Аттачмены (замки и шарниры) Телескопические системы 9 страница

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА ПРИ СОХРАНЕННЫХ ЗУБНЫХ РЯДАХ

В начальной стадии дистрофический процесс захватывает менее ^l/^ длины стенок лунки. Вследствие нерезко выраженной атрофии происходит равномерное и незначительное снижение резервных сил зубного ряда как верхней, так и ниж­ней челюсти. При выявлении такого состояния зубочелюстной системы, если не произошло смещения зубов и образования трем и диастем, ортодонтическое лечение и шинирование не показаны. Рекомендуются лечение с целью нормали­зации кровообращения и ликвидации воспалительных явлений, общеукрепляю-щая терапия, устранение экзогенных факторов: удаление зубного камня, замена некачественных пломб и коронок, сошлифовывание участков твердых тканей, блокирующих движение нижней челюсти.

Избирательное пришлифовывание проводят с целью создания «скользя­щей» окклюзии, что позволяет устранить вредные горизонтальные компоненты жевательного давления, увеличить количество зубов, контактирующих при всех жевательных движениях нижней челюсти, и тем самым уменьшить удельное давление на ткани пародонта. Смысл стачивания участков преждевременных контактов и участков, блокирующих смещение зубного ряда нижней челюсти по отношению к верхнему, заключается также в том, что вследствие резорбции в маргинальной части пародонта центр вращения зуба смещается к верхушке корня и увеличивается плечо рычага. Стачивание этих участков уменьшает травматогенное воздействие окклюзионных контактов также и за счет уменьше­ния силы, действующей на периодонт и костную ткань. При глубоком резцовом перекрытии, глубоком прикусе и прогении необходимо сточить режущие края резцов и клыков, уменьшив тем самым резцовый путь. При бруксизме показано изготовление профилактических капп (из эластичной или жесткой пластмассы) с завышением центральной окклюзии, которыми следует пользоваться ночью. Лечение необходимо проводить совместно с невропатологом, терапевтом и реф­лексологом.

Положение резко меняется при атрофии более '/4 длины стенки лунки зуба. При этом снижается функциональная ценность зубов, уменьшаются или полно­стью исчезают резервные силы, развивается функциональная недостаточность пародонта, увеличивается патологическая подвижность зубов, обусловленная в основном атрофией костной ткани и расширением периодонтальной щели. В этих случаях перед ортопедическим лечением стоят следующие задачи: 1) до­биться перераспределения жевательного давления, приходящегося на отдель­ные зубы, на весь зубной ряд; 2) объединить в блок все зубы каждой челюсти;

3) устранить патологическую подвижность; 4) предупредить смещение зубов. Применяемые шины должны обеспечить иммобилизацию по дуге в сочетании с парасагиттальной стабилизацией.

Рис. 90. Съемная шина с вестибулооральным кламмером (с вестибулярной стороны — система кламмеров Роуча).

В последние годы при лечении генерализованного пародонтита широко при­меняют цельнолитые съемные шины, состоящие из единой системы различных модификаций опорно-удерживающих и многозвеньевых кламмеров с вестибу­лярными отростками. Специфика конструирования таких шин состоит не только в создании иммобилизации по дуге в сочетании с парасагиттальной стабилиза­цией, но и в целенаправленном использовании модификаций кламмеров системы Нея с целью уменьшения действия на пародонт каждого зуба травмирующих компонентов жевательного давления. При введении в конструкцию шины того или иного варианта кламмера следует руководствоваться его функциональной значимостью и данными о клиническом состоянии пародонта, степени потери резервных сил, локализации зон наиболее выраженной атрофии стенок лунок зубов, направлении и степени наибольшей подвижности.

При неравномерном течении атрофического процесса ортопедическое лече­ние призвано устранить действие на зубы с атрофией пародонта III степени не только горизонтального, но и вертикального компонента жевательного давления (рис. 90). В конструкцию съемных шин необходимо включить литые элементы, полностью перекрывающие окклюзионную поверхность зубов с поражением пародонта III степени, и продолжить их на зубы, сохранившие резервные силы. Возможно применение сочетанного шинирования — съемного и несъемного.

