Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

В основе идиопатической тромбоцитопенической пурпуры лежит повы­
шенное разрушение тромбоцитов макрофагами селезенки, что связано с
фиксацией на поверхности тромбоцита антител (IgG), продуцируемых, воз­
можно, лимфоидной тканью селезенки больных и направленных против
антигенов собственных тромбоцитов, в результате чего резко укорачива­
ется продолжительность жизни тромбоцитов (до нескольких часов вместо
7_ 10 дней в норме). В ответ на усиленное разрушение тромбоцитов проис­
ходит компенсаторное повышение их продукции в костном мозге в не­
сколько раз. Об этом свидетельствуют увеличение в костном мозге количе­
ства мегакариоцитов и отсутствие вокруг них тромбоцитов, что говорит о
повышенном выходе их в кровяное русло (но не о недостаточной отшну-
ровке). Идиопатической тромбоцитопенической пурпурой страдают чаще
всего женщины молодого и среднего возраста.

Клиническая картина. Проявления болезни определяются геморрагиче­ским синдромом. Как правило, болезнь течет волнообразно: «спокойные» периоды прерываются обострениями, во время которых геморрагический синдром рецидивирует (или усиливается), что сопровождается падением количества тромбоцитов в периферической крови.

На I этапе диагностического поиска можно получить информацию о жалобах больного на появление кожных геморрагии и кровотечений из со­судов слизистых оболочек. Кожные геморрагии возникают после неболь­ших травм или же спонтанно и локализуются чаще всего на передней по­верхности туловища и на конечностях (чаще — на внутренней поверхно­сти). В местах инъекций лекарственных препаратов могут быть более круп­ные кровоизлияния. Больные отмечают также кровоточивость десен, носовые кровотечения. После экстракции зуба кровотечения возникают сразу. Реже у больных возникают кровохарканье, кровотечения из пищева­рительного тракта, гематурия. Женщины отмечают маточные кровотечения или же более обильные и длительные менструации. Некоторые больные сообщают, что у них ранее при исследовании крови отмечалась тромбоци­топения, причем периоды усиления кровоточивости сопровождались более выраженным снижением количества тромбоцитов. Наконец, больные могут сообщить об успешном лечении кортикостероидными препаратами (пред-низолон), что приводило к уменьшению кровоточивости и увеличению количества тромбоцитов. Некоторым больным ранее предлагалась сплен-эктомия.

На II этапе диагностического поиска в период обострения заболевания можно обнаружить пятнисто-петехиальный тип кровоточивости — распо­ложение геморрагии на передней поверхности туловища и конечностях, причем давность геморрагии различная — наряду с темно-синими отмеча­ются багровые, зеленоватые и желтые пятна. Положительными являются пробы на ломкость капилляров (симптомы щипка и жгута). Со стороны внутренних органов изменений обычно не наблюдается, однако у части больных отмечается увеличение селезенки, особенно если тромбоцитопе­ния сочетается с гемолитической анемией. Увеличение печени несвойст­венно тромбоцитопении. У некоторых больных в период обострения болез­ни незначительно увеличиваются лимфатические узлы, особенно в области Шеи, появляется субфебрильная температура тела.

Решающим является III этап диагностического поиска, во время кото­рого выясняют природу кровоточивости. Прежде всего отмечают увеличе­ние времени кровотечения, а также тромбоцитопению, вплоть до полного

исчезновения тромбоцитов из периферической крови. Ретракция кровяного сгустка на высоте тромбоцитопении отсутствует. При числе тромбоцитов, превышающем 5010⁹/л, геморрагический синдром наблюдается редко. От­мечаются изменения формы тромбоцитов (большой величины, атипичной формы и со скудной специфической зернистостью).

Показатели коагуляционного гемостаза не изменены (протромбиновый индекс, АЧТВ).

Содержание эритроцитов и гемоглобина может быть нормальным. Лишь при частых кровотечениях наблюдается постгеморрагическая анемия. Уве­личение ретикулоцитов в крови зависит от интенсивности кровопотери. Содержание лейкоцитов у большинства больных нормальное.

В костном мозге чаще увеличено количество мегакариоцитов, преобла­дают молодые формы.

Диагностика. Распознавание болезни основывается на наличии петехи-ально-пятнистого типа кровоточивости в сочетании с тромбоцитопенией (не связанной с определенными причинами — инфекция, прием лекарст­венных средств), нормального или повышенного количества мегакариоци­тов в костном мозге и отсутствии отшнуровки тромбоцитов. Важное значе­ние в диагностике имеет положительный эффект от приема преднизолона.

При дифференциальной диагностике следует исключить лейкозы, В₁₂-де-фицитную, гемолитическую анемию (болезнь Маркиафавы—Микели), апла-стическую анемию. Следует также иметь в виду, что аутоиммунная тромбо-цитопения может быть дебютом СКВ.

Идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру (аутоиммунную) сле­дует отличать от иммунной (гетероиммунной) тромбоцитопении, возни­кающей после перенесенной вирусной инфекции или приема некоторых лекарственных препаратов. Гетероиммунные тромбоцитопении обычно остро возникают у детей и лиц пожилого возраста. После отмены препара­та количество тромбоцитов постепенно восстанавливается. Кровоточивость обычно выражена незначительно. В последующем тромбоцитопения не возникает в отличие от аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры, имеющей хроническое течение.

