заруднений мышления, как, например, при формировании правильных понятий. Пытаясь разгадать загадку появления серьёзных симптомов и негативных результатов проверок, пациентам советовали немедленно информировать лаборантов о возникновении симптомов и в какое время была взята проба крови. Иногда обычный тест должен был быть проведён за час, а пациенты жаловались на симптомы в течение пяти минут забора крови. Часто врач должен был бы видеть значительную разницу между предварительным анализом и анализом, взятым во время проявления симптомов, хотя могло пройти только несколько минут между ними. Анализ во время симптомов должен бы значительно отличаться, от результата запланированного анализа. Если проведение шестичасового анализа глюкозы в крови, было задумано без дополнительного тестирования, то иногда, результаты самого анализа были нормальными, а при включении дополнительных исследований результаты соответствовали уровню сахара, вызывающего проблему.

Хотя это обсуждение, в основном, посвящено функциональной гипогликемии, тем не менее, оно должно показать, что иногда симптомы пациента должны возникать при остром подъёме уровня сахара в крови обычно от третьего до шестого часа проведения анализа. Считалось, что глюкагон активирует фосфорилазу для гликогенолиза при падении сахара в крови до низкого уровня, и что эпинефрин нужен, когда сахар в крови нужен для обеспечения деятельности тела [150]. Часто наблюдалось, что симптоматическая картина у пациента с определённым уровнем сахаром в крови коррелировала с выраженной симпатической стимуляцией, например, повышением частоты сердечных сокращений, липким потом, общей дрожью и нервным возбуждением. Некоторые специалисты указывают, что люди с симптомами гипогликемии приобретают их из-за освобождения эпинефрина, вызванного эмоциональным стрессом [8]. Верно замечено, что эмоциональный стресс инициирует возникновение картины относительной гипогликемии, но это связано ли с относительной недостаточностью надпочечников и неспособностью управлять стрессом? В этих обстоятельствах эмоциональная реакция вторична по отношению к физиологической неспособности, она возникает чаще, чем основная причина дисфункции. Это, кажется, и будет причиной возникновения гипогликемии, потому что при правильном лечении эндокринной системы и других задействованных механизмов у пациента прекращается рассмотренная реакция тревоги и симптомов гипогликемии больше нет.

Со смешанным чувствами автор читал в литературе работы начала 1980 годов, подтверждающие, что тест на толерантность к глюкозе является или незначительным или не имеет ценности в диагностике «реактивной гипогликемии» [47, 122, 177]. Хотя они соглашаются, что тест на толерантность к глюкозе имеет невысокую ценность, они также не поддерживают мнение о вторичности дисфункции по отношению к сахару в крови, вызывающего стресс, считая в этом случае необходимым наличие опухоли поджелудочной железы или избыточного назначения инсулина в качестве причины гипогликемии. Зачастую симптомам пациента, обследующегося на гипогликемию, была свойственна эмоциональная этиология. Во многих случаях такое мнение основано на плохой временной корреляции между симптомами, предположительно, связанными с гипогликемией и переходом до полного упадка уровня глюкозы в плазме во время орального тестирования толерантности к глюкозе. Джонсон и другие [177] на основании теста ММРI пришли к заключению: «Некоторые результаты, рассмотренные вместе, предполагают, что нет причинно-следственной взаимосвязи между гипогликемией и личностными нарушениями». Они «… приходят к заключению, что обнаружен высокий процент эмоциональных нарушений у пациентов, которых послали на обследование по поводу реактивной гипогликемии, но не поддерживают мнение о том, что эмоциональные нарушения происходят при реактивной гипогликемии». Последнее утверждение трудно для восприятия, потому что соответствующие пациенты с эмоциональными нарушениями испытывают улучшение, когда их лечат методом ПК, обсуждаемым в этой главе. Только в отдельных случаях им требуется применение эмоциональных и психических техник ПК.

Хоган и другие [157] сравнили оральный тест на толерантность к глюкозе со смешанной едой, содержащей то же самое количество углеводов. Девятнадцать из тридцати трёх пациентов, участвовавших в опыте, испытывали симптомы гипогликемии во время теста на толерантность к глюкозе, у тринадцати из них был самый низкий уровень глюкоза в плазме, который падал ниже 60 мг/л. У одиннадцати из четырнадцати пациентов без симптомов уровень глюкозы в плазме был ниже этого уровня. Наблюдалась плохая корреляция между развитием симптомов и падением уровня глюкозы. Когда те же пациенты находились на смешанной пище, уровень глюкозы в плазме не падал ниже, чем до 75 мг/л. У девяти пациентов возникали симптомы во время тестирования еды, но в это время концентрация глюкозы находилась в пределах нормы.

Исследования, выполненные в ПК, также показывают, что натуральные продукты действуют отлично от глюкозы в тесте на толерантность к глюкозе. Ачилли [4] делал провокации семнадцати пациентам с помощью апельсина, грейпфрутов и бананов средней величины, в пересчёте содержащих 100 грамм глюкозы, и обнаружил, что они вызывают плоскую кривую у всех пациентов. Маркгам [215] обнаружил, что у десяти нормальных людей толерантность к мёду лучше, чем к глюкозе при шестичасовом тесте толерантности к глюкозе.