Концепция безопасности Д.Петерсона

В 80-е гг. XX в. приобрели популярность идеи Дана Петерсона, имеющие отношение к исследованию и профилактике несчаст- ных случаев и аварий, которые были приняты к внедрению в граж- данской авиации нашей страны (Бочаров Г., Шелковников В, 1988). Концепция Д.Петерсона включает пять принципов.

1. Принцип отношения к предпосылкам аварий как к серьезным
событиям, источникам информации о возможных факторах про-
исшествий. «Предпосылка к происшествию отличается от самого
происшествия лишь исходом, поэтому к ним следует относится
так же серьезно, как и к самим происшествиям». Например, два
самолета пролетели на расстоянии 500 м друг от друга, это очень
небольшое расстояние, в этих условиях весьма была вероятна ка-
тастрофа, но по счастью она не произошла, однако, анализиро-
валась со всей серьезностью. Виновник ситуации — авиадиспет-
чер, имевший низкий уровень профессиональной подготовки.

2. Выявление цепи повторяющихся событий. Если рассматривать
каждый отдельный инцидент сам по себе, он может показаться
мелким и несущественным, но в совокупности эти инциденты
выстраиваются в цепочку, приводящую к катастрофе. Таким обра-
зом, задача состоит в том, чтобы выявить эти причины (события)
до того, как замкнется последнее звено цепи. Например, на желез-
нодорожном транспорте поезда сходят с рельсов при накаплива
нии просчетов в поддержании нужного состояния рельсового пути.

Так, специалисты-ремонтники 80-х гг. с трудом добивались у начальников дороги выделения «окон» в расписании движения поездов, а при обнаружении неудовлетворительного состояния части пути требовалось либо прекратить движение поездов, либо ограничить скорость их движения. Но некоторые начальники дороги стремились выполнить план (месячный, годовой) по тонно-километрам и запрещали введение такого рода ограничений. В результате неизбежно случались аварии — поезда сходили с рельсов (Козин В., 1988)

3. Выявление причинных факторов происшествий. В гражданской
авиации при этом речь идет об анализе системы «человек—маши-
на—среда», причем в 80 % случаев происшествий в авиации ви
новны не машины, а персонал, поэтому возрастает значение пси-
хологии, исследующей поведение персонала, его ошибки и их
возможные причины. Установив связи между ошибками в работе
и функциональным состоянием человека, регламентируют дли-
тельность непрерывной работы, режим труда и отдыха, уровень
подготовленности персонала и пр.

4. Принцип добровольного информирования. «Концепция безопас-
ности» Д.Петерсона предполагает, что руководители часто не ви
дят реального положения дел и не принимают мер к устранению

дефектов организации, технологии, ведущих к авариям. В то же время рядовой персонал имеет доступ к такого рода информации, но их мнение часто не спрашивают. Существующие способы официального обязательного информирования ущербны, неполны. Д.Петерсон предложил систему добровольных сообщений, которая была введена в гражданской авиации США. За 10 лет ее действия удалось предотвратить 12 авиакатастроф. Этот способ действенен в случае, если сбор и обработка информации производятся нейтральной стороной при условии обеспечения строгой конфиденциальности, в США этим занимается НАСА, в России — система добровольных сообщений ГОСНИИ гражданской авиации в Москве.

5. Принцип пропаганды безопасности состоит в том, что каждое происшествие на транспорте (не только в авиации, но и на железной дороге, на шоссе, на производстве) подробно описывается в СМИ, и это считается высокоэффективным способом предотвращения катастроф и аварий. Гласность в происшествиях повышает бдительность персонала, ответственного за безопасность движения, производства.