Лечение. Базисная терапия аутоиммунной тромбоцитопенической пур­пуры, направленная на повышение количества тромбоцитов, основывает­ся на применении ГКС, иммунодепрессантов (цитостатических), а также спленэктомии. Лечение начинают с назначения преднизолона из расчета 1 мг/кг с последующим снижением дозы и постепенной отменой препарата после нормализации количества тромбоцитов и ликвидации клинических и лабораторных признаков заболевания. В ряде случаев один такой курс мо­жет привести к длительной ремиссии (и даже окончательному излечению). Однако чаще после полной отмены преднизолона или даже при попытке снижения дозы наступает рецидив, требующий возврата к исходным дозам. При неполном и нестабильном эффекте лечения преднизолоном (обыч­но через 3—4 мес от начала терапии) возникают показания к спленэктомии или назначению иммунодепрессантов. Спленэктомия дает положительный эффект в 80 % случаев. Результаты спленэктомии лучше в тех случаях, ко­гда нормализация тромбоцитов наступает в результате приема небольшой дозы преднизолона. В дальнейшем в зависимости от эффекта спленэкто­мии проводят курсы лечения преднизолоном существенно меньшими доза­ми, нежели до операции. Однако у ряда больных спленэктомия не дает от­четливого эффекта, и тогда назначают цитостатические препараты — аза-тиоприн (по 2—3 мг/кг в сутки) или циклофосфан (по 200—400 мг/сут) в течение 3—5 мес.

Альтернативой указанному выше лечению является лечение высокими дозами внутривенного иммуноглобулина. Этот препарат вводят из расчета 200—400 мг/(кгсут) посредством внутривенной капельной инфузии в тече­ние 1—5 дней. Терапия проводится в случаях неэффективности или невоз­можности лечения ГКС с целью повышения количества тромбоцитов и обеспечения адекватного гемостаза в период спленэктомии. Длительность эффекта восстановления тромбоцитов при монотерапии высокими дозами иммуноглобулина внутривенно без последующей спленэктомии составляет 14—28 дней.

При хронической форме болезни, для которой характерны низкие циф­ры тромбоцитов в анализе крови (менее 20 10⁹/л), сопровождающейся раз­личными проявлениями кровоточивости, используют препараты, стимули­рующие другие звенья гемостаза: этамзилат натрия (антифибринолитиче-ский эффект) по 0, 25 мг 3—4 раза в сутки внутрь или дицинон (активи­рующее действие на синтез тромбопластина — гликопротеина клеточных мембран) по 2—4 мг каждые 4—6 ч. Применяют также и замороженную нативную плазму в количестве до 600 мл/сут.

Кровотечения останавливают с помощью различных гемостатических средств (гемостатическая губка, тампонада с аминокапроновой кислотой). Гемотрансфузии проводят только по жизненным показаниям; следует пе­реливать отмытые и индивидуально подобранные эритроциты.

Гемофилии

Гемофилии являются одними из классических форм геморрагических диатезов; они известны с древнейших времен и представляют генетическое заболевание, наследуемое по рецессивному типу, сцепленному с полом. Ген, ответствнный за синтез факторов VIII и IX, расположен в Х-хромосо-ме, вследствие чего гемофилией заболевают исключительно мужчины. Женщина заболевает лишь в случае брака между больным гемофилией и женщиной-кондуктором.

Причина кровоточивости заключается в дефиците или недостаточной активности факторов VIII, IX или XI. Заболевание, обусловленное дефици­том фактора VIII, обозначают гемофилией А, дефицитом фактора IX — ге­мофилией В, дефицитом фактора XI — гемофилией С. Наиболее часто встречается гемофилия А — в 85—90 % случаев, гемофилия В — существен­но реже (10—15 %), точная частота гемофилии С неизвестна.

Клиническая картина. Проявления болезни определяются гематомным типом кровоточивости: характерны кровоизлияния в крупные суставы, внутримышечные гематомы, обильные и длительные кровотечения при травмах, гематурия. Реже встречаются легочные и желудочно-кишечные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния, забрюшинные гематомы.

На I этапе диагностического поиска удается выяснить, что кровоточи­вость появилась с раннего детского возраста. Так, при рождении могут от­мечаться цефалогематомы; когда ребенок начинает ходить, то при падени­ях возникают носовые кровотечения, гематомы в области головы и мягких тканей. В более старшем возрасте появляются кровоизлияния в суставы. Одновременно могут быть поражены от 1—2 до 6—8 суставов. В анамнезе отмечаются также кровотечения после травм и операций, возникающие не сразу после вмешательства (как при тромбоцитопенической пурпуре), а спустя 1—5 ч. Длительные кровотечения возникают обычно после экстрак­ции зуба или тонзиллэктомии.

На II этапе диагностического поиска можно выявить поражение опор­но-двигательного аппарата, обусловленного кровоизлияниями в полость сустава. Выделяют несколько типов суставного поражения: 1) острые ге­мартрозы (первичные и рецидивирующие); 2) хронические геморрагиче­ски-деструктивные остеоартрозы; 3) вторичный иммунный ревматоидный синдром (как осложнение основного процесса). Острый гемартроз — вне­запное появление (часто после небольшой травмы) или резкое усиление боли в суставе. Сустав увеличен в объеме, горячий на ощупь, кожа над ним гиперемирована. При больших кровоизлияниях определяется флюктуация. Боль проходит после эвакуации крови из полости сустава и одновременной трансфузии антигемофильной плазмы. При хроническом геморрагическом остеоартрозе в «холодном» периоде функция сустава может быть не нару­шена, но при рентгенологическом исследовании определяются все харак­терные для остеоартроза признаки (сужение суставной щели, остеофиты, деформации). Со временем подвижность сустава нарушается, что сочетает­ся с атрофией мышц, приводящих сустав в движение.

Вторичный ревматоидный синдром выражается в хроническом воспа­лительном процессе в мелких суставах кисти и стопы, не поражавшихся ранее кровоизлияниями, с последующей типичной деформацией, болью, выраженной утренней скованностью. С возрастом распространенность и тяжесть всех поражений суставов неуклонно прогрессируют, что приво­дит к инвалидизации. Прогрессирование поражений суставов зависит от частоты острых гемартрозов. Очень тяжелы и опасны подкожные, меж­мышечные и забрюшинные гематомы. Профузные желудочно-кишечные кровотечения могут быть спонтанными или спровоцированы приемом ацетилсалициловой кислоты, бутадиона и других ульцерогенных препа­ратов.

Кровоизлияния в брыжейку и сальник имитируют различные острые хирургические заболевания — острый аппендицит, непроходимость кишеч­ника и т.д.