При атрофии более '/г длины стенки лунки зуба наилучший терапевтиче­ский эффект дает применение несъемных шин в сочетании со съемной, которые обеспечивают парасагиттальную стабилизацию и перераспределение вертикаль­ного компонента жевательного давления. К несъемным шинам следует отнести цельнолитые экваторные (колпачковые) коронки, колпачковую шину Бынина, интердентальную шину Копейкина, колпачковую литую шину со штифтами (при депульпированных зубах) (рис. 91).

При применении шин, состоящих из коронок, требуется значительное препа­рирование твердых тканей зубов, фиксация их затруднена, они травмируют дес-невой край. Экваторные коронки и колпачковые шины высокоточные, требуют меньшего сжатия тканей зубов. Фиксированные на группах зубов, они обеспе­чивают фронтальный или сагиттальный вид иммобилизации. Учитывая, что при

Рис, 91. Виды несъемных шин, применяемых для лечения заболеваний пародонта. 1 — шина из спаянных экваторных коронок (а) и их границы по зоне препаровки зубов (б); 2 — ши­на из спаянных колпачковых коронок (а) и их границы по зоне препаровки зубов (б); 3 — штифто­вая шина Мамлока (а) и границы ее по зоне препаровки зубов и длина штифта (б); 4 — составной мостовидный цельнолитой шииирующий протез на модели (а) и части этого протеза (б).

генерализованном пародонтите отдельные виды иммобилизации неэффективны, необходимо дополнительно применить съемную шину, состоящую из бюгеля и системы опорно-удерживающих кламмеров, обеспечив тем самым стабилизацию по дуге в сочетании с парасагиттальной. Используя несъемные звенья шины, следует решить вопрос о депульпировании зубов с целью предупреждения разви­тия ретроградного пульпита. Мы считаем, что показанием к депульпированию с целью предупреждения развития пульпита зубов, включенных в несъемную шину, является длительное воспаление краевого пародонта, наличие десневого или костного кармана, атрофия '/2 длины стенки лунки и более.

Применение интердентальной шины в сочетании со съемной шиной обеспе­чивает перераспределение всех компонентов жевательного давления. Шина представляет собой введенный с аппроксимальных сторон двух соседних зубов гантелеобразный металлический штифт (можно применять крампоны фарфоро­вых зубов). Перед изготовлением шины проверяют окклюзионные контакты и в случае их неравномерности стачивают участки, блокирующие движение челю­сти. По рентгенограмме определяют зоны безопасности твердых тканей, с тем чтобы при препарировании не вскрыть камеру пульпы. У передних зубов поло­сти располагают с оральной стороны в зоне между режущим краем и зубным бугорком, но так, чтобы от режущего края до начала полости было не менее 2 мм. Это необходимо для того, чтобы сохранить достаточно прочный слой эмали, способный противостоять вертикальной нагрузке. У жевательных зубов полость

создают с жевательной поверхности, отступя 2—3 мм от аппроксимального края, глубина ее не менее 2 мм. В центре полости алмазным бором (размер бора должен соответствовать размеру утолщения на штифте) делают углубление. Затем бором обратной конусности создают ровное основание полости с неболь­шим поднутрением. После препарирования полость должна иметь форму усечен­ной пирамиды, усеченная сторона которой выходит на окклюзионную поверх­ность. После создания полости в соседнем зубе их соединяют поперечным пазом. В полость вводят штифт и пломбируют композитным материалом. Возможно дополнительное склеивание зубов этим же композитом по контактным поверхно­стям, которые предварительно протравливают.

Эффективна также несъемная шина Мамлока. Шина состоит из цельноли-тых вкладок со штифтами. Вкладки целиком закрывают окклюзионную поверх­ность зубов, и для изготовления шины требуется препарование этой поверхно­сти. Кроме того, необходимо предварительно выполнить депульпирование зубов. Следовательно, этот вид шины может быть применен в тех случаях, когда пока­зано депульпирование зубов. При генерализованной форме пародонтита эту шину следует применять в сочетании с другими шинирующими аппаратами, обеспечивающими стабилизацию зубного ряда по дуге.

