II ЭТАП. Контроль исходного уровня знаний по теме

1. Из скольких долей состоят правое и левое легкое?
2. Какова в норме частота дыхания у детей 1 месяца, 6 месяцев, 1 года, 5 лет, 10 лет, 14 лет?
3. Из каких отделов состоят верхние дыхательные пути?
4. Из каких отделов состоят нижние дыхательные пути?
5. Что представляет собой альвеола?
6. Каковы причины пневмоний у взрослых?
7. Какие возбудители могут вызвать острую пневмонию у взрослых?
8. Что такое дыхательная недостаточность?
9. Каковы клинические признаки острой дыхательной недостаточности?
10. Сколько степеней тяжести дыхательной недостаточности выделяют?
11. Что такое одышка?
12. Какие варианты одышки можно выделить?
13. Что такое плеврит? Какие виды плевритов вы знаете?
14. Перечислите основные методы обследования больного с пневмонией.
15. В чем преимущества компьютерной томографии при исследовании легких?
16. Перечислите основные группы антибиотиков, активных против грамположительных возбудителей.
17. Перечислите основные группы антибиотиков, активных против грамотрицательных возбудителей.
18. Какие группы мукоактивных препаратов вы знаете?
19. Назовите легочные осложнений пневмонии.
20. Назовите внелегочные осложнения пневмонии.

III ЭТАП. ОСНОВНОЙ

Определение

Пневмония (греч. рneumon - лёгкое; син.: воспаление легких) – острое инфекционное неспецифическое воспаление лёгочной ткани, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов дыхательной системы с обязательным развитием внутриальвеолярной экссудации. Под пневмонией следует понимать группу острых инфекционно-воспалительных заболеваний лёгких, разных по этиологии, патогенезу и морфологическим признакам.

Код по МКБ-10

J12 – J18. Вирусная пневмония. Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae. Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae. Бактериальные пневмонии. Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированная в других рубриках. Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках. Пневмония без уточнения возбудителя.

Эпидемиология

По данным ВОЗ, в структуре заболеваемости детей первое место, занимает патология органов дыхания. Наибольшая ее распространенность отмечается у детей в возрасте от 1 года до 3 лет.

Острая пневмония является наиболее частой причиной смерти детей раннего возраста, несмотря на то, что в последние годы отмечаются высокие темпы снижения младенческой смертности в России от пневмоний (за период с 2002 по 2005 гг.– с 8, 8 до 5, 6 на 10000 детского населения, или на 36, 4%). К группе риска по заболеваемости и смертности от пневмонии по-прежнему относятся: дети первого года жизни, особенно недоношенные, дети с пороками развития, с гипотрофией и др.

Профилактика

В основе профилактики пневмонии лежит предупреждение ОРВИ и гриппа, что особенно важно у детей первого полугодия жизни. Вакцинопрофилактика пневмоний, вызванных H. influenzae типа b, возможна с помощью соответствующей коньюгированной вакцины (Акт-Хиб). Необходимо также устранить необоснованное профилактическое использование антибиотиков у детей, в частности при ОРВИ.

Классификация пневмонии

1. Первичная (является самостоятельным заболеванием).

2. Вторичная (осложняет какое-либо другое заболевание).

По времени возникновения:

1. Неонатальная

- Врожденная

- Аспирационная

2. Постнатальная

- Вентиляционная

- При иммунодефиците

В зависимости от условий возникновения:

1. Внебольничные (домашние)

2. Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные)

По форме:

1. Очаговая

2. Очагово-сливная

3. Сегментарная

4. Крупозная (долевая)

5. Интерстициальная

По локализации:

1. Односторонняя

2. Двусторонняя

3. Диффузная

- Легкое

- Доля

- Сегмент

По течению:

1. Острая

2. Затяжная

Пневмония считается острой, если разрешается за 4-6 недель, подострой (затяжной) - если разрешается в сроки от 6 недель до 6 месяцев от начала болезни. Она может быть непрерывно вялотекущей или рецидивирующей. Причинами ее затяжного течения, как правило, являются снижение иммунитета, неправильное лечение, инфицирование.

По степени тяжести:

1. Легкая

2. Среднетяжелая

3. Тяжелая

Показатели тяжести: степень токсикоза, дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистые расстройства, наличие осложнений

По наличию осложнений:

1. Неосложненная

2. Осложненная

а) легочные осложнения – плеврит, легочная деструкция, абсцесс легкого, пневмоторакс, пиопневмоторакс;

б) внелегочные – инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс-синдром взрослого типа.

Этиология

Пневмония – полиэтиологическое заболевание. Пневмония может быть вызвана бактериальными, вирусными, риккетсиозными, хламидийными, микоплазменными, паразитарными возбудителями, некоторыми химическими, а также аллергическими факторами. Спектр возбудителей зависит от места, где произошло инфицирование и от состояния иммунитета ребенка. Это учтено в принятой в 1995 г. классификации клинических форм бронхо-легочных заболеваний у детей.

