Аттачмены (замки и шарниры) Телескопические системы 13 страница

Второй тип — резкая равномерная атрофия всей альвеолярной части, подвижная слизистая оболочка расположена почти на уровне гребня.

Рис. 106. Типы атрофии верхней (а) и нижней (б) челюстей при полной вторичной аден-тии.

Рис. 107. Формы вестибулярного ската альвеолярного отростка. 1 — отлогий; 2 — отвесный; 3 — с навесами.

Третий тип—альвеолярная часть хорошо выражена во фронтальном отделе и резко атрофирована в области жевательных зубов.

Четвертый тип—альвеолярная часть резко атрофирована во фрон­тальном отделе и хорошо выражена в области жевательных зубов.

При лечении наиболее благоприятными считаются первый и третий типы беззубой нижней челюсти.

В. Ю. Курляндский (1953) построил свою классификацию с учетом не толь­ко степени убыли костной ткани альвеолярной части беззубой нижней челюсти, но также от изменения топографии и места прикрепления сухожилий мышц. Он различает пять типов атрофии беззубой нижней челюсти. Если сопоставить классификации Келлера и Курляндского, то третий тип атрофии по Курлянд-скому можно расположить между вторым и третьим типами по Келлеру: атро­фия произошла ниже уровня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней стороны. К сожалению, как показывает практика, ни одна из классификаций не

13* 355

в состоянии предусмотреть все многообразие встречающихся вариантов атро­фии челюстей. Кроме того, не меньшее, а иногда и большее значение имеют форма и рельеф альвеолярного гребня. Например, наиболее благоприятным для обеспе­чения устойчивости протеза и восприятия жевательного давления является аль­веолярный отросток умеренной высоты, но широкий, а не очень высокий и узкий.

Челюсти покрыты неподвижной слизистой оболочкой. Различают три типа слизистой оболочки:

1) нормальная—характеризуется умеренной податливостью, хорошо ув­лажнена, бледно-розового цвета, минимально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов;

2) гипертрофированная — характеризуется большим количеством межу­точного вещества, при пальпации рыхлая, гиперемирована, хорошо увлажнена. При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но протез на такой слизистой подвижен из-за ее большой податливости;

3) атрофированная — очень плотная, белесоватого цвета, сухая. Этот тип слизистой оболочки самый неблагоприятный для фиксации протеза.

Suppli предложил термин «болтающийся гребень». В данном случае имеют­ся в виду мягкие ткани, находящиеся на вершине альвеолярного отростка, ли­шенные костной основы. «Болтающийся гребень» встречается в области перед­них зубов после их удаления при пародонтите, иногда в области верхнечелюст­ных бугров, когда произошла атрофия костной основы и в избытке остались мяг­кие ткани. Если такой гребень взять пинцетом, то он смещается в сторону. Суще­ствуют специальные приемы получения слепков при протезировании больных с «болтающимся гребнем», которые будут описаны ниже.

Неподвижная слизистая оболочка на разных участках челюсти имеет не­одинаковую податливость. Для определения последней предложены различные аппараты (А. П. Воронов, М. А. Соломонов, Л. Л. Соловейчик и др.) (рис. 108). Наименьшей податливостью (0, 1 мм) обладает слизистая оболочка в области небного шва, наибольшей (до 4 мм) в задней трети твердого неба. Степень податливости необходимо учитывать при изготовлении съемных протезов, в про­тивном случае протезы могут оказывать сильное давление на отдельные участки и способствовать возникновению на ней пролежней или повышенной атрофии. В отсутствие аппаратов степень податливости слизистой оболочки определяют с помощью пальцевой пробы.

При'оценке болевой чувствительности необходимо учитывать, что слизистая оболочка нижней челюсти отвечает на давление более выраженной болевой реакцией, чем при равных прочих условиях верхней челюсти [Воронов А. П., 1964].