Эффективным с точки зрения эстетики является применение единой системы цельнолитых коронок, облицованных композитными материалами. Данная сис­тема коронок должна быть объединена в блок с боковыми зубами. Если для шинирования боковых зубов также применены цельнолитые или экваторные коронки, то элементом соединения между звеньями на передние и боковые зубы являются аттачмены. Как правило, матричная часть аттачмена располагается в коронках, фиксируемых на клыках.

Второй вариант создания системы стабилизации по дуге при применении группы коронок на передние зубы предусматривает изготовление бюгельного шинирующего аппарата с системой перекидных кламмеров на боковые зубы. Соединяющим элементом в этом аппарате являются кламмеры Роуча, проводи­мые на клыки в промежутке между премоляром и клыком.

Весьма надежную и жесткую иммобилизацию зубов обеспечивает аппарат, состоящий целиком из системы телескопических коронок или телескопических коронок в сочетании с кламмерами на группу боковых зубов (второго премоляра и моляра). Во втором случае несущим и объединяющим элементом является бюгель. С целью изготовления шинирующего аппарата из телескопических коро­нок проводят препарирование всех зубов под литой колпачок с уступом. Культи зубов имеют конусность к режущему краю и окклюзионной поверхности 2—5°. Толщина колпачка в пределах 0, 15—0, 2 мм. При моделировании колпачка на слое адапты в пришеечной части на расстоянии 1, 5—2 мм делают уступ. Этим достигается соблюдение правила: не вводить в десневой карман утолщенный край коронки, т. е. съемная часть не доходит до десны, край телескопической коронки упирается в уступ и сливается без зазора со стенкой колпачка.

Конусность стенок препарированных культей и параллельность осей этих культей проверяют в параллелометре, обычно при заднем наклоне модели. Это обусловлено тем, что в опорные колпачки на боковых зубах, особенно молярах, путем моделирования можно внести коррективы: устранить непараллельность стенок, заменить коронковую часть на экваторные коронки.

При значительном отклонении осей некоторых зубов от общей оси, что, есте­ственно, не позволит фиксировать съемную часть, в конструкцию можно внести некоторые изменения. Так, при отклонении клыков верхней челюсти в вестибу­лярную сторону на них изготавливают не колпачки, а цельнолитые коронки с облицовкой. Для того чтобы включить эти зубы в шину, при моделировании каркаса несколько расширяют уступ с небной стороны и продолжают его на половину контактных поверхностей. В восковой заготовке на контактной поверх-

ности с помощью штифта-анализатора в параллелометре создают пазы, направ­ление которых соответствует путям введения съемной части.

Таким образом, в системе иммобилизующих телескопических коронок на участках клыков создают соединяющие элементы, напоминающие по форме полукоронки с выступами на контактных сторонах, перекрывающие эти стороны, скат бугра и частично оральную поверхность одиночной коронки. Толщина этого участка 0, 35—0, 4 мм (для КХС). Все телескопические коронки облицовывают композитным материалом, за исключением коронок на моляры, которые изготав­ливают цельнометаллическими. Достоинством данной системы, так же как и бюгельных шинирующих аппаратов, является возможность введения в шину без ее переделки искусственного зуба в тех случаях, когда по тем или иным причи­нам приходится удалять естественный. То, что данная шина съемная, облегчав уход за ней и соблюдение гигиены полости рта.