В зависимости от условий, в которых произошло инфицирование:

1. Внебольничные (развиваются у ребенка вне пределов стационара и первые 72 часа пребывания в стационаре).

2. Внутрибольничные (вызываются госпитальными штаммами микробов и диагностируются у больных спустя 72 и более часов пребывания в стационаре, независимо от причины госпитализации и при условии, что у пациентов при поступлении в стационар отсутствовали начальные признаки инфекционного заболевания нижних отделов дыхательного тракта, а также в течение 72 часов после выписки из стационара);

3. Пневмонии у лиц с дефектами иммунитета (первичный и вторичный иммунодефицит, при онкологических заболеваниях и др.);

4. Пневмонии при перинатальном инфицировании (т.е. внутриутробно, в родах и в первые 7 дней жизни).

Вентиляционные пневмонии – это пневмонии, развивающиеся у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Их делят на ранние (первые 3 суток на ИВЛ) и поздние (более 3-х суток).

Такое деление важно, так как позволяет примерно определить возбудителя пневмонии (без специального микробиологического обследования) и назначить лечение.

Возбудителями внебольничной («домашней») пневмонии чаще бывают:

- пневмококк (60-70%). Однако нужно учитывать, что дети первых 6 месяцев жизни пневмококковой пневмонией не болеют, если они находятся на грудном вскармливании;

- микоплазма (около 15%);

- хламидии (около 10%). Чаще болеют дети первых трех месяцев, инфицированные от матери;

- легионелла. Она преимущественно встречается у детей в возрасте от 1 года до 7 лет, вызывает развитие тяжелой или среднетяжелой пневмонии;

- стрептококк гр. В;

- гемофильная палочка;

- относительно редко - стафилококк, обычно у детей на первом году жизни;

- часто вирусы, а также вирусно-бактериальные ассоциации.

- грамм-отрицательная флора, как правило, является причиной второй волна.

Возбудители внутрибольничной пневмонии:

- золотистый стафилококк;

- грам-отрицательная флора: кишечная и синегнойная палочки, протей, серрация (до 40%);

- грибы;

- гемофильная палочка;

- вирусы;

- микоплазма. Она преимущественно встречается у детей раннего возраста, чаще в ассоциации с вирусами и другими бактериями.

Возбудители пневмонии при иммунодефицитных состояниях: стафилококк, грам-отрицательная флора, пневмоцисты, цитомегаловирус (ЦМВ) и другие вирусы, грибы рода Candida, aspergillus.

Возбудители пневмонии при перинатальном инфицировании: хламидии, пневмоцисты, уреаплазма, листерии, стафилококк золотистый, стафилококк эпидермальный, кишечная палочка, клебсиелла, энтерококки, реже – грибы, вирусы.

Патогенез:

Возбудители, вызывающие пневмонию, проникают в легкие такими путями как бронхогенный, гематогенный, лимфогенный.

При бронхогенном пути инфекция проникает через стенку бронхов. Очаги пневмонической инфильтрации располагаются перибронхиально. Хуже дренируются и поэтому быстрее поражаются сегменты нижних долей и 4, 5 сегменты левого легкого. У детей первого года жизни часто поражаются еще и 1, 2 сегменты, т.е. сегменты верхней доли, так как они недостаточно дифференцированы.

Бронхогенный путь характерен для ОРВИ, когда имеются явления бронхита: отек стенки бронха, гиперсекреция слизи, сужение просвета бронха (вплоть до полного закрытия и развития ателектаза), что создает благоприятные условия для размножения бактерий, проникновения их в легочную ткань.

Развитию пневмонии у детей раннего возраста способствует гастроэзофагеальный рефлюкс. При попадании кислого содержимого в дыхательные пути может развиться воспаление бронхов при срыгивании, рвоте, микроаспирации в ночное время.

Гематогенный путь распространения инфекции характерен для вирусов, реже для бактерий при сепсисе или из одиночного очага при снижении иммунитета. Такая бактериальная пневмония обычно очаговая, тяжелая, деструктивная.

Возможно ли развитие чисто вирусной пневмонии? В большинстве случаев (у 70-75% больных) вирус только подготавливает почву для пневмонии, которая вызывается бактериями, простейшими. Однако, в 1-2% случаев встречается чисто вирусная пневмония. Она может быть вызвана вирусами парагриппа, гриппа, респираторно-синцитиальным вирусом, аденовирусом, а у новорожденных и у детей со сниженным иммунитетом – цитомегаловирусом (ЦМВ).

При вирусной пневмонии, в первую очередь, поражается интерстициальная ткань легкого, так как вирус распространяется по сосудам, проходящим в интерстициальной ткани. Для нее характерно генерализованное (двустороннее) повреждение эндотелия сосудов, что приводит к повышению их проницаемости. При этом быстро возникает отек и лимфо-гистиоцитарная инфильтрация межальвеолярных перегородок, нарушается диффузия газов и развивается дыхательная недостаточность.