Единственным критерием диагноза в этой ситуации может явиться бы­стрый положительный эффект интенсивной заместительной терапии (пере­ливание антигемофильной плазмы).

Характерная черта гемофилии — длительные кровотечения при травмах и операциях, когда кровотечения возникают не сразу после травмы, а через 1—5 ч. Тонзиллэктомия при гемофилии значительно более опасна, чем по­лостные хирургические операции, точно так же, как и экстракция зубов (все эти вмешательства следует проводить при заместительной терапии концентратами антигемофильных препаратов).

На III этапе диагностического поиска подтверждается природа кровоте­чений. У больных гемофилией удлинено активированное частичное тром-бопластиновое время (АЧТВ) при нормальном протромбиновом индексе. Количество тромбоцитов в норме, что обусловливает неизмененную дли­тельность кровотечения. Показатель тромбинового времени, указывающий на активность комплекса «гепарин — антитромбин III», также не изменен. Пробы жгута и щипка отрицательные.

Форму гемофилии устанавливают путем добавления к плазме больного так называемой бариевой плазмы (плазмы здорового человека, смешанной с сульфатом бария, который связывает факторы протромбинового ком­плекса — II, VII, IX и X, но не связывает фактор VIII). Если удлиненное АЧТВ нормализуется после добавления бариевой плазмы, то речь идет о гемофилии А, если нет — то о гемофилии В. Более точная дифференциа­ция проводится при смешивании плазмы больного с образцами плазмы

больных с заведомо известной формой гемофилии и отсутствии нормали­зации свертывания плазмы больного при таком добавлении.

Диагностика. Наличие гемофилии следует предположить у всех больных с гематомным типом кровоточивости и поражением опорно-двигательного аппарата, а также в случаях упорных поздних кровотечений при хирургиче­ских вмешательствах. Имеет значение выявление семейных случаев заболе­вания по мужской линии, а также начало заболевания в раннем детском возрасте. Лабораторные исследования являются решающими при поста­новке диагноза гемофилии и определении ее формы.

Дифференциальная диагностика. Гемофилию необходимо дифференци­ровать от ангиогемофилии (болезнь Виллебранда), которая представляет собой наследственное заболевание, обусловленное нарушением синтеза ос­новного компонента фактора VIII, участвующего в тромбоцитарно-сосуди-стом гемостазе и обозначающегося как фактор Виллебранда (VIII-ФВ). Полагают, что VIII-ФВ является регулятором синтеза одного из компонен­тов фактора VIII, в связи с этим при болезни Виллебранда снижен как VIII-ФВ, так и фактор VIII, тогда как при гемофилии снижен лишь фактор VIII, а содержание VIII-ФВ в плазме нормальное. При болезни Виллебран­да редко встречаются гемартрозы; нарушена адгезивность тромбоцитов, время кровотечения удлинено.

Лечение. Гемостатическую терапию назначают в периоды кровотечения. Основным методом лечения является заместительная терапия гемопреци-питатами, содержащими фактор VIII (антигемофильная плазма, криопре-ципитат, концентраты фактора VIII). Наиболее эффективен криопреципи-тат, выделяемый из плазмы с помощью криоосаждения; это белковый кон­центрат, содержащий большое количество фактора VIII. Концентрат фак­тора VIII вводят внутривенно. При гемофилии В вводят концентраты фактора IX. В экстренных случаях производят массивные прямые перели­вания крови не реже 3 раз в сутки. Кровоточащие участки обрабатывают тромбином, аминокапроновой кислотой.

При острых гемартрозах сустав временно иммобилизуют, кровь из по­лости сустава удаляют и вводят гидрокортизон. При ревматоидном синдро­ме назначают преднизолон в дозе 20—40 мг/сут. В «холодном» периоде по­ражения суставов назначают физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру.

Профилактика. Предупреждение кровотечений при гемофилии включа­ет систематическое внутривенное введение концентратов фактора VIII, трансфузионную терапию перед хирургическим вмешательством, предупре­ждение травм.

Лнгиопатии (вазопатии)

При ангиопатиях ГД развивается вследствие врожденной патологии со­судистой стенки (например, наследственная геморрагическая телеангиэкта-зия — синдром Ослера—Рандю), иммуноаллергического или инфекционно-токсического поражения стенки сосуда (например, геморрагический васку-лит — болезнь Шенлейна—Геноха).

При наследственной геморрагической телеангиэктазии — синдроме Ос­лера—Рандю отмечается очаговое истончение сосудистой стенки вследствие недоразвития субэндотелиального слоя и малого содержания в нем колла­гена. Мелкие артерии и капилляры в этих участках расширены, стенка со­суда состоит лишь из эндотелия, мышечный слой подвергается дегенера-

тивным изменениям, эластические волокна полностью или частично отсут­ствуют. Кровоточивость обусловливается чрезвычайно легкой ранимостью сосудистой стенки в месте ангиэктазии.

Синдром Ослера—Рандю является наследственным, поэтому он может встретиться у лиц различного возраста.

Клиническая картина. Проявления болезни зависят от выраженности изменений сосудов и распространенности поражения. Телеангиэктазий обычно выявляются у детей к 6—10 годам, с возрастом их число и распро­страненность увеличиваются.

На I этапе диагностического поиска удается выяснить, что с детских лет отмечаются носовые кровотечения, возникающие спонтанно или после небольших механических травм. Острые респираторные заболевания про­воцируют и усиливают кровотечения. Носовые кровотечения могут быть весьма упорными и требовать специализированной оториноларингологиче-ской помощи (передняя или задняя тампонада полости носа и пр.). Иногда отмечаются кровохарканье, желудочно-кишечные кровотечения.

На II этапе диагностического поиска выявляются телеангиэктазий на коже и слизистых оболочках, кровоточивость из них. Телеангиэктазий чаще всего локализуются на губах, крыльях носа, языке, деснах, внутрен­ней поверхности щек, слизистой оболочке полости носа. Иногда они обна­руживаются на кончиках пальцев, коже волосистой части головы. Врож­денная неполноценность сосудов внутренних органов может проявляться артериовенозными аневризмами, которые могут локализоваться в легких, печени, почках, селезенке. При локализации их в легких отмечаются одышка, цианотично-красный цвет лица. Эти поражения внутренних орга­нов распознаются с большим трудом.