В последние годы при лечении пародонтитов все шире применяют шины типа «Мериленд-систем» и его варианты [Копейкин В. Н., 1967, 1988; Попов Н. 1984]. Эти шины относятся к несъемным видам, так как фиксируются на зуба> с помощью композитных материалов. Конструктивными особенностями шик является расширенный оральный многозвеньевой кламмер с системой окклюзи онных накладок, перекидных элементов и вестибулярных отростков. При исполь зовании такой шины требуется лишь незначительное сошлифовывание тверды? тканей зубов для размещения перекидных элементов. Преимущество этой шинь в том, что она несъемная.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ

Для генерализованного пародонтита, осложненного частичной вторично! адентией, характерно то, что все основные симптомы заболевания, в перву» очередь воспаление и подвижность зубов, более выражены у антагонирующи:

зубов. Чем меньше антагонирующих зубов сохранилось, тем активнее прояв ляются эти симптомы. При пародонтите, осложненном частичной вторично] адентией, помимо обострения воспалительных и деструктивных процессов можно обнаружить снижение или отсутствие резервных сил зубов и зубны рядов, отсутствие разного количества зубов на верхней и нижней челюстя? неодинаковые функциональные возможности как зубных рядов, так и функцис нально-ориентированных групп зубов. В этих ситуациях сложность выбора кон струкции ортопедических лечебных аппаратов обусловлена тем, что при исполь зовании любого вида протеза на пародонт опорных зубов ложится дополнител! ная нагрузка. Создается ситуация, когда частичная вторичная адентия вызыва ет обострение пародонтита, а применение протезов приводит к дополнительно нагрузке на пародонт.

В начальной стадии заболевания и при атрофии костной ткани 1 стелен допустимо применение шин-протезов в отдельных функционально-ориентирс ванных группах зубов. Количество опорных элементов шины должно быт таким, чтобы обеспечить равномерное перераспределение давления, передающ(гося с промежуточной части шины-протеза (см. раздел «Ортопедическое лечени очагового пародонтита»).

Применение шинирующих аппаратов в функционально-ориентированны группах зубов основывается на наличии у них в начальной стадии заболевани частично сохраненных резервных сил пародонта. В группе боковых зубов эт аппараты можно применить при потере второго премоляра, первого или второг моляра. Потеря большего количества зубов обусловливает необходимость пер* хода на парасагиттальную стабилизацию. В отсутствие двух центральных ил двух боковых резцов в группе передних зубов допускается применение шинь

которая включает в себя оставшиеся зубы передней группы, в случае потери большего количества зубов необходимо подключить премоляры. В группе боко­вых зубов при указанных дефектах наилучшей иммобилизации удается добиться с помощью мостовидного протеза, фиксированного на цельнолитых экваторных коронках, в группе передних зубов—при применении мостовидного протеза, фиксированного на полукоронках, элементах шины Мамлока, цельнолитых металлокомпозитных или металлокерамических коронках. Хороший иммобили-зирующий и эстетический эффект дают модифицированные мостовидные проте­зы, фиксированные с помощью клея или композитных материалов.

Отличительной особенностью шинирующих мостовидных протезов, фикси­руемых с помощью клея, является обязательное перекрытие металлом режущего края, как при применении полукоронок, и наличие вестибулярных ретенционных отростков. Назначение этих отростков, как и в съемных шинах, — препятство­вать смещению подвижного зуба в вестибулярную сторону при попадании на него пищевого комка, а следовательно, предупредить отрыв его от фиксирован­ной на других зубах шинирующей конструкции. На всех боковых зубах вестибу­лярные отростки располагаются на окклюзионной поверхности без пересечения клинической экваторной линии. Они должны быть по возможности значительной ширины в области перехода с контактной поверхности зуба на вестибулярную и толщиной менее 0, 5 мм (при изготовлении из неблагородных сплавов).

В области передних зубов такое расположение вестибулярных отростков нарушает эстетику, поэтому, применив задний наклон модели на столике парал-лелометра, перемещают экваторную линию гингивально, в зону, которая мало видна при разговоре и улыбке. Естественно, при таком наклоне модели экватор-ная линия перемещается от анатомического экватора ближе к режущему краю. Анализируя положение линии с вестибулярной и оральной стороны, выбирают наиболее оптимальный вариант. При этом допустимо дополнительное стачива-ние участков зуба с оральной стороны, с тем чтобы расширить оральное плечо и увеличить площадь склеивания.