Е. С. Ирошниковой (1968) был сконструирован специальный прибор— эстезиометр — для определения порога болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа. Сравнительный анализ позволил выявить неодина­ковую чувствительность слизистой оболочки на различных участках челюсти. Так, слизистая оболочка верхней челюсти на вестибулярной поверхности более чувствительна к боли, чем на оральной. Порог болевой чувствительности слизи­стой оболочки на вестибулярной поверхности в зоне 616 зубов равен 44 г/мм ², а на оральной — 75 г/мм². На нижней челюсти порог болевой чувствительности с вестибулярной стороны в области 6)6 зубов равен 36 г/мм ², с оральной — 41 г/мм. Наибольшая чувствительность слизистой оболочки к боли (20 г/мм ²) с вестибулярной стороны наблюдается в области 2|2 зубов. Эти данные необхо­димо учитывать при планировании размеров базисов съемных протезов.

Приведенные данные отражают особенности строения и топографии отдель­ных участков слизистой оболочки полости рта, взаимодействующих с протезны­ми базисами. Цельное представление об архитектонике слизистой оболочки можно получить лишь рассмотрев ее части в их единстве, которое обусловливает

Рис. 108. Аппарат для определения степени податливости слизистой оболочки протезного ложа, предложенный А. П. Вороновым.

Рис. 109. Разрез челюстно-лицевой области во фронтальной плоскости по Шпальте-гольцу.

своеобразие слизистой оболочки и определяет в конечном счете форму зубных протезов. Такое представление можно получить, изучив рис. 109. При этом сле­дует обратить внимание на те пространства полости рта, в которых обычно рас­полагаются зубные протезы. Альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей на срезе имеют характерную форму — две сферические поверхности, обращен­ные друг к другу.

Слизистая оболочка щек и языка в значительной мере повторяет конфигурацию скатов альвеолярных отрост­ков, но, судя по рис. 109, не­плотно прилегает к ним. В области свода преддверия, его нижней границы, а также в области дна полости рта щелевидное пространство между альвеолярными отро­стками и слизистой оболоч­кой щек и языка приобретает сложный рельеф. Все прост­ранство, в котором ранее находились утраченные зубы, заполнено мягкими тка­нями, а слизистая щеки и языка почти соприкасаются друг с другом. Это имеет не только теоретическое, но и практическое значение при конструировании бази­сов и зубных рядов в съемных протезах.

При определении границ протезов важное значение имеет разграничение таких понятий, как нейтральная и клапанная зоны. Нейтральной зоной называ­ют границу между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой. Многие авторы нейтральной зоной называют переходную складку. Мы считаем, что нейт­ральная зона проходит несколько ниже переходной складки, в области так назы­ваемой пассивно-подвижной слизистой оболочки.

Термин «клапанная зона» (рис. 110) применяют для обозначения контакта края протеза с подлежащими тканями. При выведении протеза из полости рта клапанной зоны не существует, так как это не анатомическое образование.

Для установления уровня резорбции костной ткани и состояния слизистой оболочки проводят обследование больного, которое начинают с опроса. Во время опроса выясняют: 1) жалобы; 2) данные о перенесенных заболеваниях; 3) при­чины и время потери зубов; 4) наличие или отсутствие съемных протезов, их эффективность.

После опроса переходят к осмотру лица и полости рта. Отмечают асиммет­рию лица, выраженность носогубных и подбородочной складок, степень умень­шения высоты нижнего отдела лица, характер смыкания губ, наличие заеды. При обследовании преддверия полости рта обращают внимание на выражен­ность и расположение уздечки и щечных складок. Необходимо также тщательно изучить топографию переходной складки.