Телеангиэктазий могут сочетаться с другими признаками мезенхималь-ных дисплазий в виде диафрагмальных и паховых грыж, аномалий скелета, гиперэластичности кожи, гипермобильности суставов с их подвывихами.

На III этапе диагностического поиска можно выявить железодефицит-ную гипохромную анемию, если кровотечения достаточно обильные и час­то повторяются. Количество тромбоцитов и их функциональные свойства не изменены. Длительность кровотечения не изменена. Показатели коагу-ляционного гемостаза (прежде всего протромбиновый индекс и активиро­ванное частичное тромбопластиновое время) не изменены.

При риноскопии выявляются телеангиэктазий в полости носа. Если по поводу кровотечения из пищеварительного тракта или из легких проводит­ся эндоскопия, то она также выявляет телеангиэктазий. При локализации телеангиэктазий в почечных лоханках наблюдается выраженная в большей или меньшей степени гематурия.

Диагностика. Распознавание синдрома Ослера—Рандю основывается на выявлении телеангиэктазий на коже, слизистых оболочках, кровоточивости из них, отсутствии тромбоцитопении и нарушений коагуляционного гемо­стаза. Нередки случаи семейного заболевания.

Лечение. Основные лечебные мероприятия направлены на предупреж­дение кровотечений и их остановку. Кровоточащий участок орошают охла­жденным 5 % раствором аминокапроновой кислоты; слизистую оболочку носа в месте кровотечения прижигают трихлоруксусной кислотой, замора­живают жидким азотом, проводят диатермокоагуляцию.

Профилактика. Следует избегать травматизации слизистых оболочек и кожи в местах телеангиэктазий; исключают прием продуктов и лекарствен­ных средств, угнетающих агрегацию тромбоцитов (пища с уксусом, алко­голь, ацетилсалициловая кислота, дезагреганты). При развитии железоде-

цифигной анемии вследствие повторяющихся кровотечений назначают
препараты железа. „

Прогноз. В большинстве случаев прогноз благоприятный. Однако при выраженных телеангиэктазиях возможны смертельные кровотечения не только носовые, но также легочно-бронхиальные, желудочно-кишечные, из мочевыводяших путей.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха), являющийся приобретенной формой поражения сосудов, при которой геморрагический синдром выражен в различной степени, рассматривается в главе «Систем­ные васкулиты».

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-син-дром) представляет собой нарушение гемостаза, в основе которого лежит распространенное свертывание крови с образованием большого количества микросгустков и агрегатов клеток крови, что приводит к нарушению мик­роциркуляции (вплоть до полной ее блокады) в органах и тканях, разви­тию выраженных дистрофических изменений.

Этиология. ДВС-синдром развивается при различных ситуациях — хи­рургических вмешательствах, акушерской патологии, сепсисе, злокачест­венных опухолях, а также при некоторых терапевтических заболеваниях и состояниях — гемобластозах, острой и хронической почечной недостаточ­ности, системных васкулитах, остром гемолизе.

Патогенез. Изменение состояния свертывающей и противосвертываю-щей систем при развитии ДВС-синдрома проходит несколько стадий.

В начальной стадии (стадия гиперкоагуляции) под влиянием различных экзогенных (продукты жизнедеятельности бактерий, змеиные яды, транс-фузионные средства и пр.) и эндогенных (продукты протеолиза и цитоли­за, тканевый тромбопластин и др.) факторов активируются процессы свер­тывания крови и агрегации тромбоцитов.

Затем происходит выпадение тромбов, чему способствует также попада­ние в кровоток большого количества продуктов белкового распада под влиянием одновременной активации других систем — фибринолитической, калликреин-кининовой. Множественное тромбообразование приводит к нарушению микроциркуляции и изменениям функций различных органов и систем.

Активация свертывания крови вызывает истощение противосвертываю-щих механизмов — физиологических антикоагулянтов (системы «гепа­рин — антитромбин III») и фибринолитической системы «плазминоген — плазмин». Множественное тромбообразование влечет за собой так назы­ваемую коагулопатию потребления (снижение содержания плазменных факторов свертывания) и тромбоцитопению, что обусловливает развитие геморрагического синдрома.

В последние годы экспериментальные исследования и клинические на­блюдения многих коагулологов внесли серьезные коррективы в учение о ДВС-синдроме, о его патогенезе и лечении.

Как известно, ранее этот процесс, сопровождающий все тяжелые ката­строфические заболевания организма, долгое время объясняли афибрино-генемией, а кровоточивость трактовали как фибринолитическую. В связи с этим внутривенно вводили фибриноген, назначали аминокапроновую ки­слоту и другие ингибиторы фибринолиза, что приводит к негативным ре-

зультатам — полиорганной недостаточности (почечной, печеночной, легоч­ной и т.д.). Одновременно назначали препараты, повышающие свертывае­мость крови, так как считалось, что ДВС-синдром связан с реакцией анти-свертывающей системы, которая якобы была первичной. Однако пусковым механизмом ДВС-синдрома является внутрисосудистое свертывание крови, которое на первых этапах блокировалось гепарином. Он хорошо действо­вал до введения антитромбина и тромбина; если же гепарин вводили после этого, то эффект был менее выраженным. Впоследствии выяснилось, что один гепарин при такой тяжелой патологии не действует независимо от этапов этого процесса — фазы гиперкоагуляции, которая может длиться всего 3—5 мин, или гипокоагуляции.

Кроме того, было установлено, что при ДВС-синдроме количество фибриногена может быть нормальным, а количество факторов свертыва­ния крови снижено; наблюдается снижение содержания физиологических антикоагулянтов — протеина С и протеина S, антитромбина III, инактиви-рующих активированные факторы свертывания. Их расход оказывается бо­лее выраженным, чем расход факторов свертывания крови.

