Клинический случай

Жалобы при поступлении на одышку смешанного характера, усиливающуюся при минимальной нагрузке, боли в грудной клетке при глубоком дыхании, кашле, малопродуктивный кашель с отделением небольшого количества мокроты, субфебрильную лихорадку в вечернее время.
An.morbi: Считает себя больным больше месяца, когда впервые появилась и стала нарастать одышка при нагрузке, субфебрильная лихорадка, снизилась толерантность к привычным физическим нагрузкам. К специалистам не обращался. Самостоятельно принимал амоксиклав в течение последней недели- без эффекта. В связи с нарастанием дыхательной недостаточности вызвал БСМП. Доставлен в приемное отделение ЗСМЦ с направительным диагнозом- Внебольничная пневмония. По РГ ОГК данных за пневмонию в настоящее время не выявлено. Повышение артериального давления выше 140/80 мм.рт.ст. отрицает, адаптирован к 120/80 мм.рт.ст. Боли за грудиной ранее не описывает. ОИМ, ОНМК- отрицает. Со слов в 2006 году перенес ТЭЛА (мед.документация не предоставлена). Для дообследования и лечения по экстренным показаниям госпитализирован в терапевтическое отделение №1.

An.vitae: Вирусные гепатиты, описторхоз, туберкулез, венерические и психические заболевания, сахарный диабет - отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, полноценное. Травм не было. Операции- пупочная грыжа, протрузия межпозвоночных дисков. Вредные привычки отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Status praesens: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Конституция нормостеническая. Повышенного питания. ИМТ=34 кг/м2. Распределение подкожно жировой клетчатки равномерное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, эластичная, безболезненная. Грудные железы симметричные, безболезненные, очаговых образований не пальпируется. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений. Отеков нет.
Система органов дыхания: Форма грудной клетки правильная. При пальпации эластичная, безболезненная. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. При перкуссии - ясный легочной звук. В легких дыхание везикулярное, проводится во всем полям, сухие рассеянные хрипы по всем полям. ЧДД 20 в минуту. Сатурация 96% на атмосферном воздухе.
Сердечно-сосудистая система: Верхушечный толчок локализован в V межреберье но срединноключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая — IV межреберье на 1, 5 см латеральнее правого края грудины, верхняя — III ребро по левой окологрудинной линии, левая- V межреберье по левой срединноключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности правильный. ЧСС 92 в минуту. Пульс 92 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, мягкий, синхронный. АД=110/80 мм рт. ст.
Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается. Печень не увеличена ординаты по Курлову 9x8x7 см. Нижний край печени эластичный, гладкий, ровный, болезненный при пальпации. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена. Стул не нарушен.
Органы мочевыделения: Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация мочевого пузыря безболезненная. Мочеиспускание безболезненное.

Обследования:

ОАК:

Анализ крови на RW 10.02.16: отрицательный.