Патологического процесса в зубных рядах 4 страница

Съемные зубные протезы в отличие от несъемных применяют при любой топографии и величине дефекта зубного ряда. Принцип съемности обеспечивает возможность легко извлечь протез для осуществления гигиенического ухода. Пластмассы, металлические сплавы, фарфор, использующиеся для их изготовле­ния, легко очищаются обычной водопроводной водой с применением зубной щет­ки, пасты или порошка. В случае необходимости съемные зубные протезы без риска повреждения могут подвергаться холодной стерилизации, например в растворе перекиси водорода.

Съемные зубные протезы передают жевательное давление в основном на подлежащую слизистую оболочку и костную ткань. В этом их недостаток в срав­нении с несъемными зубными протезами, так как слизистая оболочка рта мало приспособлена к восприятию жевательной нагрузки, а применение различных кламмеров способствует возникновению весьма травматичных горизонтальных и крутящих жевательных нагрузок на опорные зубы. В зависимости от способа передачи жевательного давления различают съемные пластиночные и бюгель-ные протезы. Пластиночные протезы передают жевательную нагрузку непосред­ственно на подлежащую слизистую оболочку протезного ложа, бюгельные— перераспределяют жевательную нагрузку на слизистую оболочку и зубы.

Функциональное различие этих лечебных конструкций обусловлено конст­руктивными особенностями.

ОСНОВНЫЕ КОНСТРУКТИВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ СЪЕМНЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ Пластиночные протезы Опирающиеся (бюгельные) протезы

1. Базисная пластинка 1. Металлический каркас, включающий дугу (бю-гель), опорные и фик­сирующие элементы, а также базисные от­ростки

2. Искусственные зубы 2. Седловидная часть

3. Фиксирующие 3. Искусственные зубы элементы

Размеры съемных зубных протезов во многом зависят от величины и топо­графии дефекта зубного ряда. По сравнению с несъемными съемные зубные про­тезы в большей степени влияют на звукообразование из-за наличия небной или подъязычной части базиса. При оптимальном расположении небной или подъязычной частей съемного зубного протеза и правильном выборе размера и формы искусственных зубов, в случаях полной адаптации больного к протезу происходит восстановление присущей каждому индивидууму дикции. При лече­нии больных со сложными дефектами зубных рядов, например расположенными во фронтальном отделе, применение съемных зубных протезов нередко дает лучшие результаты, чем изготовление несъемных зубных протезов. Примером может служить неравномерная атрофия альвеолярного отростка верхней

челюсти с выраженной резорбцией костной ткани после цистэктомии или травматичного удаления зуба.

Использование в указанном случае кламмерной фиксации снижает эстети­ческий эффект такого протезирования. Однако в арсенале стоматолога-ортопеда имеются и многие другие виды приспособлений для фиксации: пелоты, кламмеры Кемени, замки, телескопические системы, магниты и др., которые при правиль­ном выборе позволяют учесть эстетические запросы больных.

В базисе съемных пластиночных протезов различают небную или подъязыч­ную пластинку и искусственную десну. В качестве фиксирующих элементов съемных пластиночных протезов, как правило, используют удерживающие клам­меры, реже—другие виды фиксации.

Съемные опирающиеся (бюгельные) протезы, так же как и съемные пласти­ночные протезы, состоят из искусственной десны (базис) с искусственными зубами, металлического каркаса, включающего дугу (бюгель) и опорно-удер-живающие фиксирующие элементы.

Базисом съемного пластиночного протеза, как правило, является пластмас­совая (реже металлическая) пластинка, на которой укреплены искусственные зубы и фиксирующие элементы, передающие жевательное давление на подлежа­щую слизистую оболочку альвеолярного отростка и неба на верхней челюсти и альвеолярную часть — на нижней. Для равномерного распределения жеватель­ного давления на подлежащие ткани базис съемного зубного протеза должен обладать достаточной прочностью, упругостью и минимальной пластичностью. Из гигиенических соображений базис съемного зубного протеза должен быть изготовлен из материала, который мало адсорбирует компоненты ротовой жидкости и пищевых продуктов, легко поддается чистке обычными средствами, предназначенными для ухода за зубами. Наибольшее распространение получили специальные базисные пластмассы. Их основой являются полимеры акриловой группы, отличающиеся введенными сополимерами и наполнителями. Физико-механические свойства отечественных базисных пластмасс представлены в табл. 2.