Установлено также, что в большинстве случаев острые ДВС-синдромы носят септический характер (даже акушерские), поскольку специальные исследования в течение 18 ч позволяли выявить бактериемию, усугубляю­щую тромбоцитопению и ферментопатию.

К числу органов-мишеней относится кишечник (при ожоговой болез­ни, синдроме раздавливания тканей и др.). Инфекционный процесс сопро­вождается повреждением эндотелия, увеличивается количество тромбомоду-лина, связывающего и инактивирующего тромбин. Тромбомодулин вместе с инактивированным тромбином активирует противосвертывающие веще­ства — протеин С, таким образом меняя свои свойства и становясь стиму­лятором противосвертывающей активности.

При развитии бактериемии отмечается неглубокая тромбоцитопе-ния — до 80 10⁹/л, однако тромбоциты функционально неактивны, «забло­кированы».

Клиническая картина. Проявления ДВС-синдрома включают симптомы основного заболевания, картину гемокоагуляционного шока, а также ге­моррагический синдром различной степени выраженности, признаки нару­шения микроциркуляции в органах и системах с различной степенью вы­раженности их недостаточности.

Принято различать острый ДВС-синдром (развитие идет в пределах су­ток), подострый (развивается в течение нескольких суток — недели), хро­нический (протекает многие недели и месяцы). В течении ДВС-синдрома условно выделяют четыре стадии: 1) гиперкоагуляция и агрегация; 2) пере­ходная с нарастающей коагуляцией, тромбоцитопенией и разнонаправлен­ными сдвигами в различных коагуляционных тестах; 3) гипокоагуляция; 4) восстановительная.

Гемокоагуляционный шок развивается при быстром поступлении в крово­ток большого количества тканевого тромбопластина, являющегося глико-протеидом клеточных мембран (или других веществ с аналогичным меха­низмом действия). Возникает острое нарушение гемодинамики с падением артериального и центрального венозного давления.

Геморрагический синдром проявляется локальными кровотечениями, петехиально-пятнистым типом геморрагии, гематомами на местах инъек­ций, кровотечениями из органов. Иногда вытекающая из раны или по­лости органа кровь не образует полноценных сгустков или вообще не свертывается.

Нарушение микроциркуляции проявляется острой почечной недостаточ­ностью, часто сопровождающейся гемолизом, а также острой печеночной или легочной недостаточностью. Сочетание поражения почек и печени на­зывается гепаторенальным синдромом. Нарушение микроциркуляции в го­ловном мозге проявляется головокружением, обмороком, нарушением соз­нания (вплоть до коматозного состояния).

Диагноз ДВС-синдрома уточняется данными III этапа диагностическо­го поиска. В начальной фазе количество тромбоцитов остается нормаль­ным или незначительно сниженным, возрастают их адгезивные и агрегаци-онные свойства. Повышается содержание фибриногена, укорачивается активированное частичное тромбопластиновое время, снижается фибрино-литическая активность. В период выпадения тромбов и развития коагуло-патии потребления отмечается снижение количества тромбоцитов и содер­жания фибриногена. При появлении геморрагии содержание тромбоцитов резко снижается, а фибринолитическая активность увеличивается.

Диагностика. Распознавание ДВС-синдрома основывается на учете из­менения всей клинической картины течения болезни (геморрагический синдром, нарушение микроциркуляции, недостаточность функций орга­нов и систем) и данных лабораторных исследований. Речь, естественно, идет об остром и подостром ДВС-синдроме (хронический ДВС-синдром распознается по данным лабораторных исследований и рассматривается в настоящее время как один из возможных патогенетических механиз­мов тех или иных заболеваний, например хронического гломерулонефри-та и др.).

Лечение. Лечение ДВС-синдрома представляет собой сложную задачу, учитывая быстроту развития симптомов, их тяжесть и опасность для жиз­ни. Прогрессирующий геморрагический синдром, шок с резким падением АД, ухудшение, а иногда и полное выпадение функций различных органов требуют быстрых лечебных мероприятий.

Лечение ДВС-синдрома должно включать мероприятия, направленные на устранение причины его развития (лечение инфекционных процессов, основного заболевания), борьбу с шоком, коррекцию гемостаза.

• Трансфузии свежезамороженной плазмы — один из основных мето­дов лечения острого ДВС-синдрома (гепарин добавляют для того, чтобы плазма не свернулась). Свежезамороженная плазма содержит антитромбин III, плазминоген, факторы свертывания и естественные антиагреганты. Ее получают методом плазмафереза крови донора и замораживают в течение 30—40 мин. При этом активность антитромбина III и плазминогена воз­растает на 200 %. Хранение плазмы в холодильнике или при комнатной температуре снижает ее активность на 20—40 % в сутки. Оттаивание свеже­замороженной плазмы осуществляют при температуре не выше 25 " С; вво­дят внутривенно, струйно.

• Массивные трансфузии свежезамороженной плазмы осуществляют под прикрытием профилактических доз гепарина по 2500—5000 ЕД 2 раза в сутки подкожно. В настоящее время используют также низкомолекуляр­ный гепарин — фраксипарин по 0, 3—0, 5 мл подкожно или клексан по 40 мг/сут подкожно. При резкой активации фибринолиза необходимо вве­дение 100 000 ЕД/сут контрикала или других антипротеаз в максимальных Дозах. При профузных маточных, носовых, желудочно-кишечных, легоч­ных кровотечениях внутривенно вводят тромбоконцентраты. Локальная остановка кровотечений — тампонады, перекись водорода, ПАМБА, ами-нокапроновая кислота, дицинон (этамзилат) в виде аппликаций, турунд, смоченных раствором дицинона (в нос), внутрь и парентерально.

В настоящее время используют супернатантную плазму, имеющую меньшую тенденцию к свертыванию, чем свежезамороженная плазма, в ней содержится меньше фибриногена, фактора VIII, фибронектина и фак­тора Виллебранда. Таким образом, появилась возможность замещения ес­тественных физиологических антикоагулянтов при массивных тромбозах.