Обращают внимание на степень открывания рта, характер соотношения че­люстей (ортогнатическое, прогеническое, прогнатическое). Выясняют, нет ли хруста и болей в височно-нижнечелюстных суставах при движении нижней челю­сти. Определяют степень атрофии челюстей и форму альвеолярного отростка на верхней челюсти и альвеолярной части — на нижней: узкая или широкая. Их не только осматривают, но и пальпируют для исключения острых костных высту­пов или корней зубов, прикрытых слизистой оболочкой и невидимых при осмотре. В случае необходимости следует провести рентгенографию. Пальпация важна также для определения наличия торуса, «болтающегося гребня» и степени по­датливости слизистой оболочки. При исследовании последней определяют нали­чие или отсутствие хронических заболеваний (красный плоский лишай, лейко­плакия и др.). Кроме осмотра и пальпации органов полости рта, по показаниям проводят рентгенографию височно-нижнечелюстного сустава, электромиогра-фию жевательных мышц, запись движений нижней челюсти и т. д.

Таким образом, детальное исследование анатомических условий полости рта больного при полном отсутствии зубов позволяет уточнить диагноз, опреде-

лить тип атрофии челюстей, состояние слизистой оболочки, наличие торуса или экзостозов и т. д., что предопределяет дальнейшую тактику врача при выборе слепочного материала, установлении границ будущих протезов, определении характера базиса (обычный или с эластичной подкладкой) и т. д. Например, диагноз может быть таким: полная вторичная адентия верхней и нижней челю­стей; атрофия верхней челюсти — второй тип по Шредеру; атрофия нижней че­люсти — второй тип по Келлеру; слизистая оболочка атрофического типа. В этом случае план лечения будет следующим: рекомендовано изготовить пласти­ночные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти, протез на нижнюю челюсть должен иметь эластичную подкладку.

В последние годы большое внимание уделяют медицинской психологии и психотерапевтическим мероприятиям при проведении ортопедического лечения [Танрыкулиев П., 1975; Калинина Н. В., 1979, и др.].

Полная вторичная адентия накладывает глубокий отпечаток на психику пациентов в молодом возрасте. Возникает ощущение неполноценности, в боль­шей степени выраженное у женщин. Довольно часто люди, потерявшие зубы, перестают улыбаться. Представители определенных профессий (артисты, музы­канты, преподаватели, дикторы) ассоциируют утрату зубов с необходимостью смены своей специальности или даже ухода на пенсию.

Н. В. Калинина (1979) указывает, что врачу очень важно установить кон­такт с больным и завоевать его доверие, без которого нецелесообразно присту­пать к лечению. Больного необходимо внимательно выслушать, обсудить с ним особенности съемных протезов, разъяснить роль самого пациента в благополуч­ном исходе ортопедического лечения.

Хорошо известны случаи, когда больные отказываются от хорошо и пра­вильно изготовленных протезов и, наоборот, многие пациенты довольны проте­зами и успешно пользуются ими, несмотря на наличие явных недостатков. Это свидетельствует о том, насколько важен психологический настрой больного.

Психологическая подготовка больного заключается в применении различ­ных приемов: общения и воздействия на него, способствующих успешному про­ведению ортопедического лечения. Однако такая подготовка может быть дейст­венной лишь в том случае, если ее проводят с учетом психологических особенно­стей каждого человека.

Как отмечает П. Танрыкулиев, наиболее благоприятны условия для проте­зирования при лечении больных с уравновешенной психикой (сангвиники). Лю­ди этой категории оптимистичны, спокойны, не теряют самообладания даже в тяжелых ситуациях, расположены к врачу и охотно выполняют все его советы и инструкции. Беседы с больным с уравновешенной психикой о предстоящих труд­ностях при привыкании к полным съемным протезам и путях их преодоления дают хорошие результаты. Такие больные легко преодолевают различные не­удобства и быстро привыкают к протезам.

Основную " массу больных составляют медлительные люди (флегматики), которые нуждаются в более длительной подготовке. Таким больным следует постоянно внушать, что успешное пользование протезом в основном зависит от их старания, терпения и силы воли, направленной на преодоление ощущений, связанных с наличием протеза во рту. При хорошо изготовленных протезах пси­хологическая подготовка является гарантией успешной адаптации к ним.