Однако имеющийся арсенал базисных стоматологических пластмасс не всегда позволяет изготовить съемные зубные протезы достаточной прочности, особенно в сложных клинических случаях. Для изготовления базисов съемных зубных протезов используют также сплавы металлов: нержавеющая сталь для изготовления базиса съемных зубных протезов методом штамповки и кобальто-хромовый сплав (КХС) —для изготовления литого базиса. Сплавы благород­ных металлов, в частности на основе золота, с этой целью не используют, так как по прочности они значительно уступают сплавам неблагородных металлов, весьма дороги, а главное изготовленные из них съемные зубные протезы очень тяжелые, что неприемлемо, особенно при лечении больных с частичной адентией верхней челюсти.

Таблица 2. Физико-механические свойства пластмасс для базисов съемных зубных протезов [Поюровская и др., 1987]

Рис. 56. Съемный зубной протез с металлическим базисом.

рельефу слизистой оболочки, что достигается прецизионным литьем кобальто-хромового сплава на огнеупорных моделях и очень сложно при получении металлического базиса штамповкой. Отечественная промышленность не по­ставляет ни заготовок из листовой нержавеющей стали, ни прессов для из­готовления штампованных металлических базисов, поэтому в настоящее время их практически не применяют. Повсеместное внедрение высокочастотной плавки сплавов и прецизионного литья на компенсационных огнеупорных моделях позволит шире использовать эти более прогрессивные конструкции (рис. 56).

Пластмассовые базисы съемных зубных протезов имеют различные оттенки розового цвета, который определяется цветом исходного пластмассового порошка (этакрил, акрел, фторакс) или количеством вводимого зубным тех­ником красителя (акронил). Выпускается также бесцветная базисная пласт­масса, которую используют у лиц с аллергией на краситель, для изготовления дентоальвеолярных кламмеров с целью получения косметического эффекта и в других случаях. При этом следует помнить, что прозрачная базисная пластмасса при большой толщине искусственной десны может давать побочный эффект — черноту в пришеечной области искусственных зубов. В таких случаях видимую часть искусственной десны готовят из розовой пластмассы.

Внутренняя поверхность базиса съемных зубных протезов должна точно соответствовать рельефу подлежащей слизистой оболочки для исключения ее травматизации при передаче жевательной нагрузки. Рельеф передней зоны твер­дого неба индивидуален у каждого человека и весьма важен для фонетики, а также для возникновения полноценных вкусовых ощущений при приеме пищи. В связи с этим при наложении базиса протеза на эту область необходимо стре­миться к воссозданию рельефа неба не только на его внутренней, но и на внеш­ней поверхности. В случае изготовления тонкостенных металлических базисов

этого обычно легко добиться с помощью тонкой пластинки бюгельного воска. Для воссоздания рельефа небных складок на пластмассовом базисе предложена специальная методика гипсования в кювету.

При резко выраженных складках слизистой оболочки передней трети твер­дого неба следует отступить от правила точного «негативного» отображения базисом съемных зубных протезов рельефа подлежащей слизистой оболочки. В противном случае при неизбежных микродвижениях базиса съемных зубных протезов в процессе жевания слизистая оболочка будет травмироваться из-за сжатия складок у их основания. В таких случаях на этапе припасовки протеза вершины выступов, прилегающие к складкам неба, несколько укорачивают и сглаживают.

Величина базиса съемных зубных протезов зависит от количества сохранив­шихся зубов, протяженности дефекта, формы альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, степени атрофии беззубых участков, состояния подлежащей слизистой оболочки. Подлежащие мягкие ткани протезного ложа имеют различную степень податливости, которая опре­деляется толщиной подслизистого слоя.

Известно, что чем больше площадь съемного зубного протеза, тем меньшее давление он оказывает на подлежащие ткани, поэтому чем больше дефект зуб­ного ряда, тем больше должна быть поверхность базиса. Однако пластмассовый базис, покрывающий небо, являясь инородным телом, может вызывать ряд неприятных ощущений и побочных эффектов, для устранения которых при изготовлении съемных зубных протезов выбирают минимально возможный по площади базис. Введение в конструкцию съемных зубных протезов опорных элементов, в частности опорно-удерживающих кламмеров, позволяет значи­тельно уменьшить площадь базиса, так как часть жевательной нагрузки пере-распределяется со слизистой оболочки на пародонт опорных зубов.