При респираторной вирусной инфекции, как правило, поражены и бронхи. При гриппозной пневмонии выражен геморрагический синдром. При ЦМВИ пневмония также интерстициальная, но имеет склонность к хронизации.

Лимфогенный путь распространения инфекции у детей встречается чаще, чем у взрослых, так как у детей легкие богаты лимфатическими сосудами. Лимфогенным путем в основном распространяется стрептококк (из миндалин и др.)

В связи с тем, что в патогенезе пневмонии важное значение имеет микробная циркуляция или резорбция токсинов при нарушении барьерных функций, у детей, особенно раннего возраста, часто развивается токсический синдром. Анатомо-физиологические особенности организма у детей от полугода до 4 лет, а именно преобладание тонуса симпатической нервной системы над парасимпатической, характер реакции системного воспалительного ответа на инфекцию способствуют развитию симптомокомплекса инфекционного токсикоза.

По мнению В.Ф. Учайкина и соавт. (2002), инфекционный токсикоз (ИТ) – это неспецифический клинический симптомокомплекс, развивающийся в ответ на действие инфекционного патогена, характеризующийся быстро наступающим срывом компенсаторных механизмов, направленных на поддержание гомеостаза, стремительно нарастающим расстройством кровообращения, самоповреждением органов и систем, токсемией. Токсикоз имеет циклическую динамику, при полном завершении которой наступает смерть больного.

Клиническая картина

В 70-80% случаев пневмония у детей развивается как осложнение ОРВИ (некоторые авторы предлагают называть её вирусно-бактериальной), поэтому первые проявления пневмонии на фоне ОРВИ могут быть незаметными. Начало заболевания совпадает с течением респираторно-вирусной инфекции, а после некоторого улучшения состояния (снижения температуры до нормы или субфебрильных цифр, уменьшения кашля) вновь наступает ухудшение – повышение температуры, кашель, нарастание токсикоза, одышка, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.

Локальная симптоматика: над легкими - укорочение перкуторного звука; аускультативно – жесткое (с удлинением выдоха), чаще ослабленное дыхание как бы доносящееся издалека, мелкопузырчатые хрипы, а на 2-3 сутки при глубоком вдохе – крепитация.

Отсутствие вышеперечисленных симптомов не исключает наличие пневмонии. Кашель не рассматривается как её предиктор, так как даже при пневмококковой инфекции он появляется не в первые дни заболевания.

Другие проявления, в частности влажные мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы при аускультации легких, чаще появляются на 4-7 дни заболевания, а укорочение перкуторного звука у маленьких детей может вообще отсутствовать.

Очаговые пневмонии имеют, как правило, цикличное течение и при правильном подборе антибиотика дают хорошую обратную динамику.

Очагово-сливные формы характеризуются частыми осложнениями. Они нуждаются в проведении интенсивной антибактериальной терапии с первого дня лечения путем назначения препаратов, способных воздействовать на всех вероятных возбудителей (стафилококк, грам-отрицательные бактерии, пневмококк).

При сегментарной пневмонии вовлекается ткань всего сегмента, находящегося, как правило, в состоянии ателектаза. На первый план выступает более выраженная, чем при очаговой пневмонии дыхательная недостаточность. Часто отмечается интоксикация. Физикальные данные более скудные, большее значение имеют перкуторные данные. Характерна торпидность обратного развития легочных изменений, склонность к фиброзной трансформации и ограниченному пневмосклерозу.

Крупозная пневмония возникает в основном у детей с изменённой реактивностью. Выражена интоксикация, возможно абсцедирование. Она диагностируется, прежде всего, по клиническим проявлениям, по наличию гомогенной лобарной инфильтрации на рентгенограмме. Назначение антибиотика, действующего на пневмококк, дает быстрый клинический эффект.

У детей раннего возраста иммунитет снижен. У них пневмония часто мелкоочаговая, двусторонняя, может быть сливная. Сужение бронхов приводит к развитию эмфиземы, поэтому перкуторный звук «коробочный» и только над сливными очагами укорочен. При глубоком вдохе выслушиваются двусторонние мелкопузырчатые хрипы.

Пневмония, как правило, протекает с подъемом температуры, кашлем, с дыхательной недостаточностью. В большинстве случаев отмечается выраженный токсикоз: бледность, «мраморность» кожи, снижение аппетита, вялость, слабость. У детей раннего возраста с лимфатико-гипопластическим диатезом часто развивается бронхо-обструктивный синдром.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы – тахикардия, приглушенность тонов сердца. При тяжелой пневмонии может развиться острое легочное сердце. Данное состояние возникает преимущественно у детей первого года жизни и рассматривается как осложнение. Для него характерны: резкая тахикардия, аритмия, глухость тонов, расширение границ сердца, увеличение размеров печени, периферические отеки.