При применении несъемных видов протезов, объединяющих отдельные группы функционально-ориентированных зубов, для лечения начальной стадии па.родонтита, осложненного вторичной адентией, в теле протезов целесообразно создать место для расположения перекидных элементов опорно-удерживающих кламмеров. При прогрессировании резорбции костной ткани и появлении под­вижности шинированных зубов этот прием позволит применить съемную шину, не переделывая ранее изготовленные несъемные конструкции. В данном случае съемная шина обеспечивает иммобилизацию по дуге в сочетании с парасагит-тальной стабилизацией. Она состоит из бюгеля, двух перекидных элементов (по типу двойного кламмера Аккера) в группе боковых зубов и кламмеров Аккера на клыки.

В начальной стадии пародонтита, сочетающегося с отсутствием большего, чем рассмотрено выше, количества зубов, необходимо применять шины, обеспе­чивающие стабилизацию по дуге или по дуге в сочетании с парасагиттальной стабилизацией. При атрофии II—III степени частичная стабилизация лишь в области отдельных групп зубов неэффективна. Только включение в единый блок всех оставшихся зубов позволит равномерно перераспределить жеватель­ное давление, действующее непосредственно на оставшиеся зубы и передающе­еся с тела протезов. В конструкциях шин-протезов должны быть устранены все факторы, ведущие к перегрузке опорных зубов.

Регулировать передачу жевательного давления с промежуточной части шины-протеза также можно, выравнивая углы наклона коронковой части опор­ных зубов, уменьшая ширину искусственных зубов, меняя конструктивные осо­бенности кламмеров и увеличивая базис протеза. Нивелировка функциональных возможностей зубных рядов верхней и нижней челюстей может быть достигнута

путем обоснованного применения съемных и несъемных шин-протезов. При выборе конструкций шин следует исходить из функциональной ценности каж­дого зуба и функциональных соотношений зубных рядов верхней и нижней челю­сти в целом, на отдельных участках функционально-ориентированных групп зубов и силовых взаимоотношений, которые сложатся после протезирования и шинирования. Это положение обусловлено тем, что в процессе откусывания и разжевывания пищи жевательное давление с группы зубов передается через элементы шины на все опорные зубы. Естественно, там, где меньше площадь опоры, на которую передается это давление, удельное давление на ткани паро-донта будет больше и шина не даст должного лечебного эффекта.

В задачи ортопедического лечения развившейся стадии генерализованной формы пародонтита, осложненного частичной адентией, входят: 1) объединение в блок и проведение иммобилизации всех зубов каждой челюсти; 2) равномерное распределение всех компонентов жевательного давления на пародонт оставших­ся зубов; 3) предотвращение дополнительной нагрузки на пародонт зубов, грани­чащих с дефектом, особенно с седловидной части шины-протеза; 4) восстановле­ние функции жевания во всех функционально-ориентированных группах зубов.

Вид иммобилизации и конструкция шины зависят от топографии и вели­чины дефекта зубных рядов, состояния пародонта зубов, граничащих с дефек­том, и всех оставшихся зубов. В основном следует применять стабилизацию по дуге в сочетании с парасагиттальной.

При выборе шинирующих аппаратов следует исходить из того, что они должны устранить повышенную подвижность каждого зуба в функционально-ориентированных группах и обеспечить равномерное перераспределение давле­ния на все оставшиеся зубы каждой челюсти отдельно. Несъемные мостовидные протезы, обеспечивающие стабилизацию зубного ряда по дуге, применяют при значительном поражении коронок зубов кариесом или некариозном поражении, небольших размерах коронок зубов и плохой выраженности их экватора. Отсут­ствие экватора и небольшой вертикальный размер зубов являются противопока­занием к изготовлению бюгельного шинирующего протеза, так как его фиксация ' будет ненадежной, а плечи кламмеров будут травмировать десневой край. В этих случаях шина-протез принесет больше вреда, чем пользы, и ухудшит течение процесса.

При ортопедическом лечении пародонтита, осложненного частичной аден­тией без дистальной опоры, наиболее сложным моментом является выбор метода шинирования и конструктивных особенностей шин. Седловидная часть протеза, не имеющая двусторонней опоры, должна быть расценена как консоль, которая тем больше нагружает опорные зубы, чем податливее слизистая оболочка про­тезного поля, чем больше протяженность седловидной части и чем меньше атро­фия пародонта у зубов-антагонистов, подключаемых к функции после наложе­ния шины-протеза.