• Плазмаферез и плазмозамену, позволяющие удалять активность свер­тывания и продукты паракоагуляции, широко используют при иммуноком-плексном синдроме, тканевом распаде, некрозе, выраженном геморрагиче­ском синдроме, септическом шоке, ожогах, при синдроме раздавливания тканей, улучшают гемодинамику, предупреждают развитие острой почеч­ной недостаточности.

• При выявлении бактериемии (в большинстве случаев острого ДВС-синдрома) необходимо назначать антибиотики (не очень токсичные) для стерилизации кишечника.

• «Показаний к переливанию цельной крови нет, за исключением случаев, когда гемотрансфузия необходима по жизненным показаниям, а в учреждении отсутствует эритроцитная масса» (Инструкция по перелива­нию крови, 1988). Трансфузии эритроцитной массы осуществляют в редких случаях — лишь при острой кровопотере (более 1 л крови), так как в крови донора содержится много активаторов свертывания крови.

• Поскольку острый ДВС-синдром — это «протеолитический взрыв», то на поздних этапах рекомендуется вводить антипротеазы в больших до­зах (например, контрикал по 10 ампул), чтобы «заблокировать» протеолиз.

• Для защиты эндотелия от бактериальных эндотоксинов используют эндотелиопротекторы (интерлейкины, цитокины, факторы некроза опухо­лей, медиаторы воспаления).

Контрольные вопросы и задачи

На вопросы 139—176 выберите один наиболее правильный ответ.

139. В основе патогенеза острого лейкоза лежат следующие факторы: А. Луче­вые. Б. Химические. В. Хромосомные повреждения. Г. Образование патологическо­го клона. Д. Все перечисленное верно.

140. Решающим лабораторным симптомом в диагнозе острого лейкоза является: А. Анемия. Б. Лейкопения. В. Тромбоцитопения. Г. Бластемия. Д. Увеличение

соэ.

141. У больной острым лейкозом в развернутой стадии заболевания, в период рецидива болезни отмечены повышение температуры тела, появление небольшой желтухи, болей в левом подреберье, увеличение размеров селезенки. При лабора­торном исследовании выявлены нарастающая анемия с ретикулоцитозом, повыше­ние уровня непрямого билирубина в сыворотке крови. Эту ситуацию следует расце­нить как: А. Прогрессирование лейкоза. Б. Острый вирусный гепатит. В. Развитие аутоиммунной гемолитической анемии. Г. Развитие инфаркта селезенки. Д. Разви­тие токсико-аллергического гепатита.

142. У больного 40 лет после перенесенного 2 мес назад респираторного заболе­вания отмечаются возрастающая слабость, лихорадка, при осмотре — бледность кожных покровов, на коже туловища и конечностей — необильные петехиально-пятнистые геморрагические высыпания, подмышечные лимфатические узлы увели­чены, мягкие, безболезненные размером 2—1 см; печень и селезенка не увеличены. Анализ крови: НЬ 100 г/л, эритроциты 310¹²/л; цв. пок. 1, 0; лейкоциты 3, 5-10⁹/л; лейкоцитарная формула: бластные клетки 32 %; нейтрофильные миелоциты 0, 5 %; метамиелоциты 0, 5 %; палочкоядерные 3 %; сегментоядерные 35 %; эозинофилы 1 %; лимфоциты 20 %; моноциты 8 %; СОЭ 20 мл/ч; тромбоциты 55 10⁹/л. Больно­му можно поставить диагноз: А. Сепсис. Б. Острый лейкоз. В. Геморрагический

васкулит. Г. Тромбоцитопеническая пурпура. Д. Обострение латентно протекающе­го лимфолейкоза.

143. Указать основной метод лечения рецидива острого лейкоза: А. Курсовая полихимиотерапия. Б. Курсовая монохимиотерапия. В. Антибиотикотерапия. Г. Глю-кокортикоидная терапия. Д. Гемотрансфузии.

144. В основе патогенеза эритремии лежит: А. Пролиферация лейкоцитов и эритроцитов. Б. Пролиферация лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов. В. Преиму­щественная пролиферация эритроидных элементов. Г. Пролиферация эритроцитов _и тромбоцитов. Д. Все варианты верны в равной степени.

145. Наиболее важным в развитии гемодинамических нарушений при эритре­мии является: А. Изменение сосудистой стенки. Б. Изменения реологических свойств крови с тенденцией к агломерации форменных элементов. В. Замедление скорости кровотока. Г. Региональные сосудистые спазмы. Д. Все факторы в равной степени.

146. Клинические проявления эритремии характеризуются всеми перечислен­ными синдромами и симптомами, за исключением: А. Миелопролиферативного синдрома. Б. Лимфопролиферативного синдрома. В. Плеторического синдрома. Г. Тромбозов. Д. Гепатоспленомегалии.

147. У больного с эритремией при наличии выраженного акроцианоза, сплено-мегалии, артериальной гипертонии, остаточных явлений тромбоза сосудов сетчат­ки, панцитоза без очагов экстрамедуллярного кроветворения, вероятнее всего, име­ет место: А. I стадия болезни. Б. ПА стадия. В. ПБ стадия. Г. III стадия. Д. Данных недостаточно.

148. Наиболее важным фактором, определяющим назначение цитостатических препаратов как основного метода лечения эритремии, является: А. Наклонность к тромбоэмболии. Б. Выраженный миелопролиферативный синдром. В. Резко выра­женный плеторический синдром. Г. Увеличение показателя гематокрита и вязкости крови. Д. Все факторы важны в равной степени.

149. Наиболее информативным методом для подтверждения миелопролифера­тивного синдрома при хроническом миелолейкозе является: А. Определение лейко­цитарной формулы крови. Б. Стернальная пункция. В. Трепанобиопсия костного мозга. Г. Пункция лимфатического узла. Д. Пункция печени.

150. Наиболее частый клинический симптом хронического миелолейкоза:
А. Лихорадка. Б. Кровоточивость. В. Увеличение лимфатических узлов. Г. Увеличе­
ние печени. Д. Увеличение селезенки.