У грудных детей могут развиться осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта: рвота, жидкий стул (за счет токсикоза, угнетения выработки ферментов, дисбиоза), метеоризм, динамическая непроходимость из-за пареза кишечника.

Пневмококковая пневмония. У детей раннего возраста она развивается бурно с повышением температуры до 39-40 °С. Нередко ей предшествует легкая форма респираторной инфекции. Общее состояние ребенка тяжелое, выражены признаки гипоксии, дыхание стонущее, втяжение межреберных промежутков при дыхании. Физикальные изменения в легких не отчетливы. Кашель и хрипы в легких появляются в стадии разрешения. Рентгенологически у грудных детей определяются очаговые тени, иногда инфильтрация шаровидной формы, патогномоничная для пневмококковой пневмонии.

Микоплазменная пневмония - одна из разновидностей атипичной пневмонии. Заболевание возникает обычно в осенне-зимний период, нередко в ассоциации с респираторными вирусами. Начало заболевания чаще постепенное. Наиболее часто отмечаются кашель, фарингит, повышение температуры до фебрильных цифр. Перкуторно - легочный звук не изменен, аускультативно - обилие влажных (часто крепитирующих) хрипов в одном легком или части его. Длительность заболевания 7-11 дней. При рентгенографии легких обнаруживают негомогенную инфильтрацию, более выраженную у корня, захватывающую одну долю или более.
Диагностика основана на данных клинической картины и результатах инструментального исследования. Для достоверности диагноза необходимо серологическое подтверждение (исследование парных сывороток).

Интерстициальная пневмония. Основными возбудителями интерстициальной пневмонии являются вирусы, пневмоцисты. Заболевание чаще наблюдается у недоношенных, реже у доношенных новорожденных с дефектами иммунитета, а также у детей, длительно получающих иммунодепрессанты. Морфологический субстрат при пневмоцистной пневмонии характеризуется утолщением межальвеолярных перегородок и образованием внутриальвеолярного экссудата, содержащего клеточные элементы и цисты возбудителя. Заболевание проявляется в конце первого месяца жизни, а у старших детей - в начале ремиссии, вызванной цитостатическими препаратами. Начало постепенное. У детей возникают кашель, незначительная лихорадка и нарастающая одышка. Характерна скудость аускультативных данных при выраженной дыхательной недостаточности. На рентгенограммах обнаруживают вздутие легких (больше по периферии) с распространенными неплотными инфильтратами, исходящими из корня (так называемое «ватное» легкое). Летальность у детей первых 3 месяцев жизни до 20 %. У детей, леченных цитостатическими препаратами, течение более бурное и летальность выше.

Стафилококковая пневмония – это острое гнойно-деструктивное поражение легких и плевры, характеризующееся ранним абсцедированием, образованием в ткани легкого воздушных полостей, быстрым прорывом воспалительного очага в плевру и возникновением пиопневмоторакса. Возбудителем является стафилококк - золотистый или белый со взаимными переходами. Оба штамма вызывают образование обширных участков клеточной инфильтрации легочной ткани с тенденцией к некротизации. Стафилококковой пневмонией болеют преимущественно дети в возрасте до 2 лет. Начало обычно острое при бронхогенном инфицировании и постепенное - при септическом процессе. К характерным признакам относятся: повышение температуры до 40-41º С, появление резкой бледности, выраженные функциональные расстройства дыхания и кровообращения, цианоз, глухость сердечных тонов, парез кишечника. Типичны крупноочаговые фокусы притупления, над которыми выслушивается большое количество мелкопузырчатых влажных звучных хрипов, и в которых часто возникают абсцессы. Крупноочаговый характер пневмонической инфильтрации у детей первого года жизни на фоне крайне тяжелого состояния наиболее типичен для стафилококковой пневмонии и может привести к абсцедированию в легочной ткани. По течению стафилококковая пневмония может быть гипертоксической (молниеносной), острой и затяжной. Данные рентгенографии: в начале заболевания отмечается массивность и гомогенность воспалительного инфильтрата, приобретающего очертания сегмента или нескольких сегментов в разных долях, с частичным коллабированием непораженных сегментов; реактивный выпот в виде паракостальной и междолевой полос. Опорожнившиеся стафилококковые полости иногда длительно не заживают (до 5-8 мес.), формируя приобретенную кисту легкого. Данные бактериологического исследования плеврального экссудата, крови, мазков из зева и носа дополняют клинический диагноз. Получение культуры патогенного стафилококка из гнойного экссудата свидетельствует о его этиологической роли. При транзиторной бактериемии стафилококки можно обнаружить в крови, мазках из лакун миндалин, очагах местных воспалительных процессов (абсцессах). Большое значение для диагностики стафилококковой пневмонии имеют показатели гемограммы. Патогномоничными признаками стафилококковой пневмонии являются гиперлейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ, анемия гипохромного типа. Консервативное лечение показано при сегментарной стафилококковой пневмонии, буллезной форме легочной деструкции, плащевидном плеврите с фибринозным экссудатом, абсцессах легкого, самостоятельно дренирующихся через бронх. Хирургическое лечение осуществляется при абсцессе легкого, пиопневмотораксе. Прогноз - серьезен. Возможны смертельный исход, формирование хронического процесса в легких.