Наличие дефекта зубного ряда без дистальной опоры обусловливает необ­ходимость включать в шину между кламмером и седловидной частью амортиза­тор жевательного давления. Его назначение—устранить вертикальные, гори­зонтальные и опрокидывающие компоненты жевательного давления, передаю­щиеся с седловидной части протеза на опорные зубы.

Весьма эффективным амортизатором является соединение шинирующих кламмеров с седловидной частью протеза с помощью рессорного отверстия. В данных конструкциях при нагружении искусственных зубов значительная часть вертикального давления передается на слизистую оболочку и костную ткань, а меньшая часть — на опорные зубы в области соединения рессорного ответвления с многозвеньевым кламмером. Часть давления распределяется через бюгель на пародонт зубов с противоположной стороны. Таким образом, зубы, граничащие с дефектом, не получают дополнительной нагрузки при давле-

Рис. 92. Системы имми' '«меняемых при лечении
пародонтита, осложнении! и

нии на седловидную част] ' плсние и выше

модуль упругости сплав;!.щего момента

в конструкции и тем бо и\у протезного
ложа.

В последние годы все i — несъемные
протезы, фиксируемые ня, и бюгельный
протез, замещающий груп сги соединяют
с помощью аттачменов си. данного вида
аттачмена является эласт; ричной части
съемного протеза. Прокл;! ретана, и она
имеет различную эластичнс 'жя в податли-
вости слизистой оболочки < i.m'TKa и подвиж-
ности шинированной групп;, я фиксацию съем-
ного протеза, не перегруж 1лы жевательного
давления, приложенные к (i икальных и боко-
вых направлениях. Матрж тую форму. Пат-
рицу изготавливают в виде.„..юнной с седловид-
ной частью каркаса бюгель омпозитным материа-
лом на нее наносят ретенп поверхность патрицы
имеет форму обратного koi ченных пирамид, она
больше матрицы на толщи

Эластичная прокладка, внутреннего размера

патрицы, что позволяет ей 'атрицы хорошо фиксиро-

12* 323

Рис. 93. Типы верхней челюсти при концевых дефектах зубных рядов в зависимости от выраженности альвеолярных бугров и глубины свода твердого неба (а) и виды альвео­лярной части нижней челюсти при концевых дефектах зубных рядов (б).

ваться без дополнительных приспособлений. Внутренний размер прокладки меньше сечения матрицы, что способствует хорошей фиксации протеза. Эластич­ная прокладка может быть легко заменена на другую в случае ослабления фик­сации протеза. Изготовление такого фиксирующего приспособления на практике не представляет трудностей, так как все детали стандартные и выпускаются в виде заготовок.

В тех случаях, когда сохранились только передние зубы верхней челюсти или частично сохранились жевательные зубы, смещающиеся в переднезаднем направлении, показано применение небной стабилизирующей пластинки. Эта пластинка способствует уменьшению смещения шинированных зубов кпереди (рис. 92). Ее применяют при высоком или выраженном своде неба. Прилегая к слизистой оболочке неба, пластинка, соединенная с шинирующей системой кламмеров, препятствует смещению зубов кпереди. При этом деформация паро-донта шинированной группы передних зубов уменьшается в 1, 4 раза. Хорошо выраженные бугры верхней челюсти также позволяют сдержать смещение зубов кпереди, так как седловидная часть протеза плотно прилегает к ним (рис. 93).

Плоский свод неба и плохо выраженные бугры являются показанием к использованию съемного пластиночного протеза с многозвеньевым оральным кламмером и системой кламмеров Роуча. При этом необходимо соблюдать сле­дующее правило: базис протеза, так же как и металлический базис стабилизи­рующей пластинки, не должен прилегать к зубам и доходить до десневого края

не менее чем на 3—4 мм. Это позволяет снять раздражающее влияние на десне-вой край воспаленного пародонта базиса протеза.

