Status praesens communis.

ОТЧЁТ ПО ДЕЖУРСТВУ

врача-интерна группы 780 Калимовой Ш. Ш..

Дата: 16.03.2016 года.

ФИО пациента: НурмагамбетовМасгут Серикбаевич

Дата рождения (возраст): 28.05.1946 (70 лет)

Адрес проживания: г. Астана, район Алматы, пр. Жумабаева 9/2 – 20.

Место работы (род занятий): пенсионер МВД

Дата и время поступления: 14.03.2016 15.00

Жалобы на момент поступления: на высыпания на коже тыльной поверхности предплечий, внутренней поверхности бедер, животе и передней поверхности грудной клетки, с выраженным зудом, общую слабость и недомогание.

Anamnesis morbi. Клиника острого аллергоза развилась вечером 17 декабря с появления высыпаний на тыльной поверхности предплечий, с выраженным зудом. Ни с чем не связывает. Самостоятельно принимал Супрастин по ½ таблетки (12, 5 мг). На фоне лечения, утром 18 декабря отметил появление новых высыпаний на внутренней поверхности бедер, животе и передней поверхности грудной клетки. Принял полтаблетки Супрастина, без эффекта. В связи с сохранением симптомов на фоне приема Супрастина самостоятельно обратился в приемное отделение ФАО «ЖГМК – ЦДБ». После осмотра терапевта, учитывая генерализованный характер поражения кожи, госпитализирован в терапевтическое отделение.

Anamnesis vitae.

Перенесенные заболевания и травмы: состоит на диспансерном учете по поводу артериальной гипертензии много лет, с максимальным подъемом АД до 160/100 мм рт ст, принимает базисную терапию: Престанс 10/10 мг один раз в сутки утром. На фоне базисной терапии цифры АД в пределах 130/80 мм рт ст. Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Вредные привычки и хронические интоксикации: отрицает. Наследственность: не отягощена. Аллергологический анамнез: пищевую аллергию, непереносимость лекарственных препаратов отрицает. Гемотрансфузии не проводились.

Status praesens communis.

Общее состояние средней степени тяжести, обусловленное аллергической реакцией. Сознание ясное, в месте, времени и собственной личности ориентирован. Нормостенического телосложения. Вес 76 кг, рост 175 см, ИМТ 24, 82 кг/м². Температура тела 36, 4⁰ С. На коже тыльной поверхности предплечий, внутренней поверхности бедер, передней поверхности грудной клетки и живота множественные эритематозные высыпания, с тенденцией к слиянию, четко отграниченные от окружающей ткани, возвышающиеся над поверхностью кожи, исчезающие при надавливании. В местах высыпаний следы расчесов. Видимые слизистые физиологической окраски чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет.

Дыхательная система. Дыхание через нос свободное. ЧДД 19 в минуту. Грудная клетка нормостенической формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание одинаково хорошо проводится по всей поверхности грудной клетки. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Границы легких в пределах нормы (верхняя граница справа и слева: спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка; нижняя граница: справа по окологрудинной линии на уровне V межреберья, по среднеключичной линии на уровне VI ребра; справа и слева по передней подмышечной линии на уровне VII ребра, по средне подмышечной линии на уровне VIII ребра, по задней подмышечной линии на уровне IX ребра, по лопаточной линии на уровне Х ребра, по околопозвоночной линии на уровне остистого отростка XI грудного позвонка). Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система. Видимых патологических пульсаций в области сердца и крупных сосудов шеи нет. Пульс 86 ударов в минуту, симметричный, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок в V межреберье кнутри от левой среднеключичной линии, шириной около 3 см, умеренной силы и высоты. Перкуторно границы относительной сердечной тупости расширены влево (правая - 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая - 5 межреберье по левой среднеключичной линии, верхняя - III ребро по окологрудинной линии). ЧСС 86 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой.

Пищеварительная система. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот симметричный, правильной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка – в виде гладкого, плотноватого, легко смещаемого цилиндра, размером около 3 см, урчание не определяется; слепая кишка – с гладкой поверхностью, мягкая, эластической консистенции, безболезненная, размером 4-5 см, при пальпации выявляется урчание; поперечная ободочная кишка – мягкая, эластической консистенции, безболезненная, не урчит, диаметром около 5 см. Печень при пальпации безболезненная, мягко-эластической консистенции, не выступает из-под реберной дуги. Размеры по Курлову: 11 см – 9 см – 7 см. Селезенка не пальпируется, перкуторно определяются ее размеры - 8× 6 см. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Мочевыделительная система. Поясничная область визуально не изменена, при пальпации области почек болезненности нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеотделение свободное, безболезненное.

Учитывая жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные объективного обследования выделены следующие синдромы:

· Синдром поражения кожи: жалобы на наличие высыпаний по всему телу, с зудом; наличие на коже тыльной поверхности предплечий, внутренней поверхности бедер, передней поверхности грудной клетки и живота множественных эритематозных высыпаний, с тенденцией к слиянию, четко отграниченных от окружающей ткани, возвышающихся над поверхностью кожи, исчезающих при надавливании, со следами расчесов.

· Астеновегетативный синдром: жалобы на общее недомогание и слабость.

· Синдром артериальной гипертензии: повышение АД в анамнезе до 160/100 мм рт ст, наличие данных за гипертрофию левого желудочка при объективном осмотре (смещение левой границы сердца и верхушечного толчка влево).