Диагностика

Критерии диагностики пневмонии: нарушение общего состояния, повышение температуры тела, кашель, одышка различной степени выраженности, характерные физикальные изменения. Рентгенологическое подтверждение базируется на выявлении очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Диагностика пневмоний в раннем детском возрасте

Специалисты Британского респираторного общества относят к критериям диагноза пневмонии у детей до 3 лет два клинических проявления заболевания – тахипноэ более 50 дыхательных движений в минуту и лихорадку свыше 38, 5^оС в сочетании с типичными рентгенологическими изменениями.

Лабораторно-инструментальная диагностика

В анализе крови - лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево до палочкоядерных, ускорение СОЭ.

В биохимическом анализе крови наблюдаются изменения, характерные для любого воспаления: СРБ, диспротеинемия, повышение щелочной фосфатазы.

Рентгенография органов грудной клетки позволяет подтвердить клинический диагноз и уточнить форму пневмонии. В случае, если диагноз «пневмония» у детей старшего возраста не вызывает сомнения, первоначально рентгенографию органов грудной клетки можно не проводить. Однако, при тяжелом течении и при сомнении в постановке данного диагноза рентгенологическое обследование обязательно.

Рентгенография органов грудной клетки показана всем детям с целью контроля выздоровления.

Хотя по характеру пневмонической тени трудно судить о ее этиологии, тем не менее данные рентгенологического исследования помогают в выборе эмпирической терапии:

- гомогенные тени с достаточно четкими границами (полисегментарные, долевые, очаговые) характерны для типичных бактериальных пневмоний, в том числе пневмококковой;

- негомогенные, без четких границ, часто неинтенсивные - для пневмоний, вызванных микоплазмой;

- диссеминированные изменения в лёгких у детей грудного возраста свидетельствуют в пользу хламидиоза (мелкоочаговые тени) или пневмоцистоза (мягкие облаковидные тени);

- очагово-сливные, плотные, с выбухающей границей тени характерны для пневмоний, осложняющихся деструкцией;

- уменьшенные в объеме гомогенные сегментарные тени с вогнутой границей свидетельствуют о наличии ателектатического компонента с тенденцией к затяжному течению.

Небольшие негомогенные прикорневые затемнения часто наблюдают при ОРВИ. Многие исследователи рассматривают их как вирусные пневмонии.

Дифференциальная диагностика

У детей грудного возраста дифференциальный диагноз пневмонии необходим в ситуациях, трудно поддающихся лечению. В этих случаях следует помнить, что, во-первых, пневмонии могут осложнять другую патологию, например врожденные и наследственные заболевания легких и сердечно-сосудистой системы. Во-вторых, клиника дыхательной недостаточности может быть обусловлена такими состояниями, как аспирация, наличие инородного тела в бронхах, не диагностированные ранее трахео-эзофагеальная фистула, гастро-эзофагеальный рефлюкс, а также пороки развития самого легкого (долевая эмфизема, колобома), так и пороки развития сердца и крупных сосудов. Определенный вклад в проблему трудно поддающихся лечению пневмоний вносит такая патология, как муковисцидоз и дефицит α ₁-антитриписина.

У детей 2-3-го годов жизни при трудно поддающейся лечению пневмонии следует помнить о синдроме Картагенера, гемосидерозе легких, неспецифическом альвеолите, иммунодефиците. Кроме этого всегда необходимо исключать туберкулез легких.

Лечение

Лечение острой пневмонии должно быть направлено на:

1) подавление возбудителя;

2) повышение сопротивляемости организма;

3) борьбу с гипоксией и интоксикацией;

4) воздействие на местные морфологические изменения.

Госпитализации подлежат все дети первых шести месяцев жизни и пациенты любого возраста, развившие тяжелую пневмонию, дети с тяжелым преморбидным фоном, дети из социально неблагополучных семей, а также дети, у которых отсутствует эффект через 36-48 часов стартовой амбулаторной терапии.

Обязательно соблюдение постельного режима.

Рекомендуется обильное питьё. Особенности питания детей с пневмонией: на первом году жизни используется грудное молоко или адаптированные смеси, после года – стол как для детей более младшего возраста.

Детям раннего возраста (первого года), имеющим наклонность к срыгиванию, рекомендуется возвышенное положение головы (20-30⁰), щелочное питье, ингалации, в тяжелых случаях – церукал 0, 7-0, 8 мг/кг в сутки.

Необходим своевременный прием жаропонижающих средств.