Следующая категория — пациенты с легко возбудимой нервной системой (холерики). Это люди с сильной нервной системой, нетерпеливые, вспыльчивые и порой несдержанные. Они также нуждаются в особом внимании. При протезиро­вании таких больных врачу нужно быть очень осторожным, выдержанным, взве­шивать каждое свое слово. Людей с такой психикой следует предупредить о проблемах, с которыми им придется столкнуться в связи с пользованием проте­зами.

Наибольшие трудности психологического характера возникают при проте­зировании больных со слабым типом нервной деятельности (меланхолики). Эти люди обычно безучастны, их не волнует отсутствие зубов и их внешний вид. Такие больные обращаются к врачу лишь по настоянию друзей или родственни­ков.

Таким образом, только проведя определенную психологическую подготовку больных, можно рассчитывать на благоприятные результаты ортопедического лечения.

МЕТОДЫ ДОСТИЖЕНИЯ ФИКСАЦИИ ПРОТЕЗОВ

Фиксация — это укрепление протеза на челюсти в покое с применением вспомогательных движений. Сила фиксации протеза зависит от анатомических условий в полости рта, типа слизистой оболочки и метода получения слепка. Были разработаны различные методы укрепления протезов на челюстях:

механические, хирургические, физические, однако в силу недостаточной эффек­тивности и других причин они не нашли распространения в клинике ортопедиче­ской стоматологии. В последние годы широко применяют физико-биологический метод фиксации. Сущность его заключается в том, что протезы фиксируются за счет адгезии и функционального присасывания. Для того чтобы обеспечить адге-зию зубного протеза, необходимо добиться полного соответствия его поверхно­сти и поверхности тканей протезного ложа. Не только макро-, но и микрорельеф слизистой оболочки полости рта должен найти точное отображение на базисе протеза. Между двумя конгруэнтными поверхностями, разделенными тонким слоем слюны, возникают силы молекулярного сцепления, способствующие удержанию протеза на челюсти. Сила прилипания зависит от точности повторе­ния микрорельефа слизистой оболочки и площади протезного ложа. Однако практика показывает, что сила прилипания протезов, которая колеблется от 200 до 300 г, достаточна для фиксации протеза в покое и совершенно недостаточ­на при различных жевательных нагрузках.

Функциональное присасывание основано на создании под протезом отри­цательного давления. Как бы идеально не был изготовлен протез, при различных жевательных движениях он будет несколько смещаться. При этом между проте­зом и подлежащей слизистой оболочкой образуется разреженное пространство и он'будет хорошо фиксироваться за счет разницы давления. В клинике этого добиваются путем получения высококачественных слепков с одновременным точным определением границ, краев протеза, их объемности.

На верхней челюсти с вестибулярной стороны граница протеза должна покрывать пассивно-подвижную слизистую оболочку, несколько сдавливая ее, контактировать с куполом переходной складки (активно-подвижной слизистой оболочкой) и иметь вогнутую вестибу­лярную поверхность. При такой конфи­гурации края протеза к нему будет при­легать щека и фиксация протеза будет еще более прочной, так как наружный воздух не сможет разомкнуть клапан (рис. 111). По линии А задний край верхнего протеза должен на 1—2 мм заходить на мягкое небо.

Рис. 111. Расположение края протеза на Протезы для нижней челюсти изго-верхней челюсти (схема), тавливают, покрывая ретромолярное и 1—неправильное; 2—правильное, подъязычное пространство, создавая

«крылья» в ретроальвеолярном пространстве. Если даже на нижней челюсти не удается достичь функциональной присасываемости протеза, то все же оправдано расширение границ, так как в результате этого уменьшается давление на едини­цу площади протезного ложа. Ранее уже отмечалось, что при равных прочих условиях слизистая оболочка нижней челюсти гораздо быстрее реагирует на давление, чем верхней.