Задачи этапа

1. Активизировать и тренировать спинальную локомоторную активность.

2. Активизировать проприо-спинальные связи.

3. Восстановить элементы произвольного контроля движений.

Критерием завершения каждого этапа является расширение двигательных возможностей (адаптационный статус) до уровня, позволяющего решать задачи следующего этапа, при этом неврологический статус ребенка (тип по Frankel) может не измениться.

Рис.6.4. Положение пациента лежа на спине с подвешенными на балканских рамах ногами используется при проприоспинальной стимуляции и ЭССМ с эффектом «шагания»

Рассогласование в неврологическом и адаптационном статусе происходит при формировании компенсаторной ходьбы, когда дети с глубокими парапарезами (тип С) восстанавливают способность к ходьбе без восстановления произвольного контроля изолированных движений ног. Средства и методы реабилитации подбираются в соответствии с неврологическим и адаптационным статусом пациента. В случаях оперативного лечения реабилитационные мероприятия осуществляется с 7—10 дня после операции. Контроль переносимости нагрузок осуществляется по ЭКГ, ЧСС и величине АД.

Появление у пациента собственных произвольных движений или самостоятельно инициируемой спастической активности в мышцах ног является критерием перехода к второму этапу двигательной реабилитации.

Вызванная локомоторная активность по-прежнему остается основной формой двигательной активности, но она дополняется естественной, которая с расширением двигательных возможностей приобретает ведущую роль в реабилитационной программе.

Переход от спинальной локомоции на начальных этапах реабилитации к естественной происходит через постепенное усложнение: от тетрапедальной ходьбы (передвижение на четвереньках) — к ходьбе на коленях с дополнительной опорой («ходунки»), затем к бипедальной ходьбе в облегченных условиях. Ходьба на коленях является промежуточным звеном между тетрапедальной и бипедальной ходьбой, обеспечивая вертикальное положение тела при низком положении центра массы. Обучение ходьбе на четвереньках осуществляется сначала в облегченных (поддержка под живот, поочередное «выталкивание» обеих ног, либо более слабой ноги), а затем в обычных условиях. При освоении передвижения на четвереньках занятия могут проводиться в игровой форме (передвижение от одной игрушки к другой) и включать элементы соревнования. Дальнейшая тренировка вертикальной позы осуществляется при разгрузке в парашютной подвеске, с последовательным увеличением нагрузки по оси тела. В качестве дополнительной опоры используются «ходунки», трости (не костыли!) для формирования естественного стереотипа ходьбы и ортезы, не ограничивающие движений в суставах.

На поздних этапах реабилитации (IV—V) вызванная локомоторная активность носит вспомогательный, потенцирующий характер, а основной задачей и содержанием занятий является обучение ходьбе, то есть объединение шагания и поддержания вертикальной позы, прежде тренируемых раздельно. Формирование стереотипа ходьбы начинается в облегченных условиях тренировок на тредмиле в подвесной системе, движения ног осуществляются активно, методист лишь корректирует их (например, увеличивает амплитуду выноса бедра, сгибания голени; механически стимулирует начало безопорной фазы и т.д.), обеспечивая правильные по структуре симметричные движения обеих ног. Скорость тредмила подбирается с учетом возможности пациента продолжительно шагать в правильной координации, нарушение стереотипа шагания является признаком утомления и сигналом к отдыху либо завершению задания. Наилучший тренирующий эффект дают занятия при скорости тредмила чуть выше комфортной для пациента. На V этапе используют ходьбу в усложненных условиях, с изменением скорости движения ленты, и ходьбу с «марширующими» движениями рук (без опоры рук о поручни). Освоение ходьбы с приспособлениями («ходунки», «канадские палочки») проводится параллельно тренировкам на тредмиле.

Для коррекции ходьбы не рекомендуется использовать отягощения, поскольку они нарушают стереотип движения. Недостаток силы определенных групп мышц лучше тренировать отдельно, специально подобранными упражнениями.

Реабилитационные занятия проводятся ежедневно, их суммарная продолжительность зависит от возраста ребенка и этапа лечения: от 90 мин у малышей до 6 ч в день у подростков. Продолжительность курса стационарного лечения 2—3 мес. Очевидно, что такая длительность занятий не может обеспечиваться персоналом клиники, в связи, с чем в занятиях участвуют родители пациентов. Обучение родителей составляет важную часть процесса реабилитации, поскольку именно с ними ребенку предстоит выполнять основной объем тренирующих программ между повторными курсами лечения в клинике. Тренирующие программы, включают проприоспинальную инициацию спинальной локомоторной активности, программируемую электростимуляцию мышц (имитация локомоторной активности), педалирование на велотренажере, в том числе пассивно-активное, гимнастические упражнения силовой направленности, поддержание вертикальной позы. Для пациентов, не способных к бипедальной ходьбе, тетрапедальная ходьба рекомендуется как основной способ передвижения в домашних условиях. Продолжительность двигательной активности должна составлять 2—4 ч ежедневно. При отсутствии пролежней и урологических противопоказаний всем пациентам показано плаванье (брасс) и занятия в бассейне.

Продолжительность каждого этапа лечения индивидуальна, однако наиболее сложными и длительными являются I—II этапы.