Лекарственные средства

I. Антибактериальная терапия при внебольничной пневмонии. (Табл.1).

Антибиотики и/или антибактериальные препараты должны быть назначены сразу же как поставлен диагноз. Первая группа антибиотиков подбирается эмпирически, последующая – по результатам посевов.

Антибиотики при внебольничной пневмонии (табл. 1)

Выбор антибактериальных средств для эмпирической терапии внебольничных пневмоний проводится с учетом: а) эпидемиологических данных о наиболее вероятных возбудителях заболевания; б) спектра действия препарата, который должен действовать на предполагаемые возбудители; в) сведений об уровне устойчивости возбудителей к данному медикаменту.

1). Пенициллиновый ряд (пенициллин, ампициллин, амоксициллин). Предпочтение отдается препаратам, резистентным к пенициллиназе – например, амоксиклаву, аугментину (амоксициллин + клавулановая кислота).

2). Цефалоспорины II-III генерации. У детей первого года жизни предпочтителен парентеральный путь введения, у более старших – пероральный. Однако, при тяжелом течении пневмонии необходимо начинать с парентеральных антибиотиков у детей любого возраста, а при снижении температуры и токсикоза – переходить на пероральные. Перейти на прием внутрь можно через 2-3 дня антибактериальной терапии, в более тяжелых случаях – через 5-12 суток. Для перорального приема используются цефаклор (цеклор), цефуроксим (зиннат), цефтибутен (цедекс) в таблетированном виде и в виде суспензии. Препараты для в/м и в/в введения: цефуроксим (зинацеф), цефоперазон (дардум, цефобид), цефотаксим (клафоран), цефтазидим (фортум), цефтриаксон (роцефин, лонгацеф - 1 раз в сутки).

При отсутствии заметного эффекта в течение 2 суток, необходима смена на антибиотик более широкого спектра (т.е. на те, которые применяются при внутрибольничной пневмонии). Пенициллины меняются на ванкомицин, линкомицин, цефалоспорины, карбапенемы. Цефалоспорины I-II поколения – на препараты III-IV поколения, реже – на рифампицин.

Для определения продолжительности лечения внебольничной пневмониииспользуются обычно два критерия:

1). Температурный. Лечение антибиотиком проводится до снижения температуры плюс 2-3 дня после ее нормализации с общей продолжительностью антибиотикотерапии как минимум 5 дней (С. Яковлев, 2000).

2). Рентгенологический. Лечение антибиотиком проводится до исчезновения рентгенологических признаков пневмонии, то есть примерно 10-14 дней.

Антибактериальная терапия при внутрибольничной пневмонии (табл. 2, 3)

Этиологический спектр острой пневмонии, развившейся в отделении общего профиля, во многом зависит от длительности госпитализации (ранняя или поздняя госпитальная пневмония) и предшествующей антибиотикотерапии. Ранняя пневмония в общем стационаре часто вызывается еще " домашними" патогенами – пневмококками (54%), микоплазмой, гемофильной палочкой,
золотистым стафилококком. У детей, не получавших накануне антибиотиков,
пневмония также имеет преимущественно пневмококковую этиологию. Однако
сопоставление лекарственной чувствительности пневмококков, выделенных от больных с вне- и внутрибольничной пневмонией, показало, что у последних чаще выделялись штаммы, резистентные к пенициллину, эритромицину, цефалоспоринам.

Пневмония возникает в стационаре на фоне лечения или профилактического применения антибиотиков, которые значительно изменяют биоциноз верхних дыхательных путей и способствуют заселению этого биотопа грамотрицательной флорой, которая, в свою очередь, пенетрирует в нижние
дыхательные пути при аспирации или интубации и становится наиболее вероятной причиной развития пневмонии.

Лечение сразу начинают с антибиотиков широкого спектра действия, воздействующих на грам-отрицательную флору, на устойчивый стафилококк и на гемофильную палочку. В первую очередь используются цефалоспорины III-IV генерации, реже – аминогликозиды (нетилмицин, амикацин под контролем анализов с учетом ото- и нефротоксичности).

В последнее десятилетие повсеместно возрастает этиологическая роль атипичных микроорганизмов (внуктриклеточных микробов), которые в лабораторных условиях могут культивироваться только на специальных средах. В случае микоплазменной, легионеллезной или хламидийной (т.е. атипичной) пневмонии применяются макролиды (азитромицин, рокситромицин, мидекамицин, кларитромицин). Все макролидные антибиотики активны и в отношении стрептококка, стафилококка, гемофильной палочки. Необходимо учитывать, что первоначально макролиды действуют бактериостатически и лишь в больших дозах – бактериоцидно.

При пневмоцистной пневмонии рекомендуется назначение трихопола, фуразолидона, бисептола.

У детей со сниженным иммунитетом лечение следует начинать с комбинации: цефалоспориновый антибиотик III поколения + аминогликозид + противогрибковый препарат (флуконазол).

При выявлении цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) рекомендуется в/в введение анти ЦМВ иммуноглобулина (цитотект).