В случаях сохранения на челюсти одиночных зубов с поражением пародонта II и III степени, особенно на нижней челюсти, показано применение так называе­мых покрывных протезов с кнопочными фиксаторами. С этой целью необходимо провести депульпирование этих зубов, удалить коронковую часть, сохранив над-десневую часть размером 2—3 мм. После этого изготавливают цельнолитые колпачки со штифтом, на поверхности которых строго вертикально расположена шарообразной формы якорная часть аттачмена. Фиксирующая часть—мат­рица из эластичного материала средней жесткости — крепится в пластмассовом базисе протеза при его изготовлении. Возможно применение системы спаянных колпачков или колпачков, соединенных штангой Румпеля или Дольдера, с после­дующим изготовлением съемного протеза.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЧАГОВОГО ПАРОДОНТИТА

Лечение очагового пародонтита предусматривает проведение комплекса мероприятий. В зависимости от тяжести процесса и изменений в зубных рядах применяют избирательное пришлифовывание, ортопедическое лечение, времен­ное шинирование, комплекс медикаментозных средств, оперативное вмешатель­ство, постоянное шинирование.

При очаговом пародонтите, как правило, в процессе обследования удается установить причину, вызывающую воспалительно-дистрофический процесс. В зависимости от причины поражения, состояния пародонта и зубных рядов необходимо выработать план лечения и, что не менее важно, последовательно проводить лечебные мероприятия.

Выбор врачебной тактики и ее патогенетическое обоснование являются основой врачебной тактики при лечении любой нозологической формы заболева­ния и возникающих при этом осложнений. Причины очагового пародонтита разнообразны, так же как различны степень тяжести заболевания и возможные осложнения, что, естественно, требует установления уточненного патогенетиче­ского диагноза и индивидуального плана лечения. В связи с этим последователь­ное проведение лечебных мероприятий, их разумное сочетание обеспечивают эффективность лечения. Например, очаговый пародонтит в области передних зубов возникает при глубоком прикусе (прямой травматический узел), патоло­гической стираемости или потере всех боковых зубов, снижении окклюзионной высоты вследствие врачебных ошибок при изготовлении несъемных протезов в этой функционально-ориентированной группе зубов, стираемости искусствен­ных зубов съемных протезов в ряде других ситуаций (отраженный травматиче­ский узел). Чаще всего отраженный травматический узел сопровождается дистальным смещением нижней челюсти, а в ряде случаев — и поражением височно-нижнечелюстных суставов. Прямой травматический узел также может быть осложнен потерей или стираемостью боковых зубов, дистальным смеще­нием нижней челюсти.

Во всех перечисленных случаях диагноз будет различен, а следовательно, и различна тактика лечения (определенный объем вмешательств и последователь­ность их проведения), Так, при диагнозе «глубокий прикус», прямой травматиче­ский узел в области передних зубов нижней челюсти, пародонтит II степени план лечения предусматривает последовательное выполнение следующих вмеша­тельств: 1) укорочение группы передних зубов верхней и нижней челюсти (уменьшение резцового пути, т. е. периода функциональной нагрузки пародонта этих зубов); 2) проведение избирательной пришлифовки в группе передних зубов с целью уменьшить давление на отдельные зубы при передних и боковых движениях нижней челюсти; 3) изготовление шины на всю переднюю группу зубов нижней челюсти. Если у другого больного имеется включенный дефект

в области боковых зубов (частичная вторичная адентия), то последовательность врачебных вмешательств изменяется: необходимо изготовить мостовидные про­тезы или бюгельный протез, с помощью которых повышается (в пределах 2— 4 мм) окклюзионная высота в положении нижней челюсти в центральной окклю­зии. Этим достигается уменьшение резцового перекрытия и продолжительность действия функциональной нагрузки при движении нижней челюсти. После адап­тации больного к этим протезам проводят перечисленные выше вмешательства. Естественно, повышение окклюзии на протезах в области боковых зубов позво­ляет уменьшить объем стачиваемых тканей передних зубов,