Края базиса съемных зубных протезов располагаются только в пределах пассивно подвижных тканей. Со щечной и губной поверхности край базиса протеза в области отсутствующих зубов проходит по переходной складке, обходя уздечки верхней и нижней губы и тяжи слизистой оболочки преддверия рта. При дефекте зубного ряда в переднем отделе верхней челюсти в случае хорошо выраженного альвеолярного отростка граница базиса съемного протеза доходит лишь до вершины альвеол гребня. Искусственные зубы в этом случае уста­навливают «на приточке», т. е. без искусственной десны. При этом исходят также из требований эстетики. Изготовление съемного зубного протеза с искусственной десной в подобных случаях приводит к утолщению верхней губы, а при короткой губе—к невозможности сомкнуть губы без напряжения. Постановка «на при­точке» показана также при короткой верхней губе или прогнатическом прикусе (протрузии беззубого альвеолярного отростка верхней челюсти).

С язычной стороны граница базиса съемных зубных протезов на нижней челюсти перекрывает внутреннюю косую линию и заканчивается на переходной складке. В дистальном отделе граница базиса съемных зубных протезов нижней челюсти при двусторонних дистально неограниченных дефектах (I класс по Кенеди) зубного ряда обычно заканчивается у основания слизистого бугорка. Однако для уменьшения давления на подлежащие ткани (при большой потере зубов, низком пороге болевой чувствительности и неподвижной слизистой обо­лочке) дистальную границу базиса съемных зубных протезов удлиняют, пере­крывая слизистый бугорок. При одностороннем дистально неограниченном дефекте зубного ряда нижней челюсти (II класс по Кенеди) дистальная граница базиса съемных зубных протезов проходит на стороне отсутствующих зубов до слизистого бугорка, а на противоположной половине заканчивается в межзубном промежутке моляров или второго премоляра и первого моляра.

При наличии дистально ограниченных дефектов (III класс по Кенеди)

граница базиса проходит с оральной стороны до дистальной поверхности моляра, ограничивающего дефект.

При дефекте во фронтальном участке зубного ряда нижней челюсти (IV класс по Кенеди) дистальная граница базиса с оральной стороны проходит по межзубному промежутку второго премоляра и первого моляра.

Все сохранившиеся зубы на нижней челюсти перекрываются базисом про­теза (также как премоляры и моляры — на верхней) почти до окклюзионной поверхности (т, е. не менее чем на Уз высоты коронки). Резцы и клыки на верх­ней челюсти перекрываются лишь на '/з, т. е. до зубных бугорков.

Дистальная граница базиса съемных зубных протезов верхней челюсти зависит от величины и топографии дефекта зубного ряда. При двусторонних и односторонних дистально не ограниченных дефектах зубного ряда (I и II классы по Кенеди) дистальная граница базиса съемных зубных протезов проходит впе­реди от линии «А» с обязательным перекрытием бугров верхней челюсти. (Линией А принято называть участок перехода слизистой оболочки с твердого неба на мягкое.) Такое название объясняется тем, что при произнесении звука «а» мягкое небо приподнимается, благодаря чему четко обрисовывается переход неподвижной слизистой оболочки — в подвижную.

Перекрытие базисом съемных зубных протезов бугров верхней челюсти является важнейшим условием надежной фиксации и стабилизации съемных зубных протезов при дефектах зубных рядов, не имеющих дистальных опор (I и II классы по Кенеди). При дефектах зубного ряда верхней челюсти, име­ющих дистальные опоры, так называемые включенные дефекты (III класс по Кенеди), возможно четыре варианта расположения базиса: переднее, заднее, среднее, кольцевое. При переднем расположении базиса его дистальная граница значительно укорочена и проходит по средней трети неба, медиально базис плотно прилегает к шейкам передних зубов. При заднем расположении базиса освобождают переднюю треть неба, что позволяет сохранить фонетику и вку­совое восприятие, улучшает тактильную и температурную чувствительность. При небольших по протя­женности двусторонних включенных дефектах воз­можно срединное располо­жение базиса с укорочен­ной передней и задней гра­ницами. Четвертый вари­ант — кольцевой — встре­чается в случаях резко вы­раженного костного вы­ступа в зоне срединного небного шва (рис. 57). Ме­сто сращения небных от­ростков может иметь три варианта: гладкое, втяну­тое и выпуклое. Образова­ние торуса относится к третьему, наименее благо­приятному для протезиро­вания съемными зубными протезами варианту. В этом случае дистальная граница базиса протеза

несколько не доходит до Рис. 57. Опирающийся съемный протез с кольцевой ду-линии «А», а медиально гой.