II. Отхаркивающие и разжижающие мокроту средства.

Мукалтин (алтей лекарственный). В 1 таблетке содержится 0, 05 г. мукалтина. Рекомендуется растворить 1 табл. в 1/3 стакана теплой воды, давать перед едой 2-3 раза в день.

Сборы трав: термопсис, корень и трава алтея, корень солодки (при отсутствии у ребенка аллергии на данные виды трав).

Бромгексин. Детям раннего возраста назначается преимущественно в виде капель: 12-23 капли 3 раза в день.

Возможна также дача бронхолитина и бронхикума.

Муколитические препараты: ацетилцистеин, флуимуцил. Ингаляции 20% раствора 2-4 раза в день. Для промывания бронхов применяются 5-10% растворы. Внутримышечно используется 10% раствор: детям первого года жизни – 10-15 мг/кг 2 раза в сутки, старше года – 0, 5-1, 0 мл 2 раза в сутки.

III. При обструктивном синдроме, который развивается при бронхопневмонии за счет отека слизистой, гиперсекреции и, в меньшей степени, бронхоспазма, кроме отхаркивающих и разжижающих мокроту средств назначается эуфиллин по 5-7 мг/кг в сутки.

IV. При ателектазе применяются муколитик (ацетилцистеин) плюс эуфиллин, электрофорез с препаратами йода.

V. У детей раннего возраста часто развивается дисбиотическое нарушение кишечника, поэтому с 5-6 дня лечения, а чаще – по окончании курса антибактериальной терапии, назначаются биопрепараты (нормофлорины L и B, бифидумбактерин, лактобактерин, примадофилюс, аципол, линекс).

VI. На фоне антибиотиков рекомендовано использование десенсибилизирующих препаратов, а при длительной антибактериальной терапии или при первых клинико-лабораторных признаках кандидоза – противогрибковых средств (флуконазол).

VII. Витаминотерапия - А, Е и С.

VIII. При тяжелом течении пневмонии в стационаре назначаются кислород, при необходимости – ИВЛ, гормональная терапия, сердечные гликозиды. Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации - в/в капельно в малых дозах – 25 мл/кг (5-10% глюкоза, реополиглюкин) + мочегонные препараты (лазикс 1-2 мг/кг в сутки).

Прогноз

При несвоевременном и неправильном лечении пневмония может закончиться развитием сегментарного или долевого пневмосклероза и деформацией бронхов в зоне поражения, однако такие исходы в настоящее время наблюдаются крайне редко, обычно у детей с хроническими болезнями легких (муковисцидоз, пороки развития и др.). Большинство пневмоний рассасывается бесследно. Усиление и деформация легочного рисунка, которые могут сохраняться в течение нескольких месяцев, не требует ни уточняющих исследований (например, КТ), ни лечения.

В процессе рассасывания пневмонии у ряда детей выявляются обструктивные нарушения вентиляции, однако они исчезают через 1-2 мес. Стойкое, хотя и небольшое снижение функционального легочного кровотока в зоне пневмонии наблюдают лишь у некоторых детей, перенесших в возрасте до 3 лет осложненную деструктивную пневмонию. У пациентов, перенесших пневмонию, в т.ч. осложненную, как правило, не выявляется гиперреактивность бронхов.

После выздоровления от острой пневмонии дети находятся на диспансерном наблюдении в поликлинике в течение года. Частота наблюдений зависит от возраста ребенка.

Таблица 1

Выбор препарата для лечения внебольничной пневмонии

(В.К.Таточенко, А.М.Федоров, 1997, Постников С.С, 2006)

Таблица 2

Выбор стартового антибиотика при внутрибольничной пневмонии (В.К.Таточенко, 2002)

Таблица 3

Дозы антибиотиков для лечения пневмоний у детей

в возрасте от 1 мес до 12 лет*

Список рекомендуемой литературы

1. Болезни органов дыхания у детей (под ред. Рачинского С.А. и Таточенко В.К.). – М.: Медицина, 1988. – 496 с.

2. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (принята в Москве на симпозиуме по совершенствованию классификации неспецифических болезней легких у детей в ноябре 1995 г.). – Российский вестник перинатологии и педиатрии. - №2, 1996 г. – С. 52-55.

3. Клинические рекомендации. Педиатрия (под ред. Баранова А.А.). Раздел пневмония. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – С. 129-155.

4. Постников С.С. Антибактериальная терапия острой пневмонии у детей. – Медицинская газета (электронная версия). №66, 2006 г.

5. Практическая пульмонология детского возраста (справочник – 3-е изд.). Раздел 9 – пневмонии (под ред. Таточенко В.К.). – М., 2006. – С. 97-118.

6. Самсыгина Г.А. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста. – М.: Миклош, 2006. – 187-264.