151. Больная 52 лет в течение 1, 5 года отмечает боли в левом подреберье. При осмотре обнаружены небольшие геморрагии на коже, увеличенная селезенка, вы­ступающая на 7 см из-под края реберной дуги. Анализ крови: НЬ 100 г/л, лейкоци­ты 5 10⁹/л (миелобласты 1 %, промиелоциты 1 %, нейтрофильные миелоциты 3 %, нейтрофильные метамиелоциты 8 %, нейтрофильные палочкоядерные 12 %, сег­ментоядерные 55 %, эозинофилы 5 %, базофилы 2 %, лимфоциты 12 %, моноциты 1 %). Предполагаемый диагноз: А. Тромбофлебитическая спленомегалия. Б. Абс­цесс селезенки. В. Хронический миелолейкоз. Г. Цирроз печени. Д. Острый лейкоз.

152. Наиболее информативным методом для подтверждения лимфопролифера­тивного синдрома при хроническом лимфолейкозе является: А. Определение лей­коцитарной формулы крови. Б. Пункция лимфатического узла. В. Пункция селе­зенки. Г. Биопсия лимфатического узла. Д. Пункция печени.

153. Наиболее характерный клинический симптом хронического лимфолейкоза: А. Лихорадка. Б. Боли в костях. В. Кровоточивость. Г. Увеличение лимфатических узлов. Д. Увеличение печени.

154 Больной 62 лет в течение года жалуется на слабость, увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов. Лимфатические узлы мягкие, без­болезненные при пальпации. Анализ крови: лейкоциты 40 10⁹/л (эозинофилы 1 %, палочкоядерные 3 %, сегментоядерные 15 %, лимфоциты 75 %, моноциты 6 %). Предполагаемый диагноз: А. Реактивный лимфаденит. Б. Хронический лимфолей-коз. В. Лимфогранулематоз. Г. Лейкемоидная реакция. Д. Метастазы злокачествен­ной опухоли в лимфатические узлы.

155. Наиболее информативным методом для подтверждения диагноза лимфо­гранулематоза является: А. Определение лейкоцитарной формулы крови. Б. Пунк­ция лимфатического узла. В. Радиоизотопное исследование лимфатической систе­мы. Г. Биопсия лимфатического узла. Д. Пункция селезенки.

156. Решающим в постановке диагноза лимфогранулематоза является: А. Выяв­ление нейтрофильного лейкоцитоза. Б. Обнаружение увеличения забрюшинных и медиастинальных лимфатических узлов. В. Обнаружение клеток Березовско­го—Штернберга. Г. Выявление анемии аутоиммунного происхождения. Д. Выявле­ние признаков опухолевой интоксикации.

157. Больной 27 лет заболел остро: повысилась температура тела до 39 °С, появи­лись проливные поты, ознобы; спустя 2 нед под влиянием антибиотиков (?) и жаро­понижающих средств температура тела снизилась до 37, 8—38, 4 " С, потливость оста­валась. Врач обнаружил увеличенные шейные лимфатические узлы (слева) плотной консистенции, гиперемию и увеличение миндалин, а также легкий систолический шум над верхушкой и основанием сердца. Анализ крови: НЬ 95 г/л; эритроциты 3, 210¹²/л, цв. пок. 0, 9; лейкоциты 12, 5-10⁹/л (базофилы 2 %, эозинофилы 6%, па-лочкоядерные 10 %, сегментоядерные 64 %; лимфоциты 8 %, моноциты 10 %); СОЭ 60 мм/ч. Предполагаемый диагноз: А. Инфекционный эндокардит. Б. Острый лей­коз. В. Лимфогранулематоз. Г. Инфекционное заболевание неясного происхождения. Д. Реактивный лимфаденит.

158. Для диагноза железодефицитной анемии важны следующие показатели:

A. Снижение гематокрита. Б. Снижение цветового показателя. В. Снижение гемо­
глобина. Г. Снижение количества лейкоцитов. Д. Гипербилирубинемия.

159. Среди клинических симптомов железодефицитной анемии реже всего на­блюдаются: А. Глоссит. Б. Субфебрильная температура тела. В. Желтуха. Г. Анорек-сия. Д. Выпадение волос.

160. Наиболее частой причиной железодефицитной анемии являются: А. Кро-вопотери. Б. Глистная инвазия. В. Врожденный дефицит железа. Г. Авитаминоз. Д. Недостаточное поступление железа с пищей.

161. У больной 40 лет с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки появи­лись резкая слабость, головокружение, одышка, сердцебиения; снизилось АД. Ана­лиз крови: НЬ 70 г/л; лейкоциты 14-10⁹/л. Можно думать об осложнении: А. Ин­фекционное заболевание. Б. Острая кровопотеря. В. Гемолитический криз. Г. Пер­форация язвы. Д. Реактивный панкреатит.

162. Наиболее частой причиной В ^-дефицитных анемий являются: А. Крово-потери. Б. Глистная инвазия. В. Атрофия желез желудка. Г. Беременность. Д. Али­ментарный фактор.

163. Диагноз В]2-дефицитной анемии становится несомненным при изменении следующего лабораторного показателя: А. Повышение цветового показателя. Б. Снижение количества эритроцитов. В. Макроцитоз эритроцитов. Г. Мегалобла-стоз костного мозга. Д. Снижение количества лейкоцитов.

164. У больной 62 лет, страдающей анемией Аддисона—Бирмера, резко ухудши­лось состояние: субфебрильная температура тела, резкая слабость, головокруже­ние, спутанное сознание, головная боль. Анализ крови: НЬ 50 г/л; эритроциты l, 09 10¹V^Ji; ^UB- ^пок- 1, 3. Можно предположить: А. Рецидив болезни. Б. Острую кро-вопотерю. В. Острую инфекцию. Г. Гемолитический криз. Д. Нарушение мозгового кровообращения.

165. Признаками внутриклеточного гемолиза являются все перечисленные, кро­ме: А. Увеличения содержания в крови непрямого билирубина. Б. Ретикулоцитоза.