проходит по шейкам фронтальных зубов. В базисе соответственно проекции костного возвышения делается вырез.

При восстановлении дефекта фронтального участка зубного ряда верхней челюсти (IV класс по Кенеди) базис протеза имеет вид параболы, оканчиваясь дистально в межзубных промежутках моляров.

С небной стороны сохранившихся зубов базисная пластинка должна пере­крывать боковые зубы до экватора, а передние — до зубных бугорков. Величина перекрытия поверхности зубов базисом определяется индивидуальными особен­ностями прикуса.

Согласно данным В. Т. Коробко (1962), изучавшего с помощью тензометри-ческих датчиков давление, развиваемое съемными протезами на слизистую обо­лочку верхней челюсти в передней трети твердого неба при I классе дефектов по Кенеди, слизистая оболочка испытывает давление в среднем 100—700 г/см ², а задней трети—100—200 г/см². Наибольшее давление испытывает слизистая оболочка альвеолярного гребня на рабочей стороне — до 6 кг/см ² (в среднем — 4—5 кг/см²) при антагонистах в виде несъемных зубных протезов или естественных зубов. При наличии на противоположной челюсти съемного зуб­ного протеза давление, оказываемое на слизистую оболочку, снижается до 1, 8 кг/см².

Слизистая оболочка протезного ложа на альвеолярном гребне балансиру­ющей стороны испытывает давление в пределах от 20 до 30% от вышеуказан­ного.

По данным этого автора уменьшение площади базиса съемного зубного про­теза верхней челюсти до 20% после овального выреза в средней или задней трети твердого неба не влечет повышения жевательного давления. В то же время такое же укорочение базиса в передней трети неба приводит к увеличению давления на 7—17%, при этом чем податливее слизистая оболочка, тем больше возрастает давление под базисом. Таким образом, В. Т. Коробко рекомендует лечение боль­ных с адентией верхней челюсти по I классу съемными зубными протезами с дистально укороченными базисами.

Введение в конструкцию съемных зубных протезов опорно-удерживаю-щих кламмеров, штанговых, рельсовых, кнопочных, телескопических и других фиксирующих и опорных элементов позволяет уменьшить площадь базиса и, что особенно важно, освободить пришеечную область сохранившихся зубов от прилегания базиса. Это имеет первостепенное значение для профилактики пора­жения пародонта оставшихся зубов при лечении вторичной частичной адентии съемными зубными протезами.

При неравномерной податливости мягких тканей протезного ложа для исключения балансирования базиса протеза или перегрузки наименее податли­вых участков рекомендуется использование так называемых двухслойных бази­сов.

При этом участки базиса, прилегающие к малоподатливой слизистой обо­лочке, готовятся из эластичной пластмассы, а расположенные в зоне хорошо податливых тканей — из обычной твердой пластмассы. В результате дифферен­цированный базис будет погружаться в подлежащие ткани, не вызывая их пере­грузки. Для изготовления двухслойных базисов отечественная промышленность выпускает ряд эластичных пластмасс: эладент-100, ортосил-М, малаксил-40.

Для возмещения утраченных зубов в базисы съемных зубных протезов укре­пляют искусственные зубы. Их изготавливают из пластмассы или фарфора. Искусственные зубы различают по цвету, размеру и форме (фасону). Все разновидности выпускаемых зубов представлены в специальном альбоме. По цвету искусственные зубы имитируют естественный переход более светлой окраски полупрозрачного режущего края к более интенсивному и темному окра­шиванию пришеечной области.

Зубы выпускают в виде наборов: передних зубов по 6 зубов верхней челюсти и 6 зубов нижней челюсти, укрепленных воском на пластмассовой подставке;

боковых зубов по 8 и полных гарнитуров по 28 зубов. Кроме того, выпускают пластмассовые искусственные зубы в кассетах, в отдельных ячейках которых расфасованы зубы одного цвета, размера и формы. Такая расфасовка искусст­венных зубов удобна для их экономного расходования при изготовлении не­больших съемных зубных протезов.