7. Самсыгина Г.А. Пневмонии у детей. Лекции по педиатрии. Том 5. Болезни органов дыхания (под. ред. Демина В.Ф., Ключникова С.О., Самсыгиной Г.А., Зайцевой О.В.). – М., РГМУ, 2005. – С. 116-134.

8. Таточенко В.К., Середа Е.В., Федоров А.М. и др. Антибактериальная терапия у детей. – Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - №1, Том 2, 2000 г.

9. Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Инфекционные токсикозы у детей. – М.: Издательство РАМН, 2002 г. – 248 с.

10. Chetty K, Thomson AH.// Management of community-acquired pneumonia in children. Paediatr Drugs. 2007; 9(6): 401-11.

11. Lee PI, Chiu CH, Chen PY, Lee CY, Lin TY// Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in children. Acta Paediatr Taiwan. 2007 Jul-Aug; 48(4): 167-80.

12. Schults K.D. // Pediatrics. – 2004; 113: 1713-1740.

13. Zar HJ, Madhi SA. //Childhood pneumonia--progress and challenges. S Afr Med J. 2006 Sep; 96(9 Pt 2): 890-900.

IV ЭТАП.

Программированный контроль

Укажите номера всех правильных ответов.

1. В каких случаях подлежат госпитализации дети с диагнозом: «Пневмония»?

а) дети подросткового возраста

б) дети первых трех лет жизни

в) дети первых шести месяцев жизни

г) дети с тяжелой пневмонией

д) дети с пневмонией средней тяжести

2. Обязательная рентгенография грудной клетки проводится

а) как критерий выздоровления (после лечения)

б) при подозрении на пневмонию у всех детей

в) при наличии осложнений

3. При лечении внутрибольничной пневмонии у детей преимущественно используются антибиотики следующих групп:

а) пенициллины

б) цефалоспорины 1-2 поколения

в) цефалоспорины 3-4 поколения

г) аминогликозиды

д) фторхинолоны

4. Основные возбудители интерстициальной пневмонии

а) вирусы

б) листерии

в) пневмоцисты

г) хламидии

5. Пути распространения возбудителя при пневмонии:

а) бронхогенный

б) гематогенный

в) лимфогенный

г) восходящий

6. Легочными осложнениями при пневмонии считаются

а) деструкция

б) абсцедирование

в) плеврит

г) пневмоторакс

д) острое легочное сердце

7. В клинической картине крупозной пневмонии отмечаются

а) острое начало

б) высокая лихорадка

в) боль в боку

г) ослабленное дыхание

д) мелкопузырчатые хрипы в начале заболевания

8. Деструкция легочной ткани возможна при пневмонии, вызванной

а) цитомегаловирусом

б) стафилококком

в) стрептококком

г) синегнойной палочкой

9. Для деструктивной пневмонии стафилококковой этиологии характерно

а) высокая лихорадка

б) двустороннее поражение

в) одностороннее поражение

г) плевральные осложнения

10. Кортикостероиды при острой пневмонии назначают как средство борьбы с

а) шоком

б) отеком мозга

в) отеком легкого

г) кашлем

д) ДВС-синдромом

11. Эффективными при хламидийной пневмонии являются

а) эритромицин

б) сумамед

в) ампициллин

г) цефалоспорины

12. Эффективными при пневмоцистной пневмонии являются

а) бактрим

б) метронидазол

в) ампициллин

г) эритромицин

13. По классификации острые пневмонии делятся на

а) внебольничные (домашние)

б) внутрибольничные

в) наследственные

г) перинатальные

д) у лиц со сниженным иммунитетом

Укажите номер правильного ответа.

14. Формы пневмонии, являющиеся основным источником осложнений:

а) очаговые

б) очагово-сливные

в) крупозные

г) интерстициальные

15. Острое течение пневмонии диагностируется при разрешении пневмонического процесса в сроки

а) 3 недели

б) 4-6 недель

в) 8 недель

г) 3 месяца

16. При лечении атипичной пневмонии используются

а) сульфаниламиды

б) цефалоспорины

в) макролиды

г) аминогликозиды

д) пенициллины

17. Основной этиологический фактор внебольничной пневмонии

а) пневмококк

б) стафилококк

в) стрептококк

г) микоплазма

Дополните.

18. Пневмония – острое …………. заболевание легких.

19. У детей первых 6 месяцев, находящихся на грудном вскармливании, не бывает …………… пневмонии.

20. С целью контроля выздоровления всем детям, перенесшим пневмонию, для исключения развития осложнений необходимо проведение …………….

Эталоны ответов:

1. в, г

2. а, в

3. в, г

4. а, в

5. а, б, в

6. а, б, в, г

7. а, б, в, г

8. б, в, г

9. а, в, г

10. а, б, в, д

11. а, б

12. а, б

13. а, б, г, д

14. б

15. б

16. в

17. а

18. воспалительное

19. пневмококковой

20. рентгенографии грудной клетки

Клинические задачи по теме: «Острая пневмония у детей»