B. Анемии. Г. Наличия в моче свободного гемоглобина. Д. Увеличения содержания
в кале стеркобилина.

166. Диагноз гемолитической анемии становится несомненным при изменении следующего показателя: А. Снижение содержания гемоглобина. Б. Увеличение ко­личества ретикулоцитов. В. Гипербилирубинемия. Г. Изменение осмотической ре­зистентности эритроцитов. Д. Снижение продолжительности жизни эритроцитов.

167. Признаками р-талассемии являются все перечисленные показатели, кроме: А. Снижения количества эритроцитов и содержания гемоглобина. Б. Увеличения цветового показателя. В. «Мишеневидной» формы эритроцитов. Г. Увеличения со­держания сывороточного железа. Д. Положительной десфераловой пробы.

168. Больная 28 лет в прошлом отмечала слабость, периодическое появление
легкой желтушности кожи. После сильного переохлаждения появились озноб, боли
в мышцах, а также в верхней половине живота. Через день — умеренная желтуха,
темные кал и моча. При исследовании определяются умеренное увеличение печени
и селезенки, желтушность кожи и слизистых оболочек. Анализ крови: НЬ 80 г/л,
эритроциты 2, 810¹²/л; цв. пок. 0, 8; тромбоциты 23-10⁹/л; лейкоциты 9, 5^Оул
(формула не изменена); СОЭ 20 мм/ч, билирубин 77 мкмоль/л; прямой 8, о

_мкмоль/л. Наиболее вероятно: А. Обострение хронического холецистита. Б. Острое _иНфекционное заболевание. В. Железодефицитная анемия. Г. Хронический гепа­тит. Д. Гемолитическая анемия.

169. Больной 37 лет спустя 12 дней после перенесенного гриппа отметил по­
вторный подъем температуры тела, озноб, боли в пояснице, потемнение мочи, за­
тем появилась легкая желтушность склер. Врач определил умеренное увеличение
печени. Анализ крови: НЬ 78 г/л, эритроциты 2, 6 10¹²/л, тромбоциты 21010⁹/л,
лейкоциты 6, 2 10⁹/л, в моче увеличено содержание уробилина. Общий билирубин
49, 6 мкмоль/л, прямой 5, 1 мкмоль/л. Заподозрена гемолитическая анемия. Наибо­
лее важным для установления диагноза из перечисленных исследований является:
д. Пункция селезенки. Б. Определение продолжительности жизни эритроцитов.
В. Определение осмотической стойкости эритроцитов. Г. Проба Кумбса. Д. Опре­
деление содержания железа в сыворотке крови.

170. Наиболее существенным исследованием для диагноза гипопластической
анемии является: А. Исследование периферической крови. Б. Стернальная пунк­
ция. В. Пробы Кумбса. Г. Определение осмотической стойкости эритроцитов.

Д. Десфераловая проба.

171. У больного 20 лет в течение последних 2 мес отмечаются нарастающие
слабость, кровоточивость (кожные геморрагии, носовые кровотечения), субфеб­
рильная температура тела. Лимфатические узлы, печень, селезенка не увеличены.
Анализ крови: НЬ 50 г/л; эритроциты 1, 510¹²/л, цв. пок. 1, 0; лейкоциты 1, 8-10⁹/л,
палочкоядерные 1 %; сегментоядерные 38 %; эозинофилы 1 %, лимфоциты 55 %,
моноциты 5 %; тромбоциты 3010⁹/л; СОЭ 60 мм/ч. Предполагаемый диагноз:
А. Острый лейкоз. Б. Апластическая анемия. В. Железодефицитная анемия. Г. Ге­
молитическая анемия. Д. В^-дефицитная анемия.

172. Наиболее типичная особенность течения заболевания при гемофилии:
А. Болезнь с детства. Б. Болезнь возникла после инфекции. В. Острое течение со
спонтанной ремиссией. Г. Заболевание связано с лучевой терапией. Д. Болезнь
проявилась после приема сульфаниламидных препаратов.

173. Больная 35 лет в течение последних 5 лет отмечает частые носовые крово­течения, периодические образования синяков на коже. Чувствовала себя удовлетво­рительно, к врачам не обращалась. 2 нед назад после обильного носового кровоте­чения усилились слабость, головокружение. Бледная, на коже груди, ног обильные петехиальные геморрагические высыпания и единичные экхимозы. Органы без осо­бенностей. Анализ крови: НЬ 90 г/л; эритроциты 4, 2 10^{, 2}/л, цв. пок. 0, 64; лейкоци­ты 6, 210⁹/л, палочкоядерные 3 %, сегментоядерные 67 %, эозинофилы 2 %, лим­фоциты 23 %, моноциты 5 %; тромбоциты 10-10⁹/л; СОЭ 15 мм/ч. Ваше мнение о диагнозе: А. Апластическая анемия. Б. Геморрагический васкулит. В. Гемофилия. Г. Железодефицитная анемия. Д. Тромбоцитопеническая пурпура.

174. Наиболее типичный характер кровоточивости при геморрагическом васку-лите: А. Гематомы. Б. Петехиально-пятнистый. В. Васкулитно-пурпурный. Г. Сме­шанный микроциркуляторно-гематомный. Д. Ангиоматозный.

175. Достоверным критерием диагностики множественной миеломы является одно из перечисленных исследований: А. Исследование периферической крови. Б. Рентгенография костей. В. Исследование костного мозга. Г. Электрофорез бел­ков крови. Д. Исследование мочи.

176. Больная 37 лет в течение многих лет отмечает петехиально-пятнистые вы­сыпания на коже, слизистых оболочках. Лейкограмма без патологии. Тромбоциты 13210⁹/л. Симптом щипка отрицательный. Протромбиновый индекс 95 %. АЧТВ 35 с. Время кровотечения 19 мин. Предварительный диагноз: А. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Б. Гемофилия. В. Геморрагический васкулит. Г. Тромбоцитопатия. Д. Синдром Ослера—Рандю.

Глава VI