Необходимо учитывать, что отечественная промышленность выпускает искусственные зубы только одного типа—для ортогнатического прикуса. В связи с этим при наличии прогенического соотношения беззубых отростков необходимо проводить так называемую перекрестную постановку: жевательные зубы верхней челюсти справа устанавливать в протез на нижнюю челюсть слева и наоборот. В то же время ведущие зарубежные фирмы уже много лет выпускают специальные наборы и для других видов прикуса.

Износостойкость пластмассовых зубов не соответствует клиническим тре­бованиям, поэтому сроки пользования съемными зубными протезами с пласт­массовыми зубами не должны превышать 3—4 лет. В противном случае воз­можно возникновение функциональной перегрузки сохранившихся естественных зубов, поскольку последние стираются гораздо медленнее.

Более эффективны искусственные зубы из фарфора, которые по износостой­кости приближаются к естественным зубам. В нашей стране их выпускает Ленинградский завод «Медполимер» в виде комплектов, аналогичных комплек­там пластмассовых зубов. Фарфоровые зубы различают по цветовой гамме, форме и размеру. В связи с отсутствием химического сродства между фарфором и пластмассой искусственные фарфоровые зубы укрепляют в пластмассовом базисе механическим способом.

Передние фарфоровые зубы снабжены пуговчатыми крампонами, с помощью которых зубы прочно удерживаются в пластмассовом базисе после полимеризации. Жевательные фарфоровые зубы фиксируют в протезе благо­даря наличию внутренней грибовидной полости. Затвердевшая пластмасса надежно скрепляет искусственные зубы с базисом. Такие фарфоровые зубы называют диаторическими. Кроме того, для лучшей фиксации в протезе фар­форовые зубы снабжены пришеечным воротничком, закрываемым базисной пластмассой.

В функциональном отношении съемные зубные протезы с фарфоровыми зубами более долговечны и эффективны, чем протезы с пластмассовыми зубами. Жевательная поверхность таких зубов практически не стирается даже через 10 лет. Недостатком и наиболее уязвимым местом этих зубов является их хрупкость. Нередко при невыверенных окклюзионных контактах возможны расколы фарфо­ровых зубов, особенно крампонных (по основанию крампона). В связи с риском растрескивания фарфоровых искусственных зубов при абразивной обработке следует очень тщательно подбирать искусственные зубы в точном соответствии с клинической ситуацией, а сошлифовывание проводить лишь алмазными кам­нями с обязательным охлаждением.

При глубоком прикусе и других аномалиях зубочелюстной системы иногда невозможно установить в протезе фарфоровый искусственный зуб из-за недо­статка окклюзионного пространства для надежного укрепления крампонов в пластмассовом базисе. В таких случаях возможна комбинированная поста­новка: в боковых отделах—фарфоровые зубы, в переднем—пластмассовые.

Выбирая искусственные зубы, учитывают величину, форму и цвет сохранив­шихся зубов, а также форму лица, цвет кожных покровов, вид прикуса. Постановку искусственных зубов следует проводить строго по гребню альвео­лярного отростка для предотвращения опрокидывания протеза, исключения локальной перегрузки слизистой оболочки протезного ложа.

Искусственные зубы жестко соединяют с базисом съемных зубных протезов, поэтому вертикальная жевательная нагрузка на один из зубов сразу же распре­деляется по поверхности всего протеза. Таким образом, жесткое соединение способствует более равномерному распределению вертикальной нагрузки в про­цессе жевания. Однако такое крепление имеет и отрицательную сторону: при боковых—трансверзальных жевательных движениях или нагрузке фронталь­ных зубов под углом к длинной оси (при откусывании пищи), возникает опрокидывающий момент. Для улучшения стабилизации съемных зубных проте­зов при различных жевательных движениях нижней челюсти и уменьшения наг­рузки на слизистую оболочку протезного ложа М. А. Нападов и соавт. предло­жили оригинальную конструкцию съемных зубных протезов, в которой искусственные зубы укрепляют в жестком пластмассовом базисе слоем эластич­ной пластмассы.

Система фиксации съемных зубных протезов. Фиксация съемных зубных протезов на челюсти представляет собой сложную биомеханическую проблему, в задачу которой входят: 1) удержать съемные зубные протезы от смещения в вертикальном и горизонтальном направлении; 2) предотвратить вредное меха­ническое воздействие съемных зубных протезов на опорные зубы и предлежащие ткани протезного ложа, оптимально перераспределяя его.

Все разнообразные фиксирующие элементы съемных зубных протезов можно разделить на четыре группы.